ࡱ> bjbj88ee"\iiiii}}}8}=> """:::::::$OADF:i"]"@""":ii < % % %"i i : %": % %5 7 \#(6:<0=<6GF#fGF(77GFi7"" %""""":: %"""=""""GF"""""""""+ /: ZaBcznik Nr 1 do siwz .............................................. .............................................. ............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ................................................................ / miejscowo[ i data/ FORMULARZ OFERTOWY Zamawiajcy Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno Dane o Wykonawcy 1. Nazwa i siedziba Wykonawcy: ............................................................................................................................................................................................................................................................................ woj. ................................................. NIP ................................................... REGON ............................................................................... Nr telefonu ....................................................... Nr faxu ................................................................. & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & w przypadku oferty wsplnej, nale|y poda dane dotyczce PeBnomocnika Wykonawcy W odpowiedzi na ogBoszony przez Wjta Gminy SBawno przetarg nieograniczony IB 271.26.2014 na opracowanie dokumentacji projektowych przedkBadamy niniejsz ofert, o[wiadczajc jednocze[nie, |e zrealizujemy zamwienie zgodnie z wszystkimi warunkami zawartymi w specyfikacji istotnych warunkw zamwienia przedmiotowego postpowania oraz informujemy, |e akceptujemy w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w dokumentacji przetargowej jako wyBczn podstaw procedury przetargowej. 2. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamwienia: za wynagrodzeniem ryczaBtowym tj. 2.1. Cz[ I - Zadanie 1 Opracowanie dokumentacji technicznej na rozbudow i remont budynku OSP w miejscowo[ci Olszowiec cena netto .................................. / sBownie: ...................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... VAT ........... % tj. ............................ zB / sBownie: ........................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... cen brutto................................ / sBownie: ....................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 2.2. Cz[ II- Zadanie 2 Opracowanie dokumentacji projektowej na budow budynku OSP w miejscowo[ci KamieD cena netto .................................. / sBownie: ...................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... VAT ........... % tj. ............................ zB / sBownie: ........................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... cen brutto................................ / sBownie: ....................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 2.3. Cz[ III - Zadanie 3 Opracowanie dokumentacji projektowej na budow budynku OSP w miejscowo[ci Kozenin cena netto .................................. / sBownie: ...................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... VAT ........... % tj. ............................ zB / sBownie: ........................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... cen brutto................................ / sBownie: ....................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 2.4. Cz[ IV - Zadanie 4 Opracowanie dokumentacji projektowej na rozbudow oraz przebudow budynku remizy OSP w miejscowo[ci Szadkowice cena netto .................................. / sBownie: ...................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... VAT ........... % tj. ............................ zB / sBownie: ........................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... cen brutto................................ / sBownie: ....................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 2a.Powy|sza cena uwzgldnia wszystkie koszty Wykonawcy zwizane z prawidBow realizacj i wykonaniem przedmiotu umowy, w tym ryzyko wykonawcy z tytuBu prawidBowego jej oszacowania i innych czynnikw majcych lub mogcych mie wpByw na koszty. 3. Przedmiot zamwienia wykonamy w terminie do dnia: 3.1. Cz[ I  Zadanie 1 - & & & & & & & & & & & & & & & & .. 3.2. Cz[ II  Zadanie 2 - & & & & & & & & & & & & & & & & .. 3.3. Cz[ III Zadanie 3 - & & & & & & & & & & & & & & & & .. 3.4. Cz[ IV Zadanie 4 - & & & & & & & & & & & & & & & & .. 4. Oferujemy ............. dniowy termin pBatno[ci od daty wystawienia faktury ( 30 dni ) 5. O[wiadczam/y, |e zapoznali[my si z specyfikacj istotnych warunkw zamwienia, wzorem umowy, ze Specyfikacj Techniczn Wykonania i Odbioru Robt, przedmiarem robt oraz caBo[ci dokumentacji technicznej nie wnosimy do nich zastrze|eD i przyjmujemy warunki w nich okre[lone. 6. O[wiadczam/y, |e speBniam/y warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm. ). 7. O[wiadczam/y, |e uwa|amy si za zwizanego niniejsz ofert przez okres 30 dni od ostatecznego terminu skBadania ofert. 8. SkBadamy niniejsz ofert przetargow we wBasnym imieniu/jako partner konsorcjum (niepotrzebne skre[li). zarzdzanego przez & & & & & & & & & & ..& & & ...................................................................................... (nazwa lidera) .................................................................................................................................................... 9.Ustanowionym peBnomocnikiem do reprezentowania w postpowaniu o udzielenie zamwienia i/lub zawarcia umowy w sprawie zamwienia publicznego, w przypadku skBadania oferty wsplnej przez dwa lub wicej podmioty gospodarcze ( konsorcja/spBki cywilne) jest: stanowisko: ............................................................................................................ imi i nazwisko: ............................................................................................................ tel/fax ........................................................................................................................... 10. Potwierdzamy, i| nie uczestniczymy w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczcej tego samego postpowania. 11. O[wiadczam/my i| nie znajdujemy si w sytuacji wykluczajcej nas z uczestnictwa w postpowaniu o zamwienie publiczne w rozumieniu art. 24 Pzp. 12. W przypadku przyznania nam zamwienia, zobowizujemy si do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez zamawiajcego. 13. Oferta zostaBa zBo|ona na & .. stronach, kolejno ponumerowanych od nr & .... do nr & .. (wraz zzaBcznikami). 14. O[wiadczam/y |e zapoznali[my si ze specyfikacj istotnych warunkw zamwienia. 15. O[wiadczam/y |e zdobyli[my konieczne informacje do przygotowania oferty. 16. O[wiadczam/y |e poniesiemy wszelkie koszty zwizane z przygotowaniem oferty. 17. Przedmiot zamwienia zamierzamy wykona sami.* alternatywnie Nastpujce cz[ci zamwienia zamierzamy zleci podwykonawcom:*  okre[lenie cz[ci zamwienia: ......................................................................................  okre[lenie cz[ci zamwienia: ........................................................................................ lub podanie przez wykonawc nazw (firm) podwykonawcw, na ktrych zasoby wykonawca powoBuje si na zasadach okre[lonych w art. 26 ust. 2b, w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, o ktrych mowa w art. 22 ust. 1. nazwa (firmy) podwykonawcw ...................................... ........................................................ Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) ZaBcznik Nr 2 do siwz .............................................. .............................................. ............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o speBnieniu warunkw udziaBu w postpowaniu okre[lonych w art. 22 ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm. ) SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: opracowanie dokumentacji pbz v x   R Z xn_S_S_G_:h^h5>*CJ\h56\]^JhjF56\]^Jh^h56\]^JhyWh>*CJhyWhyW>*CJhyWhyWCJhyW"h0Bh5CJ OJQJ\^J"h0Bh0B5CJ OJQJ\^J h6CJ h6CJhyW6CJOJQJ]^J"hyW56CJOJQJ\]^Jh6CJOJQJ]^Jhs^whCJ hCJb z Z v x  gd+Rdhx^+`Rgddhx^`gdgd$a$gd $xa$gdxgddgdyWdgdyWgdyW\x^\`gdLx^L`gd I*BDFHJLNP $xa$gd $1$7$8$H$a$gdgdx )$dh^a$gd2C$ dha$gd@&gd  dhgd K.8@H*>vx~죕ueUhx h[T5CJOJQJ\hx h<5(5CJOJQJ\hx h0B5CJOJQJ\hx hz5CJOJQJ\hx CJOJQJmHsHhx hCJOJQJh#h6h#h#6 hg?6 h#6h#CJOJQJaJh ;3hCJOJQJaJ h ;3h0Bh# h ;3hh^hCJ!@Ͽzlz_zQC2+ h ;3h hx hx CJOJQJmHsHhx CJOJQJmHsHhCJOJQJmHsHhx hCJOJQJhCJOJQJmHsHhx hCJOJQJ$hh5B*CJ OJQJphOb(&h5B*CJ OJQJmHphOb(sH h5CJOJQJ\mHsHhx h>5CJOJQJ\hx h<5(5CJOJQJ\hx hh5CJOJQJ\ h5CJOJQJ\mHsH@B|~&rtvxθ|nWJWJW02h' h>G5CJOJQJ\^JmHnHsHtHh)hh>GOJQJ^J,h' h>GCJOJQJ^JmHnHsHtHhLCh5OJQJ^J$hh5B*CJOJQJphOb()h 56B*CJOJQJmHphOb(sH'hh56B*CJOJQJphOb(*hh56>*B*CJ(OJQJphOb(,h56>*B*CJ(OJQJmHphOb(sH$hh5B*CJOJQJphOb(hhPRTVXZ\^`bdfhjlnprtvxz|~tv8^8gdh^hgd8^8gd $xa$gdvxzzI{lkd$$IfFC##$ t0644 laytx'  ]$Ifgdx' $xa$gd o  ]$Ifgdx'lkd$$IfFK##$ t0644 laytx'  ]gd $xa$gdlkd$$IfF##$ t0644 laytx'      & ( * ##''")#)$)ííííoboboH8h)hh5OJQJ\^J2h' h5CJOJQJ\^JmHnHsHtHh)hhOJQJ^J,h' hCJOJQJ^JmHnHsHtHhhLCh5OJQJ^J(hh5B*CJOJQJaJphOb(*hh56>*B*CJ(OJQJphOb(,h56>*B*CJ(OJQJmHphOb(sH"hCJOJQJ^JaJmHsHhh)hh>G5OJQJ\^J    !y"###dlkd$$IfFC##$ t0644 laytK  ]$IfgdK $xa$gd8^8gdgd ]gd #$%''' ((#)lkd0$$IfFK##$ t0644 laytK  ]$IfgdK#)$)%)&)')()))*)+),)-).)/)0)1) ]gd $xa$gdlkd$$IfF##$ t0644 laytK$)%)4)* **(*,*.