ࡱ> Hbjbj8jrr`iiiii}}}8 |}]7=!=!=!=!=!-#-#-#5555555$;>F5i-#"@-#-#-#5ii=!=!7%%%-#Bi=!i=!5%-#5%%^0*2=!Mo$V15-70]7f1@o$l@ *2*2&@iP2p-#-#%-#-#-#-#-#55%-#-#-#]7-#-#-#-#@-#-#-#-#-#-#-#-#-#+ /: ZaBcznik Nr 1 do siwz .............................................. .............................................. ............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ................................................................ / miejscowo[ i data/ FORMULARZ OFERTOWY Zamawiajcy Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno Dane o Wykonawcy 1. Nazwa i siedziba Wykonawcy: ............................................................................................................................................................................................................................................................................ woj. ................................................. NIP ................................................... REGON ............................................................................... Nr telefonu ....................................................... Nr faxu ................................................................. & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & w przypadku oferty wsplnej, nale|y poda dane dotyczce PeBnomocnika Wykonawcy W odpowiedzi na ogBoszony przez Wjta Gminy SBawno przetarg nieograniczony IB 271.22.2014 na Przebudow drogi wewntrznej w miejscowo[ci Gr|owice przedkBadamy niniejsz ofert, o[wiadczajc jednocze[nie, |e zrealizujemy zamwienie zgodnie z wszystkimi warunkami zawartymi w specyfikacji istotnych warunkw zamwienia przedmiotowego postpowania oraz informujemy, |e akceptujemy w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w dokumentacji przetargowej jako wyBczn podstaw procedury przetargowej. 2. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamwienia: za wynagrodzeniem ryczaBtowym tj. cena netto .................................. / sBownie: ...................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... VAT ........... % tj. ............................ zB / sBownie: ........................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... cen brutto................................ / sBownie: ....................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 2a.Powy|sza cena uwzgldnia wszystkie koszty Wykonawcy zwizane z prawidBow realizacj i wykonaniem przedmiotu umowy, w tym ryzyko wykonawcy z tytuBu prawidBowego jej oszacowania i innych czynnikw majcych lub mogcych mie wpByw na koszty. 3. Przedmiot zamwienia wykonamy w terminie: do dnia ......................................................................................................................... 4. Udzielamy & & & & & & miesicy gwarancji (co najmniej 36 miesicy). 5. Oferujemy ............. dniowy termin pBatno[ci od daty wystawienia faktury ( 30 dni ) 6. O[wiadczam/y, |e zapoznali[my si z specyfikacj istotnych warunkw zamwienia, wzorem umowy, ze Specyfikacj Techniczn Wykonania i Odbioru Robt, przedmiarem robt oraz caBo[ci dokumentacji technicznej nie wnosimy do nich zastrze|eD i przyjmujemy warunki w nich okre[lone. 7. O[wiadczam/y, |e speBniam/y warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm. ). 8. O[wiadczam/y, |e uwa|amy si za zwizanego niniejsz ofert przez okres 30 dni od ostatecznego terminu skBadania ofert. 