ࡱ> [bjbj8>ΐΐkZ RRRRRfff8$f3 """2222222,8::2MR"^"@"""2RR P3%%%"BR R 2%"2%%rU-. 0:yf#-1f303-=#<=..=R.<""%"""""22%"""3""""=""""""""" : ZaBcznik Nr 1 do siwz .............................................. .............................................. ............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ................................................................ / miejscowo[ i data/ FORMULARZ OFERTOWY Zamawiajcy Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno Dane o Wykonawcy 1. Nazwa i siedziba Wykonawcy: ............................................................................................................................................................................................................................................................................ woj. ................................................. NIP ................................................... REGON ............................................................................... Nr telefonu ....................................................... Nr faxu ................................................................. & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & w przypadku oferty wsplnej, nale|y poda dane dotyczce PeBnomocnika Wykonawcy W odpowiedzi na ogBoszony przez Wjta Gminy SBawno przetarg nieograniczony IB 271. 9 .2014 na "Modernizacj drogi wewntrznej dojazdowej do gruntw rolnych w miejscowo[ci Psary  przedkBadamy niniejsz ofert, o[wiadczajc jednocze[nie, |e zrealizujemy zamwienie zgodnie z wszystkimi warunkami zawartymi w specyfikacji istotnych warunkw zamwienia przedmiotowego postpowania oraz informujemy, |e akceptujemy w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w dokumentacji przetargowej jako wyBczn podstaw procedury przetargowej. 2. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamwienia: za wynagrodzeniem ryczaBtowym tj. cena netto .................................. / sBownie: ...................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... VAT ........... % tj. ............................ zB / sBownie: ........................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... cen brutto................................ / sBownie: ....................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 2a.Powy|sza cena uwzgldnia wszystkie koszty Wykonawcy zwizane z prawidBow realizacj i wykonaniem przedmiotu umowy, w tym ryzyko wykonawcy z tytuBu prawidBowego jej oszacowania i innych czynnikw majcych lub mogcych mie wpByw na koszty. 3. Przedmiot zamwienia wykonamy w terminie: do dnia ......................................................................................................................... 4. Udzielamy & & & & & & miesicy gwarancji (co najmniej 36 miesicy). 5. Oferujemy ............. dniowy termin pBatno[ci od daty wystawienia faktury ( 30 dni ) 6. O[wiadczam/y, |e zapoznali[my si z specyfikacj istotnych warunkw zamwienia, wzorem umowy, ze Specyfikacj Techniczn Wykonania i Odbioru Robt, przedmiarem robt oraz caBo[ci dokumentacji technicznej nie wnosimy do nich zastrze|eD i przyjmujemy warunki w nich okre[lone. 7. O[wiadczam/y, |e speBniam/y warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm. ). 