***** - -11%3&3'3(343ӽӽӽtgtgtM=h)hh5OJQJ\^J2h' h5CJOJQJ\^JmHnHsHtHh)hhOJQJ^J,h' hCJOJQJ^JmHnHsHtHhLCh5OJQJ^Jh1hCJOJQJaJ(hh5B*CJOJQJaJphOb(*hh56>*B*CJ(OJQJphOb(,h56>*B*CJ(OJQJmHphOb(sH"hCJOJQJ^JaJmHsHh1)2)3)4)****+}, - -dlkdH$$IfFC##$ t0644 laytK  ]$IfgdK $xa$gd8^8gdgd ]gd - -.011122&3lkd$$IfFK##$ t0644 laytK  ]$IfgdK &3'3(3)3*3+3,3-3.3/303132333vv ]gd ]gd $xa$gdlkd`$$IfF##$ t0644 laytK 33435363738355566'7(7mlkd$$IfFC##$ t0644 layt4m  ]$Ifgd4m $xa$gdgd ]gd 4383:3;34 444&4(4*4,4555'7(7*;,;-=.=תתl_l_lE2h' h5CJOJQJ\^JmHnHsHtHh)hhOJQJ^J,h' hCJOJQJ^JmHnHsHtHhhLCh5OJQJ^J(hh5B*CJOJQJaJphOb(*hh56>*B*CJ(OJQJphOb(,h56>*B*CJ(OJQJmHphOb(sH,h56>*B*CJ(OJQJmHphOb(sH"hCJOJQJ^JaJmHsH(7)78:*;,;.;<<.=lkdx$$IfFK##$ t0644 layt4m  ]$Ifgd4m .=/=0=1=2=3=4=5=6=7=8=9=:=;=<= ]gd $xa$gdlkd$$IfF##$ t0644 layt4m.=/=0=5=>@@^@r@t@BBB0BLBBBBBBBB C8CtCCCCC¹yunc[ScS[Hh9kwhB*phhg?B*phhB*phh9kwhB*ph h9kwhh&$)h9kwh<5(^Jh9kwh `^Jh9kwh5^Jh9kwh&$)5\^J h&$)^Jh5\^Jh&$)5\^Jh9kwh^J hx^Jhg?CJOJQJ^JaJ"hCJOJQJ^JaJmHsHhhh)hh5OJQJ\^J<===>=@@t@@BAABBB.EFFGGHxHHgddx1$7$H$gdg?$ & Fdh<a$gd $xa$gd&$) $ Fxa$gd&$) $xa$gd ]gd ]gdCCD6DJDVDD EE,E.E0EEEFFFFFFFFFFFFFXGZGGGGGGɺ{l]Yh&$)h9kwh[eCJOJQJaJh9kwh &CJOJQJaJh2CCJOJQJaJhCJOJQJaJh#CJOJQJaJh9kwh<5(CJOJQJaJh[eCJOJQJaJh9kwhCJOJQJaJh&$)CJOJQJaJmHsHhB*phh9kwhB*phh9kwhB*phhB*ph!GHxHHHIIJJJLLLzMMMMDQFQHQQR"R$R&R*RNRRR\S^S`ST$TxTzT|T~T:OJQJ^JaJh[eOJQJ^JaJh&$)OJQJ^JaJmHsHh9kwhOJQJ^JaJ h9kwh>: h9kwh &h<|_ h9kwh0Bh&$)h[eh9kwh6h9kwh>* h9kwh.HeJJ(N0O4PDQ"R\SxTzTpUrUV$VVxWzW $a$gd[e d*$gd $da$gd[e$a$gd $dTa$gd$LdT^`La$gd $xa$gdV$V&V(VVVVVvWxWzW|W~WWW~XXlZ[[;\s\\\\\\?]h]k]x]Ĵ|reTeTeTe h6OJQJ]^JmHsHhf6OJQJ]^JhfOJQJ^Jh }OJQJ^Jh!,h }OJQJ^J h }^Jh!,h }^J h!,h }h!,h }nHtHh!,h }5CJOJQJaJh9kwh6 h9kwhG wh h9kwh &h<|_h&$) h9kwh$h9kwhCJOJQJaJmHsHzWWW~XXnYlZ \t\\\\ooLd^L`gdf$ h^`ha$gdf$ h^`ha$gd } $a$gd }$a$gd }$ x^`a$gd }gd }gd } $hx`ha$gd$ hhx^h`a$gd \x]_``````anaa(b`bxbzbbb c$a$gd9 dgd>:dgd>:gd>: d^ `gd>: $xa$gd#B^`gd[e  dgdfF2d^F`2gdx]~]]]]^_^`j`````````a(b^b`bvbĽhWF h9 6CJOJQJ]^JaJ h>:6CJOJQJ]^JaJ,h[eh>:56CJOJQJ\]^JaJ(h6CJOJQJ]^JaJmHsH&h[eh>:6CJOJQJ]^JaJ(hUt6CJOJQJ]^JaJmHsH h6CJh2C6CJ]"hr-hf6CJOJQJ]^Jhf6CJOJQJ]^J"h)hhf6CJOJQJ]^Jvbxbzbbb"c(cccbddd~dduYu=!6h' h<5(6CJOJQJ]^JaJmHnHsHtH6h' h>:6CJOJQJ]^JaJmHnHsHtH6h' h[e5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH6h' h>:5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH6h' h<5(5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH&h[eh>:6CJOJQJ]^JaJ,h[eh>:56CJOJQJ\]^JaJ&h[eh9 6CJOJQJ]^JaJ&h3-6h9 6CJOJQJ]^JaJ c"cTcddddddeh``XP$a$gd$a$gdCSO$a$gd>:ykd$$IfF9!  t 0644 lap ytwe $$Ifa$gd~M $$Ifa$gdwegd>: dddddddde.e\eveeeeeef@BȬ~ymkm\mPBh:;h56B*phOb(h5B*CJ phOb(hh5B*CJ phOb(Uh5B*CJ phOb( h<5(\h[eh>:\ h[eh<5(hCSOh<|_ h[eh>:h[eh[eh>:5\^J6h' h>:5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH6h' h>:6CJOJQJ]^JaJmHnHsHtH6h' h~M6CJOJQJ]^JaJmHnHsHtHrojektowych CZZ NR & & & & & & & & o[wiadczam/my, |e: speBniam/my warunki okre[lone w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm. ) dotyczce 1) posiadania uprawnieD do wykonywania okre[lonej dziaBalno[ci lub czynno[ci, je|eli przepisy prawa nakBadaj obowizek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i do[wiadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjaBem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamwienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej .................................... ..................