9. SkBadamy niniejsz ofert przetargow we wBasnym imieniu/jako partner konsorcjum (niepotrzebne skre[li). zarzdzanego przez & & & & & & & & & & ..& & & ...................................................................................... (nazwa lidera) .................................................................................................................................................... 10.Ustanowionym peBnomocnikiem do reprezentowania w postpowaniu o udzielenie zamwienia i/lub zawarcia umowy w sprawie zamwienia publicznego, w przypadku skBadania oferty wsplnej przez dwa lub wicej podmioty gospodarcze ( konsorcja/spBki cywilne) jest: stanowisko: ............................................................................................................ imi i nazwisko: ............................................................................................................ tel/fax ........................................................................................................................... 11. Potwierdzamy, i| nie uczestniczymy w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczcej tego samego postpowania. 12. O[wiadczam/my i| nie znajdujemy si w sytuacji wykluczajcej nas z uczestnictwa w postpowaniu o zamwienie publiczne w rozumieniu art. 24 Pzp. 13. W przypadku przyznania nam zamwienia, zobowizujemy si do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez zamawiajcego. 14. Oferta zostaBa zBo|ona na & .. stronach, kolejno ponumerowanych od nr & .... do nr & .. (wraz zzaBcznikami). 15. O[wiadczam/y |e zapoznali[my si ze specyfikacj istotnych warunkw zamwienia. 16. O[wiadczam/y |e zdobyli[my konieczne informacje do przygotowania oferty. 17. O[wiadczam/y |e poniesiemy wszelkie koszty zwizane z przygotowaniem oferty. 18. Przedmiot zamwienia zamierzamy wykona sami.* alternatywnie Nastpujce cz[ci zamwienia zamierzamy zleci podwykonawcom:*  okre[lenie cz[ci zamwienia: ......................................................................................  okre[lenie cz[ci zamwienia: ........................................................................................ lub podanie przez wykonawc nazw (firm) podwykonawcw, na ktrych zasoby wykonawca powoBuje si na zasadach okre[lonych w art. 26 ust. 2b, w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, o ktrych mowa w art. 22 ust. 1. nazwa (firmy) podwykonawcw & & & & & & & & & & & & & & & & & ...................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..................................................... Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) ZaBcznik Nr 2 do siwz .............................................. .............................................. ............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ................................................................ / miejscowo[ i data/ HARMONOGRAM realizacji zadania na Przebudow drogi wewntrznej w miejscowo[ci Gr|owice Lp.Wyszczeglnienie zakresu rzeczowegoCena nettoPlanowana data realizacji (wpisa miesic)1.Roboty przygotowawcze2.Nawierzchnia3.Pobocza4.Roboty wykoDczenioweNetto:xPodatek VAT & & & & .% : xBrutto:x .................................... ..................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) ZaBcznik Nr 3 do siwz .............................................. .............................................. ............