8. O[wiadczam/y, |e uwa|amy si za zwizanego niniejsz ofert przez okres 30 dni od ostatecznego terminu skBadania ofert. 9. SkBadamy niniejsz ofert przetargow we wBasnym imieniu/jako partner konsorcjum (niepotrzebne skre[li). zarzdzanego przez & & & & & & & & & & ..& & & ...................................................................................... (nazwa lidera) .................................................................................................................................................... 10.Ustanowionym peBnomocnikiem do reprezentowania w postpowaniu o udzielenie zamwienia i/lub zawarcia umowy w sprawie zamwienia publicznego, w przypadku skBadania oferty wsplnej przez dwa lub wicej podmioty gospodarcze ( konsorcja/spBki cywilne) jest: stanowisko: ............................................................................................................ imi i nazwisko: ............................................................................................................ tel/fax ........................................................................................................................... 11. Potwierdzamy, i| nie uczestniczymy w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczcej tego samego postpowania. 12. O[wiadczam/my i| nie znajdujemy si w sytuacji wykluczajcej nas z uczestnictwa w postpowaniu o zamwienie publiczne w rozumieniu art. 24 Pzp. 13. W przypadku przyznania nam zamwienia, zobowizujemy si do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez zamawiajcego. 14. Oferta zostaBa zBo|ona na & .. stronach, kolejno ponumerowanych od nr & .... do nr & .. (wraz zzaBcznikami). 15. O[wiadczam/y |e zapoznali[my si ze specyfikacj istotnych warunkw zamwienia. 16. O[wiadczam/y |e zdobyli[my konieczne informacje do przygotowania oferty. 17. O[wiadczam/y |e poniesiemy wszelkie koszty zwizane z przygotowaniem oferty. 18. Przedmiot zamwienia zamierzamy wykona sami.* alternatywnie Nastpujce cz[ci zamwienia zamierzamy zleci podwykonawcom:*  okre[lenie cz[ci zamwienia: ......................................................................................  okre[lenie cz[ci zamwienia: ........................................................................................ lub podanie przez wykonawc nazw (firm) podwykonawcw, na ktrych zasoby wykonawca powoBuje si na zasadach okre[lonych w art. 26 ust. 2b, w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, o ktrych mowa w art. 22 ust. 1. nazwa (firmy) podwykonawcw & & & & & & & & & & & & & & & & & ...................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..................................................... Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) ZaBcznik Nr 3 do siwz .............................................. .............................................. ............