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) ZaBcznik Nr 3 do siwz .............................................. .............................................. .............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o braku podstaw do wykluczenia *  SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: opracowanie dokumentacji projektowych CZZ NR & & & & & & & & o[wiadczam/my, |e: nie zachodz |adne okoliczno[ci, o ktrych mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych, ktre mogByby stanowi podstaw do wykluczenia mnie, jako Wykonawcy z w/w postpowania tj.  Art.24.1. Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: wykonawcw, ktrzy wyrzdzili szkod, nie wykonujc zamwienia lub wykonujc je nienale|ycie, lub zostali zobowizani do zapBaty kary umownej, je|eli szkoda ta lub obowizek zapBaty kary umownej wynosiBy nie mniej ni| 5% warto[ci realizowanego zamwienia i zostaBy stwierdzone orzeczeniem sdu, ktre uprawomocniBo si w okresie 3 lat przed wszczciem postpowania; 1a) wykonawcw, z ktrymi dany zamawiajcy rozwizaB albo wypowiedziaB umow w sprawie zamwienia publicznego albo odstpiB od umowy w sprawie zamwienia publicznego, z powodu okoliczno[ci, za ktre wykonawca ponosi odpowiedzialno[, je|eli rozwizanie albo wypowiedzenie umowy albo odstpienie od niej nastpiBo w okresie 3 lat przed wszczciem postpowania, a warto[ niezrealizowanego zamwienia wyniosBa co najmniej 5% warto[ci umowy; 2) wykonawcw, w stosunku do ktrych otwarto likwidacj lub ktrych upadBo[ ogBoszono, z wyjtkiem wykonawcw, ktrzy po ogBoszeniu upadBo[ci zawarli ukBad zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sdu, je|eli ukBad nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidacj majtku upadBego; 3) wykonawcw, ktrzy zalegaj z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne, z wyjtkiem przypadkw gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozBo|enie na raty zalegBych pBatno[ci lub wstrzymanie w caBo[ci wykonania decyzji wBa[ciwego organu; 4) osoby fizyczne, ktre prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 5) spBki jawne, ktrych wsplnika prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 6) spBki partnerskie, ktrych partnera lub czBonka zarzdu prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 7) spBki komandytowe oraz spBki komandytowo-akcyjne, ktrych komplementariusza prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 8) osoby prawne, ktrych urzdujcego czBonka organu zarzdzajcego prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec ktrych sd orzekB zakaz ubiegania si o zamwienia na podstawie przepisw o odpowiedzialno[ci podmiotw zbiorowych za czyny zabronione pod grozb kary. 10) wykonawcw bdcych osobami fizycznymi, ktre prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia si wyroku; 11) wykonawcw bdcych spBk jawn, spBk partnersk, spBk komandytow, spBk komandytowo-akcyjn lub osob prawn, ktrych odpowiednio wsplnika, partnera, czBonka zarzdu, komplementariusza lub urzdujcego czBonka organu zarzdzajcego prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia si wyroku."; ..................................... ..................