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o speBnieniu warunkw udziaBu w postpowaniu okre[lonych w art. 22 ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm. ) SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: Przebudow drogi wewntrznej w miejscowo[ci Gr|owice o[wiadczam/my, |e: speBniam/my warunki okre[lone w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm. ) dotyczce 1) posiadania uprawnieD do wykonywania okre[lonej dziaBalno[ci lub czynno[ci, je|eli przepisy prawa nakBadaj obowizek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i do[wiadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjaBem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamwienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej .................................... ..................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) ZaBcznik Nr 4 do siwz .............................................. .............................................. .............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o braku podstaw do wykluczenia *  SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: Przebudow drogi wewntrznej w miejscowo[ci Gr|owice o[wiadczam/my, |e: nie zachodz |adne okoliczno[ci, o ktrych mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych, ktre mogByby stanowi podstaw do wykluczenia mnie, jako Wykonawcy z w/w postpowania tj.  Art.24.1. Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: wykonawcw, ktrzy wyrzdzili szkod, nie wykonujc zamwienia lub wykonujc je nienale|ycie, lub zostali zobowizani do zapBaty kary umownej, je|eli szkoda ta lub obowizek zapBaty kary umownej wynosiBy nie mniej ni| 5% warto[ci realizowanego zamwienia i zostaBy stwierdzone orzeczeniem sdu, ktre uprawomocniBo si w okresie 3 lat przed wszczciem postpowania; 1a) wykonawcw, z ktrymi dany zamawiajcy rozwizaB albo wypowiedziaB umow w sprawie zamwienia publicznego albo odstpiB od umowy w sprawie zamwienia publicznego, z powodu okoliczno[ci, za ktre wykonawca ponosi odpowiedzialno[, je|eli rozwizanie albo wypowiedzenie umowy albo odstpienie od niej nastpiBo w okresie 3 lat przed wszczciem postpowania, a warto[ niezrealizowanego zamwienia wyniosBa co najmniej 5% warto[ci umowy; 2) wykonawcw, w stosunku do ktrych otwarto likwidacj lub ktrych upadBo[ ogBoszono, z wyjtkiem wykonawcw, ktrzy po ogBoszeniu upadBo[ci zawarli ukBad zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sdu, je|eli ukBad nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidacj majtku upadBego; 3) wykonawcw, ktrzy zalegaj z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne, z wyjtkiem przypadkwbz v x   R Z xn_S_S_G_:h^h5>*CJ\h56\]^JhjF56\]^Jh^h56\]^JhyWh>*CJhyWhyW>*CJhyWhyWCJhyW"h0Bh5CJ OJQJ\^J"h0Bh0B5CJ OJQJ\^J h6CJ h6CJhyW6CJOJQJ]^J"hyW56CJOJQJ\]^Jh6CJOJQJ]^Jhs^whCJ hCJb z Z v x  gd+Rdhx^+`Rgddhx^`gdgd$a$gd $xa$gdxgddgdyWdgdyWgdyW\x^\`gdLx^L`gd I* dff~  ]$Ifgdx' $xa$gd $1$7$8$H$a$gdgdx gdJ)$dh^a$gd2C$ dha$gd@&gd  dhgd K.8@H*>vx~죖vfVhJh[T5CJOJQJ\hJh<5(5CJOJQJ\hJh0B5CJOJQJ\hJhz5CJOJQJ\hJhx CJOJQJhJhCJOJQJh#h6h#h#6 hg?6 h#6h#CJOJQJaJh ;3hCJOJQJaJ h ;3h0Bh# h ;3hh^hCJ!  $(ppcVIVIV@: hCJhx hCJhJhCJOJQJhJhCJOJQJhJhJCJOJQJ3hJhJ56B* CJOJQJaJmHph!XhsH+hJhJ56B* CJOJQJaJph!XhhJh5CJOJQJ\hJh>5CJOJQJ\hJh<5(5CJOJQJ\hJhh5CJOJQJ\hJhJ5CJOJQJ\hJhq5CJOJQJ\bd!!X!\!:"b"d"""""ֿvpg[gRLC=C= hFZ\^Jh9kwhFZ\^J h^Jh9kwh0B^Jh9kwh5\^Jh9kwh^J hx^Jhg?CJOJQJ^JaJhh)hh>G5OJQJ\^J2h' h>G5CJOJQJ\^JmHnHsHtHh)hh>GOJQJ^J,h' h>GCJOJQJ^JmHnHsHtHh h ;3h hx hx CJOJQJmHsHhx CJOJQJmHsH  ]$Ifgdx'lkd$$IfFC##$ t0644 laytx'  ]$Ifgdx'lkd$$IfFK##$ t0644 laytx'!!