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o speBnieniu warunkw udziaBu w postpowaniu okre[lonych w art. 22 ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm. ) SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: "Modernizacj drogi wewntrznej dojazdowej do gruntw rolnych w miejscowo[ci Psary o[wiadczam/my, |e: speBniam/my warunki okre[lone w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm. ) dotyczce 1) posiadania uprawnieD do wykonywania okre[lonej dziaBalno[ci lub czynno[ci, je|eli przepisy prawa nakBadaj obowizek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i do[wiadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjaBem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamwienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej .................................... ..................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) ZaBcznik Nr 4 do siwz .............................................. .............................................. .............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o braku podstaw do wykluczenia *  SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: "Modernizacj drogi wewntrznej dojazdowej do gruntw rolnych w miejscowo[ci Psary o[wiadczam/my, |e: nie zachodz |adne okoliczno[ci, o ktrych mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych, ktre mogByby stanowi podstaw do wykluczenia mnie, jako Wykonawcy z w/w postpowania tj.  Art.24.1. Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: wykonawcw, ktrzy wyrzdzili szkod, nie wykonujc zamwienia lub wykonujc je nienale|ycie, lub zostali zobowizani do zapBaty kary umownej, je|eli szkoda ta lub obowizek zapBaty kary umownej wynosiBy nie mniej ni| 5% warto[ci realizowanego zamwienia i zostaBy stwierdzone orzeczeniem sdu, ktre uprawomocniBo si w okresie 3 lat przed wszczciem postpowania; 1a) wykonawcw, z ktrymi dany zamawiajcy rozwizaB albo wypowiedziaB umow w sprawie zamwienia publicznego albo odstpiB od umowy w sprawie zamwienia publicznego, z powodu okoliczno[ci, za ktre wykonawca ponosi odpowiedzialno[, je|eli rozwizanie albo wypowiedzenie umowy albo odstpienie od niej nastpiBo w okresie 3 lat przed wszczciem postpowania, a warto[ niezrealizowanego zamwienia wyniosBa co najmniej 5% warto[ci umowy; 2) wykonawcw, w stosunku do ktrych otwarto likwidacj lub ktrych upadBo[ ogBoszono, z wyjtkiem wykonawcw, ktrzy po ogBoszeniu upadBo[ci zawarli ukBad zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sdu, je|eli ukBad nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidacj majtku upadBego; 3) wykonawcw, ktrzy zalegaj z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne, z wyjtkiem przypadkw gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozBo|enie na raty zalegBych pBatno[ci lub wstrzymanie w caBo[ci wykonania decyzji wBa[ciwego organu; 4) osoby fizyczne, ktre prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwkobz v x   R Z xn_S_S_G_:h^h5>*CJ\h56\]^JhjF56\]^Jh^h56\]^JhyWh>*CJhyWhyW>*CJhyWhyWCJhyW"h0Bh5CJ OJQJ\^J"h0Bh0B5CJ OJQJ\^J h6CJ h6CJhyW6CJOJQJ]^J"hyW56CJOJQJ\]^Jh6CJOJQJ]^Jhs^whCJ hCJb z Z v x  gd+Rdhx^+`Rgddhx^`gdgd$a$gd $xa$gdxgddgdyWdgdyWgdyW\x^\`gdLx^L`gd I*bt  ]$Ifgdx' $xa$gd $1$7$8$H$a$gd$a$gd>$a$gdz)$dh^a$gd2C$ dha$gd@&gd  dhgd K.8@H*>v|~𩟕yyoh ;3h5\ h>5\ hh5\ hzA5\ h[T5\h ;3h<5(5\h ;3h0B5\ hz5\h#h6h#h#6 hg?6 h#6h#CJOJQJaJh ;3hCJOJQJaJ h ;3h0Bh# h ;3hh^hCJ(^`bd ~  ,.028!:!!sc_QKBh9kwh^J hx^Jhg?CJOJQJ^JaJhh)hh>G5OJQJ\^J2h' h>G5CJOJQJ\^JmHnHsHtHh)hh>GOJQJ^J,h' h>GCJOJQJ^JmHnHsHtHhhg? h ;3hh&th ;35CJh~Mh>B*CJ ph6_h~Mh>5B*CJph6_h[T5B*CJph6_h~Mh>B*CJph6_   ]$Ifgdx'lkd$$IfFC##$ t0644 laytx'  .  ]$Ifgdx'lkd$$IfFK##$ t0644 laytx'.028!:!!"(##@&'ueWdx1$7$H$gdg?$ & Fdh<a$gd $xa$gdFZ\ ]gd $xa$gdlkd($$IfF##$ t0644 laytx' !!r"""# #(#*#B#^########2$J$$$$$$$%H%\%h%%&&&>&@&B&'뺱뭦xl]h9kwhCJOJQJaJhFZ\CJOJQJaJhB*phh9kwhB*phhg?B*phhB*phh9kwhB*ph h9kwhhFZ\h9kwh<5(^Jh9kwh `^Jh9kwh5^J hFZ\^Jh9kwhFZ\^J h^Jh9kwh0B^Jh9kwh^Jh9kwh5\^J$'''''''''''''''j(l((((((0))))**,-----....X2徲刄}u}m}i}i}}i}i}b} h9kwh0Bh[eh9kwh6h9kwh>* h9kwhhFZ\h9kwh[eCJOJQJaJh9kwh &CJOJQJaJhFZ\CJOJQJaJh2CCJOJQJaJhCJOJQJaJh#CJOJQJaJh9kwh<5(CJOJQJaJh9kwhCJOJQJaJh[eCJOJQJaJ&''((*)))+-3b333p4r4t4&5855555P6b66666660787:7<777778888889иЩииМ~vh9kwh6 h9kwhG wh$h9kwhCJOJQJaJmHsHh9kwhOJQJaJh9kwh>:OJQJ^JaJh[eOJQJ^JaJhFZ\OJQJ^JaJh9kwhOJQJ^JaJ h9kwh>: h9kwh &h[e h9kwhhFZ\h<|_+877888999:;T==P>}h$ h^`ha$gdf$ h^`ha$gd } $a$gd }$a$gd }$ x^`a$gd }gd }gd } $hx`ha$gd$ hhx^h`a$gd $a$gd[e $da$gd[e 999;<<==N>P>>>???(?@AAAAAAAAmmmmd[Rh~M6CJ]hJ6CJ]h2C6CJ]"hr-hf6CJOJQJ]^Jhf6CJOJQJ]^J"h)hhf6CJOJQJ]^Jhf6OJQJ]^JhfOJQJ^Jh }OJQJ^Jh!,h }OJQJ^J h }^Jh!,h }^J h!,h }h!,h }nHtHh!,h }5CJOJQJaJP>>@AAAAAAA B~BB8CpCCCCD0D$a$gd9 dgd>:dgd>:gd>: d^ `gd>:^`gd[e  dgdfLd^L`gdfA BB B8CnCpCCCCCC2D8DE쳢z^B6h' h>:5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH6h' h<5(5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH&h[eh9 6CJOJQJ]^JaJ&h3-6h9 6CJOJQJ]^JaJ h9 6CJOJQJ]^JaJ h>:6CJOJQJ]^JaJ,h[eh>:56CJOJQJ\]^JaJ h~M6CJOJQJ]^JaJ&h[eh>:6CJOJQJ]^JaJ0D2DdDtEEEEEFh``X$a$gdCSO$a$gd>:ykd$$IfF9!  t 0644 lap ytwe $$Ifa$gd~M $$Ifa$gdwegd>:EErEtEEEEEEEEEE&F>FlFFFFFȬtXXLHA=A=A92 h[eh<5(hCSOh<|_ h[eh>:h[eh[eh>:5\^J6h' h~M6CJOJQJ]^JaJmHnHsHtH6h' h<5(6CJOJQJ]^JaJmHnHsHtH6h' h>:6CJOJQJ]^JaJmHnHsHtH6h' h<5(5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH6h' h>:5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH6h' h[e5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtHFFFFGGGGGGTHXHrHxHHHHHηn]I8I8I8 hJX6CJOJQJ]^JaJ&h[ehJX6CJOJQJ]^JaJ h[eh>:CJOJQJ^JaJ#h[eh>:5CJOJQJ^JaJ#hJXh>:5CJOJQJ^JaJ#hJXh>:5CJOJQJ^JaJ$h[Th[T5B*CJ mHph6_sH,h[Th[T5B*CJOJQJmHph6_sH$h[Th[T5B*CJOJQJph6_!h[Th[TB*CJOJQJph6_ h<5(\h[eh>:\FGGGHI6JKTK: $ a$gd>: j gd>: $ j a$gd>:HHHtIvIII:^J#h[eh>:5CJOJQJ^JaJ)h[eh>:56CJOJQJ]^JaJNNNFOROjOOOOOOOOPPP(Q*Q.QО|eQe@/ hl6CJOJQJ]^JaJ hyW6CJOJQJ]^JaJ&h#56CJOJQJ\]^JaJ,h[ehyW56CJOJQJ\]^JaJ h SQ6CJOJQJ]^JaJ hg=6CJOJQJ]^JaJ&h[ehyW6CJOJQJ]^JaJhf6CJOJQJ]^Jhr6CJOJQJ]^J"hr-hr6CJOJQJ]^Jhx6CJOJQJ]^Jh6CJOJQJ]^J4PPP*Q,Q.QFQHQtQQQQQQ(RjRlR $$Ifa$gdwe d^ `gdyW$a$gd9 