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) *W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie (np. konsorcjum, spBka cywilna tj. wsplnicy spBki cywilnej), ka|dy z Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie skBada niniejsze o[wiadczenie oddzielnie (w przypadku spBki cywilnej nale|y zBo|y niniejsze o[wiadczenie w odniesieniu do ka|dego wsplnika spBki cywilnej oddzielnie. ZaBcznik Nr 4 do siwz .............................................. .............................................. ............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno Informacja o przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci do grupy kapitaBowej *  SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: opracowanie dokumentacji projektowych CZZ NR & & & & & & & & zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm. )informujemy, |e:  nie nale|ymy do tej samej grupy kapitaBowej* w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. nr 50 poz. 331 z pzn. zm.).  nale|ymy do tej samej grupy kapitaBowej* w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. nr 50 poz. 331 z pzn. zm.). W zwizku z powy|szym skBadamy list podmiotw, nale|cych do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. nr 50 poz. 331 z pzn. zm.). L.p.Nazwa podmiotuAdres podmiotu ..................................... ...................................................... Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) * nale|y zaznaczy wBa[ciwe wstawiajc znak X W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie (np. konsorcjum, spBka cywilna tj. wsplnicy spBki cywilnej), ka|dy z Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie skBada niniejsze o[wiadczenie oddzielnie (w przypadku spBki cywilnej nale|y zBo|y niniejsze o[wiadczenie w odniesieniu do ka|dego wsplnika spBki cywilnej oddzielnie. Zgodnie z art. 4 pkt 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z pzn. zm.) przez grup kapitaBow rozumie si wszystkich przedsibiorcw, ktrzy s kontrolowani w sposb bezpo[redni lub po[redni przez jednego przedsibiorc, w tym rwnie| tego przedsibiorc.     Opracowanie dokumentacji projektowych _______________________________________________________________________________ @Blr LNVXgdyW d^ `gdyW  dgdrdgdr$ h^`ha$gd>: $ a$gd>: j gd>: $ j a$gd>:$a$gdBFjl *0@TZ\pr,. ɸ~uouououicVIVhf6OJQJ]^Jhr6OJQJ]^J h#B^J h>:^J h6^Jh[eh>:^J)h[eh>:56CJOJQJ]^JaJ hJX6CJOJQJ]^JaJ&h[ehJX6CJOJQJ]^JaJ h[eh>:CJOJQJ^JaJ#h[eh>:5CJOJQJ^JaJ#hJXh>:5CJOJQJ^JaJ#hJXh>:5CJOJQJ^JaJ .8JLNJTVXrt߯ЯЯߎߝ߯yeyeN,h[ehyW56CJOJQJ\]^JaJ&h[ehyW6CJOJQJ]^JaJ(h6CJOJQJ]^JaJmHsHh6CJOJQJ]^J"hr-hr6CJOJQJ]^Jhf6CJOJQJ]^J"h)hhr6CJOJQJ]^Jh<|_6CJOJQJ]^Jhr6CJOJQJ]^J"h)hhr6CJOJQJ]^JBڳܳ޳$|ش $$Ifa$gdwe d^ `gdyW$a$gd9 gdyWdgdyWdgdyWسڳ޳zfR;,h[ehl56CJOJQJ\]^JaJ&hx56CJOJQJ\]^JaJ&h[eh9 6CJOJQJ]^JaJ&h3-6h9 6CJOJQJ]^JaJ h9 6CJOJQJ]^JaJ hl6CJOJQJ]^JaJ hyW6CJOJQJ]^JaJ&h[ehyW6CJOJQJ]^JaJ,h[ehyW56CJOJQJ\]^JaJ&h#56CJOJQJ\]^JaJ  "Ƶ.0246ԶNT伸q`L&h[eh:5CJOJQJ\^JaJ h[ehyWCJOJQJ^JaJh#h5OJQJ^JaJhh5B*CJ phOb(h5B*CJ phOb( h\h[eh\h