\!d""#&'ueWdx1$7$H$gdg?$ & Fdh<a$gd $xa$gdFZ\ ]gd $xa$gdlkd$$IfF##$ t0644 laytx' " #&#b########$N$^$h$x$z$|$$%$%0%b%%%&& &&&`'b'd'v'|''''ŽŵŽŢ{l``{`lh#CJOJQJaJh9kwh<5(CJOJQJaJh[eCJOJQJaJh9kwhCJOJQJaJhFZ\CJOJQJaJhB*phh9kwhB*phhg?B*phhB*phh9kwhB*ph h9kwhhFZ\h9kwh<5(^Jh9kwh `^Jh9kwh5^Jh9kwh^J%''''''''<(>(j(v((((((()b)))**,,,,--f.Ѿ|ѾmibZbRbNbNbibNbh[eh9kwh6h9kwh>* h9kwhhFZ\h9kwh[eCJOJQJaJh[eCJOJQJaJh9kwh<5(CJOJQJaJh9kwh &CJOJQJaJhFZ\CJOJQJaJh2CCJOJQJaJ$hqhqCJOJQJaJmHsHhqCJOJQJaJmHsHhCJOJQJaJmHsHh9kwhCJOJQJaJ'''''''((((()b))+,/0 1023H4 $dTa$gd$LdT^`La$gd $xa$gdgddx1$7$H$gdg?f.t...022242223333:333H4J4L445d5f5h5j5(6:6X6Z6\6^6`6b677777777b8d8f8h8j88ɽɱɢɽɱɱɕ~w h9kwhG wh$h9kwhCJOJQJaJmHsHh9kwhOJQJaJh9kwh>:OJQJ^JaJh[eOJQJ^JaJhFZ\OJQJ^JaJh9kwhOJQJ^JaJ h9kwh>: h9kwh &hFZ\h<|_ h9kwh0B h9kwhh[e.H4d5f5\6^6777d8f8888l9n9\:$ x^`a$gd }gd }gd } $hx`ha$gd$ hhx^h`a$gd $a$gd[e d*$gd $da$gd[e$a$gd8888l9n9Z;<<d==(>*>D>h>>>? ??&?@AAAAAȿzhYhYGYGYGYG"hr-hf6CJOJQJ]^Jhf6CJOJQJ]^J"h)hhf6CJOJQJ]^J hq6OJQJ]^JmHsHhf6OJQJ]^JhfOJQJ^Jh }OJQJ^Jh!,h }OJQJ^J h }^Jh!,h }^J h!,h }h!,h }nHtHh!,h }5CJOJQJaJh9kwhq6 h6h9kwh6\:Z;.==*>F>H>J>L>>@AAAAAAA^`gd[e  dgdfLd^L`gdf$ h^`ha$gdf$ h^`ha$gd } $a$gd }$a$gd }AABlBCCEEEE.F0F2F4FFFFFFF;~oaZPI=IP6 h?zhxhhx5>*CJ hx5CJh?zhx5CJ hq5CJhqhJ56B*phOb(hq56B* CJaJph!Xh#hJhJ56B* CJaJph!XhhJ56B* CJaJph!Xhhqhq5CJaJhqhx5CJaJ h#B6CJh#B6CJOJQJ]^J"h#B56CJOJQJ\]^Jh#B6CJOJQJ]^Jhq6CJ]h2C6CJ]AAAAAAAABBBBB B BBBBBBBBBBlBBgd#B\x^\`gd#B^`gd[eB(CCCdDEE0F2F4F:dgd>:gd>: d^ `gd>:  dgd#Bdgd#BdgdxI(I0I:ITI^IIIIrKtKxKKKKKLMM߻ߨl[lDl3 h>:6CJOJQJ]^JaJ,h[eh>:56CJOJQJ\]^JaJ h~M6CJOJQJ]^JaJ&h[eh>:6CJOJQJ]^JaJ(hUt6CJOJQJ]^JaJmHsH$hq6CJOJQJ]^JmHsH$h#B6CJOJQJ]^JmHsH"hr-h#B6CJOJQJ]^J"h)hh#B6CJOJQJ]^Jh#B6CJOJQJ]^J"h)hh#B6CJOJQJ]^JM&M(M*M4M:MMMNNOO.OǰdHd,6h' h>:6CJOJQJ]^JaJmHnHsHtH6h' h[e5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH6h' h>:5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH6h' h<5(5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH&h[eh>:6CJOJQJ]^JaJ,h[eh>:56CJOJQJ\]^JaJ&h[eh9 6CJOJQJ]^JaJ&h3-6h9 6CJOJQJ]^JaJ h9 6CJOJQJ]^JaJ MMMNObOdOfOhOXPP$a$gd>:ykd$$IfF9!  t 0644 lap ytwe $$Ifa$gd~M $$Ifa$gdwegd>: d^ `gd>:.O0O6OFOZO`ObOdOhOOO P&PtPvPxPzP|PPȬȬyuyuyqjb]I'hJhJ56B* OJQJaJph!Xh h<5(\h[eh>:\ h[eh<5(hCSOh<|_ h[eh>:h[eh[eh>:5\^J6h' h>:5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH6h' h>:6CJOJQJ]^JaJmHnHsHtH6h' h~M6CJOJQJ]^JaJmHnHsHtH6h' h<5(6CJOJQJ]^JaJmHnHsHtHhO|PPQR@SS`TTTTTUWWWWWX Y  dgdrdgdr$ h^`ha$gd>: $ a$gd>: j gd>: $ j a$gd>:$a$gdCSOPPPPPQQQQQQQQRRRRRRJSLSSSTxgxgxgRICICICI h6^Jh[eh>:^J)h[eh>:56CJOJQJ]^JaJ hJX6CJOJQJ]^JaJ&h[ehJX6CJOJQJ]^JaJ h[eh>:CJOJQJ^JaJ#h[eh>:5CJOJQJ^JaJ#hJXh>:5CJOJQJ^JaJ#hJXh>:5CJOJQJ^JaJ'hJhJ56B* OJQJaJph!Xh/hJhJ56B* OJQJaJmHph!XhsHTTTTUUUUUUUU4V8V:VDVJVdVVWWWXXXXXY Y޿n_Pnnnhx6CJOJQJ]^Jh6CJOJQJ]^J"hr-hr6CJOJQJ]^Jhf6CJOJQJ]^J"h)hhr6CJOJQJ]^Jh<|_6CJOJQJ]^Jhr6CJOJQJ]^J"h)hhr6CJOJQJ]^Jhf6OJQJ]^Jhr6OJQJ]^Jh[eh#B^J h#B^J h>:^J Y$Y&Y(Y:Y:ZDygXgXgFX"h)hh_6CJOJQJ]^Jh_6CJOJQJ]^J"h)hh_6CJOJQJ]^Jh_6OJQJ]^Jhl6OJQJ]^J h6hlCJ^JaJnHtHhlCJ^JaJnHtHh6CJ^JaJnHtH h6h6CJ^JaJnHtHU hxCJh:h:CJ h<5(CJh:h<5(CJhHh<5(CJPJ^JaJ gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozBo|enie na raty zalegBych pBatno[ci lub wstrzymanie w caBo[ci wykonania decyzji wBa[ciwego organu; 4) osoby fizyczne, ktre prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 5) spBki jawne, ktrych wsplnika prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 6) spBki partnerskie, ktrych partnera