gdyWdgdyWdgdyW.QDQFQHQRQXQQQQQfRhRjRlRnRpRǰqU9U9U-)h[eh[ehyW5\^J6h' hyW5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH6h' hl5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH,h[ehl56CJOJQJ\]^JaJ&hx56CJOJQJ\]^JaJ&h[ehyW6CJOJQJ]^JaJ,h[ehyW56CJOJQJ\]^JaJ&h[eh9 6CJOJQJ]^JaJ&h3-6h9 6CJOJQJ]^JaJ h9 6CJOJQJ]^JaJlRnRpRrRS4T6T`TUU{ssgg[RR gdyW $ j a$gd $ j a$gd[T$a$gd$a$gd<5(|kda$$IfFF##  t 0644 lap ytwe pRrRRRS0S~SSSSSSTT2T4T6T`TUUUIJĝziUD hyW5CJOJQJ\^JaJ&h[eh:5CJOJQJ\^JaJ h[ehyWCJOJQJ^JaJh#h5OJQJ^JaJ$h[Th[T5B*CJ mHph6_sH(h[Th[T5B*OJQJmHph6_sH"h[T5B*OJQJmHph6_sH h[Th[T5B*OJQJph6_h[Th[TB*OJQJph6_ h\h[eh\h h[ehhxUUjVlVHY\>_aTʦj^"$&P$ d7$8$H$`a$gd6)$7$8$H$^a$gdx)$7$8$H$^a$gd<5( $ & F d7$8$H$^`a$gdgd: gdyWUUUUhVjVlVBYFYHYjYtYY\\\<_>_aac^vj[RLFFDU hxCJ h<5(CJh:h<5(CJhHh<5(CJPJ^JaJh<5(CJPJ^JaJhHh<5(CJPJ^JaJh<5(CJPJ^JaJ hfhfCJ^JaJnHtHhCJ^JaJnHtH hfhfCJ^JaJnHtHh:hlCJ h:CJh:h:CJh:h:5CJ\ h:5\&h[ehl5CJOJQJ\^JaJ obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 5) spBki jawne, ktrych wsplnika prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 6) spBki partnerskie, ktrych partnera lub czBonka zarzdu prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 7) spBki komandytowe oraz spBki komandytowo-akcyjne, ktrych komplementariusza prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 8) osoby prawne, ktrych urzdujcego czBonka organu zarzdzajcego prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec ktrych sd orzekB zakaz ubiegania si o zamwienia na podstawie przepisw o odpowiedzialno[ci podmiotw zbiorowych za czyny zabronione pod grozb kary. 10) wykonawcw bdcych osobami fizycznymi, ktre prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia si wyroku; 11) wykonawcw bdcych spBk jawn, spBk partnersk, spBk komandytow, spBk komandytowo-akcyjn lub osob prawn, ktrych odpowiednio wsplnika, partnera, czBonka zarzdu, komplementariusza lub urzdujcego czBonka organu zarzdzajcego prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia si wyroku."; ..................................... ..................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) *W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie (np. konsorcjum, spBka cywilna tj. wsplnicy spBki cywilnej), ka|dy z Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie skBada niniejsze o[wiadczenie oddzielnie (w przypadku spBki cywilnej nale|y zBo|y niniejsze o[wiadczenie w odniesieniu do ka|dego wsplnika spBki cywilnej oddzielnie. ZaBcznik Nr 5 do siwz .............................................. .............................................. ............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno Wykaz osb, ktre bd uczestniczy w wykonywaniu zamwienia, w szczeglno[ci odpowiedzialnych za [wiadczenie usBug, kontrol jako[ci lub kierowanie robotami budowlanymi, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, do[wiadczenia i wyksztaBcenia niezbdnych do wykonania zamwienia, a tak|e zakresu wykonywanych przez nie czynno[ci, oraz informacj o podstawie do dysponowania tymi osobami SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: "Modernizacj drogi wewntrznej dojazdowej do gruntw rolnych w miejscowo[ci Psary o[wiadczam/my, |e dysponuje