h[ehhxh[eh[ehyW5\^J6h' hyW5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH6h' hl5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH "6ԶN{sskkk_V gdyW $ j a$gd$a$gd$a$gd$a$gd<5(|kd-$$IfFF##  t 0644 lap ytwe NVX޸j>PRT$ d7$8$H$`a$gd6)$7$8$H$^a$gdx)$7$8$H$^a$gd<5( $ & F d7$8$H$^`a$gdgd: gdyWTVXZjܸ޸޻fhj ȿteYJA;55 hxCJ h<5(CJh:h<5(CJhHh<5(CJPJ^JaJh<5(CJPJ^JaJhHh<5(CJPJ^JaJh<5(CJPJ^JaJ hfhfCJ^JaJnHtHhCJ^JaJnHtH hfhfCJ^JaJnHtHh:hlCJ h:CJh:h:CJh:h:5CJ\ h:5\&h[ehl5CJOJQJ\^JaJ hyW5CJOJQJ\^JaJNPRTp| r~ʹ欟~~l~Z~Z~Z~ZI h_6CJOJQJ]^JaJ"hr-h_6CJOJQJ]^J"h)hh_6CJOJQJ]^Jh_6CJOJQJ]^J"h)hh_6CJOJQJ]^Jh_6OJQJ]^Jhl6OJQJ]^J h6hlCJ^JaJnHtHhlCJ^JaJnHtHh6CJ^JaJnHtH h6h6CJ^JaJnHtHh:h:CJT~p  dgdjF$7$8$H$a$gdl d^ `gd_  dgd_dgd_dgdyW d7$8$H$`gd6$ d7$8$H$`a$gd6.0>B$&48vxNP٩ٖn_n_nhjF6CJOJQJ]^J"hr-hjF6CJOJQJ]^J+hh6B*CJ]^JnHph6_tH%hl6B*CJ]^JnHph6_tH.hGVhl6>*B*CJ]^JnHph6_tH/hhl6B*CJPJ]^JnHph6_tH+hhl6B*CJ]^JnHph6_tH hl6CJOJQJ]^JaJ!246H`^잍ooooSHh3-6h6nHtH6h' h65CJOJQJ\^JaJmHnHsHtHh3-6h65\^JnHtHh3-6h65\nHtH h# 6CJOJQJ]^JaJ h66CJOJQJ]^JaJ,h3-6h656CJOJQJ\]^JaJ ha6CJOJQJ]^JaJ(h6CJOJQJ]^JaJmHsH&h3-6h66CJOJQJ]^JaJH`:\^ $$Ifa$gdH$$7$8$H$Ifa$gdH$a$gd6dgd6dgd6gd6 d^ `gd6 XZ~}ummmeT$d7$8$H$a$gd$a$gd$a$gd$a$gd6$a$gd6zkd$$IflF#F#  t 0644 lBap ytHZr TV~ 68RTflnr~ htոui`ih65nHtHh6h65nHtHjh6UmHnHtHuhrAnHtHh6nHtHh3-6h6^JnHtHh3-6h6nHtHh3-6hnHtHh:;h56B*phOb(hh5B*CJ phOb(h5B*CJ phOb(h9 hxh6 h[eh6h3-6h66]^J%  "$&*,df$d7$8$H$a$gd6 "$&(,rtXh PRoeXh66OJQJ]^Jh3-6h66]h3-6h65\^JnHtHh3-6h65\nHtHh65\nHtHh3-6h6^JnHtHh3-6h6nHtHh65nHtHh6h65nHtHjh6UmHnHtHuh3-6h9 nHtHhnHtHhrAnHtHh9 nHtHh6nHtH!fpMkd$$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytHd$7$8$H$IfgdH`MMMd$7$8$H$IfgdHkd@ $$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytH`MMMd$7$8$H$IfgdHkd $$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytH`RRRRRJdgd6d7$8$H$gd6kd $$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytHdjt$0246:FHLp߬߬߬߬r`rSFh9 5CJ\nHtHh65CJ\nHtH"huh65CJ\^JnHtHhuh65CJ\nHtHh3-6h6nHtHh3-6h66]nHtH h66CJOJQJ]^JaJ"hr-h66CJOJQJ]^J"h)hh66CJOJQJ]^JhE6CJOJQJ]^Jh66CJOJQJ]^J"h)hh66CJOJQJ]^J&2468:fh dgd_$a$gdE 7$8$H$gdE$7$8$H$a$gdE$a$gd6d7$8$H$gd6 d^ `gd6  dgd646L`b:<bj "\^`ɷɷɨɷɷɷɗɨɨɷɷɨɷɷɷɷɷh6PJ]^JnHtH!hhE6>*]^JnHtHhE6PJ]^JnHtH"hEhE6PJ]^JnHtHhEhE6]^JnHtHhE6]^JnHtHh3-6h66]^Jhuh66CJ]^J568PRH𧞖td`hUth^-hUt56B*CJphOb(h^-h/856B*CJphOb(h^-h56B*phOb(h%Yjh%YUh0ch6CJ$hEhE6]nHtHhE6]^JnHtHhE6PJ]^JnHtHh6]^JnHtH"hEhE6PJ]^JnHtHhEhE6]^JnHtH$$a$gdE$a$gd/8 dgd_h0ch6CJ$h%Yh61h/R :pCSO. A!"#$% $$If!vh#v#$:V FC t065#$/ ytx'$$If!vh#v#$:V FK t065#$/ ytx'$$If!vh#v#$:V F t065#$/ ytx'$$If!vh#v#$:V FC t065#$/ ytK$$If!vh#v#$:V FK t065#$/ ytK$$If!vh#v#$:V F t065#$/ ytK$$If!vh#v#$:V FC t065#$/ ytK$$If!vh#v#$:V FK t065#$/ ytK$$If!vh#v#$:V F t065#$/ ytK$$If!vh#v#$:V FC t065#$/ yt4m$$If!vh#v#$:V FK t065#$/ yt4m$$If!vh#v#$:V F t065#$/ yt4m$$Ifb!vh#v :V F  t 065 ap ytwe$$If!vh#v#:V FF  t 065#/ p ytwe$$If!vh#v#:V lF  t 065#/ Bp ytH$$IfI!vh#vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytH$$IfI!vh#vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytH$$IfI!vh#vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytH$$IfI!vh#vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytHj, 666666666vvvvvvvvv66666>666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH r@r  NagBwek 