lub czBonka zarzdu prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 7) spBki komandytowe oraz spBki komandytowo-akcyjne, ktrych komplementariusza prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 8) osoby prawne, ktrych urzdujcego czBonka organu zarzdzajcego prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec ktrych sd orzekB zakaz ubiegania si o zamwienia na podstawie przepisw o odpowiedzialno[ci podmiotw zbiorowych za czyny zabronione pod grozb kary. 10) wykonawcw bdcych osobami fizycznymi, ktre prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia si wyroku; 11) wykonawcw bdcych spBk jawn, spBk partnersk, spBk komandytow, spBk komandytowo-akcyjn lub osob prawn, ktrych odpowiednio wsplnika, partnera, czBonka zarzdu, komplementariusza lub urzdujcego czBonka organu zarzdzajcego prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia si wyroku."; ..................................... ..................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) *W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie (np. konsorcjum, spBka cywilna tj. wsplnicy spBki cywilnej), ka|dy z Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie skBada niniejsze o[wiadczenie oddzielnie (w przypadku spBki cywilnej nale|y zBo|y niniejsze o[wiadczenie w odniesieniu do ka|dego wsplnika spBki cywilnej oddzielnie. ZaBcznik Nr 5 do siwz .............................................. .............................................. ............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno Wykaz osb, ktre bd uczestniczy w wykonywaniu zamwienia, w szczeglno[ci odpowiedzialnych za [wiadczenie usBug, kontrol jako[ci lub kierowanie robotami budowlanymi, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, do[wiadczenia i wyksztaBcenia niezbdnych do wykonania zamwienia, a tak|e zakresu wykonywanych przez nie czynno[ci, oraz informacj o podstawie do dysponowania tymi osobami SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: Przebudow drogi wewntrznej w miejscowo[ci Gr|owice o[wiadczam/my, |e dysponuje lub bd dysponowa n/w osobami zdolnymi do wykonania zamwienia: Lp.Imi i nazwiskoKwalifikacje zawodowe Rodzaj uprawnieD Do[wiadczenie zdobyte na stanowisku w latach/sta| pracy na aktualnym stanowiskuWyksztaBcenie niezbdne do wykonania zamwieniaZakres wykonywanych przez nie czynno[ci / proponowane stanowisko przy realizacji zamwienia Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami ( wpisa rodzaj stosunku zobowizaniowego . np. umowa o prac, umowa cywilno - prawna, inna forma stosunku cywilno -prawnego) 1234567Kierownik budowy  O[wiadczamy, i|: Osoby wymienione w: poz. 1 Wykazu stanowi zasoby innego podmiotu, ktrymi bdziemy dysponowa, na zasadach okre[lonych wart. 26 ust. 2b ustawy zdnia 29stycznia 2004 roku Prawo zamwieD publicznych (Dz.U.z2013 r. poz. 907 ze zm.), w celu realizacji zamwienia. Na potwierdzenie, czego skBadamy stosowne dowody, w szczeglno[ci pisemne zobowizania, o ktrych mowa wart.26 ust. 2b ustawy zdnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamwieD publicznych. PozostaBymi osobami wymienionymi wwykazie dysponujemy** Dysponujemy wszystkimi osobami wymienionymi w wykazie** Wykonawca mo|e polega na osobach zdolnych do wykonania zamwienia innych podmiotw, niezale|nie od charakteru prawnego Bczcych go z nimi stosunkw. Wykonawca w takiej sytuacji zobowizany jest udowodni zamawiajcemu, i| bdzie dysponowaB zasobami niezbdnymi do realizacji zamwienia, w szczeglno[ci przedstawiajc w tym celu pisemne zobowizanie tych podmiotw do oddania mu do dyspozycji niezbdnych zasobw na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamwienia. ..................................... ...................