lub bd dysponowa n/w osobami zdolnymi do wykonania zamwienia: Lp.Imi i nazwiskoKwalifikacje zawodowe Rodzaj uprawnieD Do[wiadczenie zdobyte na stanowisku w latach/sta| pracy na aktualnym stanowiskuWyksztaBcenie niezbdne do wykonania zamwieniaZakres wykonywanych przez nie czynno[ci / proponowane stanowisko przy realizacji zamwienia Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami ( wpisa rodzaj stosunku zobowizaniowego . np. umowa o prac, umowa cywilno - prawna, inna forma stosunku cywilno -prawnego) 1234567Kierownik budowy  Wykonawca mo|e polega na osobach zdolnych do wykonania zamwienia innych podmiotw, niezale|nie od charakteru prawnego Bczcych go z nimi stosunkw. Wykonawca w takiej sytuacji zobowizany jest udowodni zamawiajcemu, i| bdzie dysponowaB zasobami niezbdnymi do realizacji zamwienia, w szczeglno[ci przedstawiajc w tym celu pisemne zobowizanie tych podmiotw do oddania mu do dyspozycji niezbdnych zasobw na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamwienia. ..................................... ...................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) ZaBcznik Nr 6 do siwz .............................................. .............................................. ............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E  SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: "Modernizacj drogi wewntrznej dojazdowej do gruntw rolnych w miejscowo[ci Psary o[wiadczam/my, |e: |e osoby, ktre bd uczestniczy w wykonywaniu zamwienia, posiadaj wymagane uprawnienia, je|eli ustawy nakBadaj obowizek posiadania takich uprawnieD ..................................... ...................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) ZaBcznik Nr 7 do siwz .............................................. .............................................. ............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno Informacja o przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci do grupy kapitaBowej *  SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: "Modernizacj drogi wewntrznej dojazdowej do gruntw rolnych w miejscowo[ci Psary zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm. )informujemy, |e:  nie nale|ymy do tej samej grupy kapitaBowej* w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. nr 50 poz. 331 z pzn. zm.).  nale|ymy do tej samej grupy kapitaBowej* w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. nr 50 poz. 331 z pzn. zm.). W zwizku z powy|szym skBadamy list podmiotw, nale|cych do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. nr 50 poz. 331 z pzn. zm.). L.p.Nazwa podmiotuAdres podmiotu ..................................... ...................................................... Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) * nale|y zaznaczy wBa[ciwe wstawiajc znak X W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie (np. konsorcjum, spBka cywilna tj. wsplnicy spBki cywilnej), ka|dy z Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie skBada niniejsze o[wiadczenie oddzielnie (w przypadku spBki cywilnej nale|y zBo|y niniejsze o[wiadczenie w odniesieniu do ka|dego wsplnika spBki cywilnej oddzielnie. Zgodnie z art. 4 pkt 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z pzD. zm.) przez grup kapitaBow rozumie si wszystkich przedsibiorcw, ktrzy s kontrolowani w sposb bezpo[redni lub po[redni przez jednego przedsibiorc, w tym rwnie| tego przedsibiorc.     ^ "$&RXBNV`zֹܹDPhﵨuccccRA hl6CJOJQJ]^JaJ h_6CJOJQJ]^JaJ"hr-h_6CJOJQJ]^J"h)hh_6CJOJQJ]^Jh_6CJOJQJ]^J"h)hh_6CJOJQJ]^Jh_6OJQJ]^Jhl6OJQJ]^J h6hlCJ^JaJnHtHhlCJ^JaJnHtHh6CJ^JaJnHtH h6h6CJ^JaJnHtHPRTVXBxzgdjF d^ `gdjF  ^ `gdJ$7$8$H$a$gdl d^ `gd_  dgd_dgd_dgdyW d7$8$H$`gd6 HJ`tľƾȾ̾ "xz"驕s\s\,h3-6hjF56CJOJQJ\]^JaJ hjF6CJOJQJ]^JaJ hg=6CJOJQJ]^JaJ&h3-6hjF6CJOJQJ]^JaJhJ56OJQJ\]^J.hGVhl6>*B*CJ]^JnHph6_tH/hhl6B*CJPJ]^JnHph6_tH+hhl6B*CJ]^JnHph6_tH$f>$d$Ifa$gd)h d^ `gdjF$a$gdjFgdjFdgdjFdgdjF " ~$02ͱo]oH5$h[Th[T5B*CJ mHph6_sH(h[Th[T5B*OJQJmHph6_sH"h[T5B*OJQJmHph6_sH h[Th[T5B*OJQJph6_h[Th[TB*OJQJph6_hjF h[ehjFh3-6hjF6]^Jh3-6hjFnHtH6h' hjF5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH7h' hjF5CJOJPJQJ^JaJmHnHsHtH,h3-6hjF56CJOJQJ\]^JaJ 0}uiiWII$x$Ifa$gd)h%  !^`gdjF $ j a$gd[T$a$gdjF$a$gdjFzkd$$IflF#F#  t 0644 lBap yt)h^`:8:<XZz|JR̮̙̿̿̿̿zkcTPThjFhjF6CJOJQJ]^Jh`5NhjF6h' hjFmHnHsHtHh{hjF56h{hjF56CJh`5NhjFCJ h`5NhjFhjFCJOJQJ^JaJ hrhjFCJOJQJ^JaJhjFCJOJQJ\^Jh`5NhjFCJOJQJ\^Jh`5NhjFCJOJQJ\^J%h@hjFB*CJOJQJ^Jph<: $$Ifa$gd)h$x$If^a$gd)h$x$Ifa$gd)h :<@'$x$Ifa$gd)hkd$$IfF֞J  %B30$44 Fayt# @DHLPTX$x$Ifa$gd)hXZ|'$x$If]a$gd)hkd$$IfF֞J  %B30$44 Fayt# |~~~~~~lll$x$If]a$gd)h x$Ifgd)h$x$Ifa$gd)hhkd$$IfF%$0$44 Fayt# % \^\`gdjFkd$$IfF ֞J  %B30$44 Fayt# JLNPRT@  dgdjFdgdjFd7$8$H$gdjF $`a$gdjFgdjF \^\`gdjFRTb@LT^x̫̽̽wdN:&h3-6hjF6CJOJQJ]^JaJ*h[Th[T6CJOJQJ]^JmHsH$h[T6CJOJQJ]^JmHsH$h6:6CJOJQJ]^JmHsHh6:6CJOJQJ]^J"hr-hjF6CJOJQJ]^J"h)hhjF6CJOJQJ]^JhjF6CJOJQJ]^J"h)hhjF6CJOJQJ]^JhjF6OJQJ]^Jh3-6hjF6]h3-6hjFnHtH  dgdjF.d|~&(XZ\^bnʳʳʳ{_THA=A=A=hjF h[ehjFh3-6hjF6]^Jh3-6hjFnHtH6h' hjF5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH7h' hjF5CJ OJPJQJ^JaJmHnHsHtH7h' hjF5CJOJPJQJ^JaJmHnHsHtH,h3-6hjF56CJOJQJ\]^JaJ&h3-6hjF6CJOJQJ]^JaJ hjF6CJOJQJ]^JaJ hrA6CJOJQJ]^JaJt.f~$&(Z$d$Ifa$gd)h$a$gdjFdgdjFdgdjFgdjF d^ `gdjF Z\^nHJL}uii]uuP $ a$gdjF $ j a$gdjF $ j a$gd[T$a$gdjF$a$gdjFzkd$$IflF#F#  t 0644 lBap yt)h npHJL~v߸tj_PH_>1hjF6OJQJ]^Jh3-6hjF6]hjFnHtHhjF6CJOJQJ]^Jh3-6hjFnHtHhjFOJQJ^J hhjFCJOJQJ^JaJhjFhjF56\]^Jh)hhjF5CJOJQJ^J$h[Th[T5B*CJ mHph6_sH(h[Th[T5B*OJQJmHph6_sH"h[T5B*OJQJmHph6_sH h[Th[T5B*OJQJph6_h[Th[TB*OJQJph6_vlnprtvxz|~ d^ `gdjF  dgdjFdgdjFgdjFd7$8$H$gdjFv xjpr ߻߻߻߻zg߻߻S&h3-6h66CJOJQJ]^JaJ$h[T6CJOJQJ]^JmHsH$hrA6CJOJQJ]^JmHsHhrA6CJOJQJ]^Jh3-6hjF6]nHtH hjF6CJOJQJ]^JaJ"hr-hjF6CJOJQJ]^J"h)hhjF6CJOJQJ]^JhjF6CJOJQJ]^J"h)hhjF6CJOJQJ]^J6N(JL$a$gd6dgd6dgd6gd6 d^ `gd6  dgdjF "$6NLvx|~ʳʢʳʳssssWL@h3-6h66]^Jh3-6h6nHtH6h' h65CJOJQJ\^JaJmHnHsHtHh3-6h65\^JnHtHh3-6h65\nHtH h# 6CJOJQJ]^JaJ h66CJOJQJ]^JaJ,h3-6h656CJOJQJ\]^JaJ&h3-6h66CJOJQJ]^JaJ ha6CJOJQJ]^JaJ hrA6CJOJQJ]^JaJLf^VJJ $ j a$gd[T$a$gd6$a$gd6zkd$$IflF#F#  t 0644 lBap ytH $$Ifa$gdH$$7$8$H$Ifa$gdHH`BF\^xz.2ɲwwwg[R[h65nHtHh6h65nHtHjh6UmHnHtHuhrAnHtHh6nHtHh3-6h6^J