3$$d@&a$,56CJOJPJQJ\]aJmHsHtHl@l  NagBwek 6$$d@&a$&5CJOJ PJ QJ \aJmHsHtHd@d  NagBwek 7$dx@&#6CJOJPJQJaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy B@B _0NagBwek p#d22 _0 NagBwek Znak> @> _Stopka p#d.!. _ Stopka ZnakX@2X _0 Tekst dymka dCJOJ QJ aJmHsHtHLoAL _0Tekst dymka ZnakCJOJ QJ ^J aJZoQZ NagBwek 3 Znak$56CJOJPJQJ\]^JaJPoaP NagBwek 6 Znak5CJOJ PJ QJ \aJJoqJ NagBwek 7 Znak6OJPJQJaJ|P@| Tekst podstawowy 2$d1$7$8$H$a$ CJOJPJQJaJmHsHtHZoZ Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJaJlB@l Tekst podstawowy$dha$ CJOJPJQJaJmHsHtHVoV Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJaJfQ@f Tekst podstawowy 3 dOJPJQJaJmHsHtHZoZ Tekst podstawowy 3 ZnakCJOJPJQJaJrOr explanatory_notes$dh*$a$ CJOJPJQJaJmH sH tHP`P  Bez odstpwCJPJ_HaJmHsHtHfC@f !0Tekst podstawowy wcity x^PJmHsHtH\o\  0Tekst podstawowy wcity Znak CJPJaJ0)!0  Numer stronypR@2p $0Tekst podstawowy wcity 2#dx^PJmHsHtH`oA` #0Tekst podstawowy wcity 2 Znak CJPJaJdORd pkt,%$Sd<<7$8$^S`a$CJOJ PJQJ aJtHhobh Default&1$7$8$H$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtHtst >:Tabela - Siatka7:V'0'JOJ rP&FS2(d7$8$CJOJPJQJaJtHD@D <5( Akapit z list )^m$r>@r +#TytuB *d,&dPOm$-@B* CJ4KHOJ PJQJ aJ4mHph6]sHVoV *# TytuB Znak)@B* CJ4KHOJ PJQJ aJ4ph6]tH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl \8  @$)43.=CGVx]vbdBT3678=AFIKLNQRT Pv ##)1) -&333(7.=<=HzW\ cNTf459:;<>?@BCDEGHJMOPS@ @H 0(  (  6  "?6  "?B S  ?TCU\%Jt%_t,0  :&=&''--3/7/4455NNQQ(U,UUUVV X X\[`["\$\%\'\(\*\+\-\.\\\Q= UD 'C|!!!-"<,,,-/8//0A01111113:4W55556788QQRRVW"\$\%\'\(\*\+\-\.\\\\(>!iid6&wz_%rni)AmtT^/&*CJ(o(. 80^8`06>*CJ(o(.. 0^`06>*CJ(o(... p^p`6>*CJ(o(....  ^ `6>*CJ(o( .....  `^ ``6>*CJ(o( ...... `^``6>*CJ(o(.......  ^`6>*CJ(o(........  H^H`6>*CJ(o(.........^`^J.^`^J)pp^p`^J.@ @ ^@ `^J.^`^J.^`^J.^`^J.^`^J.PP^P`^J.HH^H`OJPJQJ^Jo( ^`OJ QJ o(o ^`OJQJo(   ^ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o XX^X`OJQJo( ((^(`OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJQJo(hh^h`5.88^8`.^`.  ^ `.  ^ `.xx^x`.HH^H`.^`.^`.&:a<g=?b?g?rA#B0B2C9CD!REjF>G^GOH&WHJKK L]MCSOQ SQ[T UFZ\<|_ `0c`\cwe8h)hPhgtiIkxk4mrSrt=vwG w9kw`z @{eN}ZGV#z1luyWxH}J+oz &xW.2_ ( :T:O{]VEQ9 /6 ux #(5#].z*>&uBG?2J` > } 6:;YUt`C>.I%Q_[e =ar~M &t(Aox'+JX6zAktr {a.^# -67i #H}f%Yh -J(<t"\$\@      ,,,eexxx #$&'()+,-./1\ @0@<@ D@$&P@*X@.0d@4l@8:x@>@BD@LPRTVZ@^`bUnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri+A]UniversPro-RomanMS MinchoU Arial,ItalicMS MinchoMTimesNewRoman,BoldcTimesNewRomanTimes New Roman;|i0Batang5. .[`)TahomaUR Univers-PLCourier New7@Cambria?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qڦ*N#]) N /) N /!n20[[ 3qHP $P_2!xx Projekt  RAZEM AATWIEJ wspBfinansowany ze [rodkw Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu SpoBRafal AnnaSodula(       Oh+'0  8 D P \hpx Projekt RAZEM ATWIEJ wspfinansowany ze rodkw Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Spoecznego RafalNormal AnnaSodula93Microsoft Office Word@ke@7 D@?Y@  ) N՜.+,0 hp|  /[  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry FcData 1TableoFWordDocument 88SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8MsoDataStore0K\GXT2DVJLA==20K\Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q