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) ** - niepotrzebne skre[li ZaBcznik Nr 6 do siwz .............................................. .............................................. ............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E  SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: Przebudow drogi wewntrznej w miejscowo[ci Gr|owice o[wiadczam/my, |e: |e osoby, ktre bd uczestniczy w wykonywaniu zamwienia, posiadaj wymagane uprawnienia, je|eli ustawy nakBadaj obowizek posiadania takich uprawnieD ..................................... ...................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) ZaBcznik Nr 7 do siwz .............................................. .............................................. ............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno Informacja o przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci do grupy kapitaBowej *  SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: Przebudow drogi wewntrznej w miejscowo[ci Gr|owice zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm. )informujemy, |e:  nie nale|ymy do tej samej grupy kapitaBowej* w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. nr 50 poz. 331 z pzn. zm.).  nale|ymy do tej samej grupy kapitaBowej* w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. nr 50 poz. 331 z pzn. zm.). W zwizku z powy|szym skBadamy list podmiotw, nale|cych do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. nr 50 poz. 331 z pzn. zm.). L.p.Nazwa podmiotuAdres podmiotu ..................................... ...................................................... Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) * nale|y zaznaczy wBa[ciwe wstawiajc znak X W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie (np. konsorcjum, spBka cywilna tj. wsplnicy spBki cywilnej), ka|dy z Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie skBada niniejsze o[wiadczenie oddzielnie (w przypadku spBki cywilnej nale|y zBo|y niniejsze o[wiadczenie w odniesieniu do ka|dego wsplnika spBki cywilnej oddzielnie. Zgodnie z art. 4 pkt 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z pzD. zm.) przez grup kapitaBow rozumie si wszystkich przedsibiorcw, ktrzy s kontrolowani w sposb bezpo[redni lub po[redni przez jednego przedsibiorc, w tym rwnie| tego przedsibiorc.     Przebudowa drogi wewntrznej w miejscowo[ci Gr|owice _______________________________________________________________________________ pgdjF d^ `gdjF  ^ `gdJ$7$8$H$a$gdl d^ `gd_  dgd_dgd_dgdyW d7$8$H$`gd6DN hjx|^`nr ",.04JLνwc&hJ56OJQJ\]^JmHsH.hGVhl6>*B*CJ]^JnHph6_tH/hhl6B*CJPJ]^JnHph6_tH+hhl6B*CJ]^JnHph6_tH hl6CJOJQJ]^JaJ h_6CJOJQJ]^JaJh_6CJOJQJ]^J"hr-h_6CJOJQJ]^J#*`xz",F쳗{pd]Y]Y]YUA'hJhJ56B* OJQJaJph!XhhhjF h[ehjFh3-6hjF6]^Jh3-6hjFnHtH6h' hjF5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH7h' hjF5CJOJPJQJ^JaJmHnHsHtH,h3-6hjF56CJOJQJ\]^JaJ hjF6CJOJQJ]^JaJ hg=6CJOJQJ]^JaJ&h3-6hjF6CJOJQJ]^JaJp*bz "$d$Ifa$gd)h d^ `gdjF$a$gdjFgdjFdgdjFdgdjF }uui]K%  !^`gdjF $ j a$gd[T $ j a$gdJ$a$gdjF$a$gdjFzkd $$IflF#F#  t 0644 lBap yt)h:*,b`bdoaZQZEh{hjF56CJh`5NhjFCJ h`5NhjFhjFCJOJQJ^JaJ hrhjFCJOJQJ^JaJhjFCJOJQJ\^Jh`5NhjFCJOJQJ\^Jh`5NhjFCJOJQJ\^J%h@hjFB*CJOJQJ^Jph$hh5B*CJ mHph6_sH'hJhJ56B* OJQJaJph!Xh/hJhJ56B* OJQJaJmHph!XhsH<>,Bdb $$Ifa$gd)h$x$If^a$gd)h$x$Ifa$gd)h bdh'$x$Ifa$gd)hkd} $$IfF֞J  %B30$44 Fayt# hlptx|$x$Ifa$gd)h'$x$If]a$gd)hkd^ $$IfF֞J  %B30$44 Fayt#  *>`tv|VXZ ɺzmh#B6OJQJ]^Jh3-6h#B6]h3-6h#BnHtHh#Bh#B6CJOJQJ]^JhUt5\]^JaJh#B5\]^JaJhA^h#B5\]^JaJhjF6CJOJQJ]^Jh`5NhjF6h' hjFmHnHsHtH h`5NhjFh{hjF56$~~~~~lll$x$If]a$gd)h x$Ifgd)h$x$Ifa$gd)hhkd? $$IfF%$0$44 Fayt# % \^\`gdjFkd $$IfF ֞J  %B30$44 Fayt#  .vXZtoco $`a$gd#Bgd#B"$ & F dh7$8$H$^`a$gd#B$x7$8$H$a$gd#B!$ & F ldhx7$8$H$^a$gd#B $ & F dh7$8$H$^`a$gd#B 7$8$H$gd#B \^\`gdjF  NPRx $P$a$gdjFdgdjFdgdjFgdjF d^ `gdjF  dgdjF 7$8$H$gd#B  dgd#Bdgd#Bd7$8$H$gd#Bgd#B 0:R "$.4߻߭yhQhQQ,h3-6hjF56CJOJQJ\]^JaJ hjF6CJOJQJ]^JaJ hrA6CJOJQJ]^JaJ&h3-6hjF6CJOJQJ]^JaJhjF6CJOJQJ]^JhA^h#B5>*^JaJ"hr-h#B6CJOJQJ]^J"h)hh#B6CJOJQJ]^Jh#B6CJOJQJ]^J"h)hh#B6CJOJQJ]^JqiaaU $ j a$gdJ$a$gdjF$a$gdjFzkd $$IflF#F#  t 0644 lBap yt)h$d$Ifa$gd)hgdjFbz(*ǫqYqYI=hjF56\]^Jh)hhjF5CJOJQJ^J/hJhJ56B* OJQJaJmHph!XhsH'hJhJ56B* OJQJaJph!XhhhjF h[ehjFh3-6hjF6]^Jh3-6hjFnHtH6h' hjF5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH7h' hjF5CJ OJPJQJ^JaJmHnHsHtH7h' hjF5CJOJPJQJ^JaJmHnHsHtH,8:< d^ `gdjF  dgdjFdgdjFgdjFd7$8$H$gdjF $ a$gdjF$a$gdjF $ j a$gdjFjpz*68:<ڹ˚˚vvvveWvHhrA6CJOJQJ]^Jh3-6hjF6]nHtH hjF6CJOJQJ]^JaJ"hr-hjF6CJOJQJ]^J"h)hhjF6CJOJQJ]^J"h)hhjF6CJOJQJ]^JhjF6OJQJ]^Jh3-6hjF6]hjFnHtHhjF6CJOJQJ]^Jh3-6hjFnHtHhjFOJQJ^J hhjFCJOJQJ^JaJ  * d f              ˹t]L;L]] h# 6CJOJQJ]^JaJ h66CJOJQJ]^JaJ,h3-6h656CJOJQJ\]^JaJ ha6CJOJQJ]^JaJ hrA6CJOJQJ]^JaJ&h3-6h66CJOJQJ]^JaJhjF6CJOJQJ]^J"hr-hjF6CJOJQJ]^JhrA6CJOJQJ]^J$h[T6CJOJQJ]^JmHsH$hrA6CJOJQJ]^JmHsHf   R     dgd6dgd6gd6 d^ `gd6  dgdjF   0     D F  $$Ifa$gdH$$7$8$H$Ifa$gdH d^ `gd6dgd6$a$gd6gd6         D F H J     N T V X j l   ^bxzƻppc[SShrAnHtHh6nHtHh3-6h6^J nHtH/hJhJ56B* OJQJaJmHph!XhsH'hJhJ56B* OJQJaJph!Xhh9 hxh6 h[eh6h3-6h66]^Jh3-6h6nHtH6h' h65CJOJQJ\^JaJmHnHsHtHh3-6h65\^JnHtHh3-6h65\nHtH F H J X  JLN}uiXXXXXX$d7$8$H$a$gd6 $ j a$gdJ$a$gd6$a$gd6zkd$$IflF#F#  t 0644 lBap ytH JN68HJPZ\^`d*"4DPw嫠h3-6h65\^JnHtHh3-6h65\nHtHh65\nHtHh3-6h9 nHtHh9 nHtHh3-6h6^J nHtHh65nHtHh6h65nHtHjh6UmHnHtHuh6nHtHhrAnHtHh3-6h6nHtH,NPRTVXZ\^bdd$7$8$H$IfgdH$d7$8$H$a$gd6`MMMd$7$8$H$IfgdHkdO$$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytH`MMMd$7$8$H$IfgdHkd$$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytH`MMMd$7$8$H$IfgdHkd$$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytH`RRRRRJdgd6d7$8$H$gd6kdt$$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytH>@J\ .hjlnr~׹קȕȕȕȕvk[I["huh65CJ\^JnHtHhuh65CJ\nHtHh3-6h6nHtHh3-6h66]nHtH h66CJOJQJ]^JaJ"hr-h66CJOJQJ]^J"h)hh66CJOJQJ]^JhE6CJOJQJ]^Jh66CJOJQJ]^J"h)hh66CJOJQJ]^Jh66OJQJ]^Jh3-6h66]^jlnpr$ "&(, dgd_$a$gdE 7$8$H$gdE$7$8$H$a$gdE$a$gd6d7$8$H$gd6 d^ `gd6  dgd6$&48*.ln FHrt:<XZ̿}!hhE6>*]^JnHtHhE6PJ]^JnHtH"hEhE6PJ]^JnHtHhEhE6]^JnHtHhE6]^JnHtHh3-6h66]^Jhuh66CJ]^Jh9 5CJ\nHtHh65CJ\nHtH148np "$(*.04>@޵ާtfh\lzhUt56B*phOb(h\lzh/856B*phOb(hJhJ56B* aJph!Xhh>Pjh>PUh0ch6CJ$hEhE6]nHtHhE6]^JnHtHhE6PJ]^JnHtHh6]^JnHtHhEhE6]^JnHtH"hEhE6PJ]^JnHtH(,.24@BDFH$a$gdE$a$gdq dgd_@BDFHh0ch6CJ$h>PhhUt61h/R :pCSO. A!"#$% $$If!vh#v#$:V FC t065#$/ ytx'$$If!vh#v#$:V FK t065#$/ ytx'$$If!vh#v#$:V F t065#$/ ytx'$$If!vh#v#vr#v#vG:V l  t(06,55r55G/ p(yt#BT$$If!vh#v#vr#v#vG:V l t0655r55G/ yt#BT$$If!vh#v#vr#v#vG:V l t06,55r55G/ yt#BT$$If!vh#v#vr#v#vG:V l t06,55r55G/ yt#BT$$If!vh#v#vr#v#vG:V l t06,55r55G/ yt#BT$$If!vh#v$#v#vG:V l  t065$55G/ pyt#BT$$If!vh#v$#v#vG:V l  t065$55G/ pyt#BT$$If!vh#v$#v#vG:V l  t065$55G/ pyt#BT$$Ifb!vh#v :V F  t 065 ap ytwe$$If!vh#v#:V FF  t 065#/ p ytwe$$If!vh#v#:V lF  t 065#/ Bp yt)h$$If!vh#vB#v#v#v#v3#v#v:V F0$5B5555355/ 4 Fayt# $$If!vh#vB#v#v#v#v3#v#v:V F0$5B5555355/ 4 Fayt# $$If!vh#v$:V F0$5$/  / 4 Fayt# $$If!vh#vB#v#v#v#v3#v#v:V F 0$5B5555355/ / /  / 4 Fayt# $$If!vh#v#:V lF  t 065#/ Bp yt)h$$If!vh#v#:V lF  t 065#/ Bp ytH$$IfI!vh#vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytH$$IfI!vh#vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytH$$IfI!vh#vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytH$$IfI!vh#vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytHj, 666666666vvvvvvvvv66666>666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH r@r  NagBwek 3$$d@&a$,56CJOJPJQJ\]aJmHsHtHl@l  NagBwek 6$$d@&a$&5CJOJ PJ QJ \aJmHsHtHd@d  NagBwek 7$dx@&#6CJOJPJQJaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy B@B _0NagBwek p#d22 _0 NagBwek Znak> @> _Stopka p#d.!. _ Stopka ZnakX@2X _0 Tekst dymka dCJOJ QJ aJmHsHtHLoAL _0Tekst dymka ZnakCJOJ QJ ^J aJZoQZ NagBwek 3 Znak$56CJOJPJQJ\]^JaJPoaP NagBwek 6 Znak5CJOJ PJ QJ \aJJoqJ NagBwek 7 Znak6OJPJQJaJ|P@| Tekst podstawowy 2$d1$7$8$H$a$ CJOJPJQJaJmHsHtHZoZ Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJaJlB@l Tekst podstawowy$dha$ CJOJPJQJaJmHsHtHVoV Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJaJfQ@f Tekst podstawowy 3 dOJPJQJaJmHsHtHZoZ Tekst podstawowy 3 ZnakCJOJPJQJaJrOr explanatory_notes$dh*$a$ CJOJPJQJaJmH sH tHP`P  Bez odstpwCJPJ_HaJmHsHtHfC@f !0Tekst podstawowy wcity x^PJmHsHtH\o\  0Tekst podstawowy wcity Znak CJPJaJ0)!0  Numer stronypR@2p $0Tekst podstawowy wcity 2#dx^PJmHsHtH`oA` #0Tekst podstawowy wcity 2 Znak CJPJaJdORd pkt,%$Sd<<7$8$^S`a$CJOJ PJQJ aJtHhobh Default&1$7$8$H$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtHtst >:Tabela - Siatka7:V'0'JOJ rP&FS2(d7$8$CJOJPJQJaJtHD@D <5( Akapit z list )^m$r>@r +#TytuB *d,&dPOm$-@B* CJ4KHOJ PJQJ aJ4mHph6]sHVoV *# TytuB Znak)@B* CJ4KHOJ PJQJ aJ4ph6]tH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl ]aj  "'f.8AFIM.OPT YT[]bD @H589:>?ACEIRSUWXY[]_ 'H4\:ABFF4GjGGGGHHMhO Y[_pbh F N,H67;<=@BDFGHJKLMNOPQTVZ\^@ @H 0(  (  6  "?6  "?B S  ?*YY]a%Jt%_t,0"15!"""A(D())BB=EAE&P)PQQTTVVYYZZ{[[\\```````````[a^ab} "&6 N { !!!""##v%%**++*EBE8FJFIXIJPK?OOPPPQ RRRS}WW[3\`````````[a^a(>!wz_AmtT^/&:a<g=?b?g?rA#B0B2C9CD!REjF>G^GOH&WHJK L]MCSO>PQ SQ[T UFZ\<|_ `0c`\cwe8h)hPhgtiIkxkrSrt=vwG w9kw`z\lz @{eN}ZGV#z1luyWxH}J+oz &xW.2_ ( :T:O{]VEQ9 /6 ux #(5#].z*>&uBG?2J` > } 6:;YUt`C>J.I%Q_[e =ar~M &t(Ax'+JX6zAktr {a.^# -67i #H}fh -J(<t``@# !#$%&()*1]a @",02>BDHLNPRVXZUnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri+A]UniversPro-RomanMS MinchoU Arial,ItalicMS MinchoW TimesNewRomanPSMTArialMTimesNewRoman,BoldcTimesNewRomanTimes New Roman;|i0Batang5. .[`)TahomaUR Univers-PLCourier New7@Cambria?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qڦ[)N#X R 1 R 1!n20`` 3qHP $P_2!xx Projekt  RAZEM AATWIEJ wspBfinansowany ze [rodkw Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu SpoBRafal AnnaSodula      Oh+'0  8 D P \hpx Projekt RAZEM ATWIEJ wspfinansowany ze rodkw Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Spoecznego RafalNormal AnnaSodula88Microsoft Office Word@&d@7 D@?Y@.  R՜.+,0 hp|  1`  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry FData +1Table AWordDocument 8jSummaryInformation(DocumentSummaryInformation8MsoDataStore@M4B3JNJ0L==2@MItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q