nHtHh3-6h6nHtH$h[Th[T5B*CJ mHph6_sH,h[Th[T5B*CJ OJQJmHph6_sH$h[Th[T5B*CJ OJQJph6_!h[Th[TB*CJ OJQJph6_h9 hxh6 h[eh6 .02468:<>@BFHd$7$8$H$IfgdH$d7$8$H$a$gd6d7$8$H$gd6,.4>@BDHt(4lnŵ੠wm`h66OJQJ]^Jh3-6h66]h3-6h65\^JnHtHh3-6h65\nHtHh65\nHtHh65nHtHh6h65nHtHjh6UmHnHtHuh3-6h9 nHtHhrAnHtHh9 nHtHh6nHtHh3-6h6^J nHtHh3-6h6nHtH"Mkd_ $$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytHd$7$8$H$IfgdH`MMMd$7$8$H$IfgdHkd. $$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytH`MMMd$7$8$H$IfgdHkd $$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytH`RRRRRJdgd6d7$8$H$gd6kd $$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytH"$.@LNPRVbdh߬߬߬߬r`rSFh9 5CJ\nHtHh65CJ\nHtH"huh65CJ\^JnHtHhuh65CJ\nHtHh3-6h6nHtHh3-6h66]nHtH h66CJOJQJ]^JaJ"hr-h66CJOJQJ]^J"h)hh66CJOJQJ]^JhE6CJOJQJ]^Jh66CJOJQJ]^J"h)hh66CJOJQJ]^JBNPRTV  dgd_$a$gdE 7$8$H$gdE$7$8$H$a$gdE$a$gd6d7$8$H$gd6 d^ `gd6  dgd6 PRh|~*,VX~ <>x|RTlnɷɷɨɷɷɷɗɨɨɷɷɨɷɷɷɷɷɷɷɷ!hhE6>*]^JnHtHhE6PJ]^JnHtH"hEhE6PJ]^JnHtHhEhE6]^JnHtHhE6]^JnHtHh3-6h66]^Jhuh66CJ]^J; ޵ާh]jh]Uh0ch6CJ$hEhE6]nHtHhE6]^JnHtHhE6PJ]^JnHtHh6]^JnHtHhEhE6]^JnHtH"hEhE6PJ]^JnHtH$a$gdE dgd_61h/R :pCSO. A!"#$% $$If!vh5#$#v#$:V FC t065#$/ ytx'$$If!vh5#$#v#$:V FK t065#$/ ytx'$$If!vh5#$#v#$:V F t065#$/ ytx'$$Ifb!vh5 #v :V F  t 065 ap ytwe$$If!vh5##v#:V FF  t 065#/ p ytwe$$If!vh5##v#:V lF  t 065#/ Bp yt)h$$If!vh5B5555355#vB#v#v#v#v3#v#v:V F0$5B5555355/ 4 Fayt# $$If!vh5B5555355#vB#v#v#v#v3#v#v:V F0$5B5555355/ 4 Fayt# $$If!vh5$#v$:V F0$5$/  / 4 Fayt# E$$If!vh5B5555355#vB#v#v#v#v3#v#v:V F 0$5B5555355/ / /  / 4 Fayt# $$If!vh5##v#:V lF  t 065#/ Bp yt)h$$If!vh5##v#:V lF  t 065#/ Bp ytH$$IfI!vh5k55p #vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytH$$IfI!vh5k55p #vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytH$$IfI!vh5k55p #vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytH$$IfI!vh5k55p #vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytHj, 666666666vvvvvvvvv66666>666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH r r  NagBwek 3$$d@&a$,56CJOJPJQJ\]aJmHsHtHl`l  NagBwek 6$$d@&a$&5CJOJ PJ QJ \aJmHsHtHd`d  NagBwek 7$dx@&#6CJOJPJQJaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy BB _0NagBwek p#d22 _0 NagBwek Znak> @> _Stopka p#d.!. _ Stopka ZnakX 2X _0 Tekst dymka dCJOJ QJ aJmHsHtHL/AL _0Tekst dymka ZnakCJOJ QJ ^J aJZ/QZ NagBwek 3 Znak$56CJOJPJQJ\]^JaJP/aP NagBwek 6 Znak5CJOJ PJ QJ \aJJ/qJ NagBwek 7 Znak6OJPJQJaJ|P`| Tekst podstawowy 2$d1$7$8$H$a$ CJOJPJQJaJmHsHtHZ/Z Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJaJlB`l Tekst podstawowy$dha$ CJOJPJQJaJmHsHtHV/V Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJaJfQ`f Tekst podstawowy 3 dOJPJQJaJmHsHtHZ/Z Tekst podstawowy 3 ZnakCJOJPJQJaJrOr explanatory_notes$dh*$a$ CJOJPJQJaJmH sH tHP`P  Bez odstpwCJPJ_HaJmHsHtHfC f !0Tekst podstawowy wcity x^PJmHsHtH\/\  0Tekst podstawowy wcity Znak CJPJaJ0)!0  Numer stronypR 2p $0Tekst podstawowy wcity 2#dx^PJmHsHtH`/A` #0Tekst podstawowy wcity 2 Znak CJPJaJdORd pkt,%$Sd<<7$8$^S`a$CJOJ PJQJ aJtHh/bh Default&1$7$8$H$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtHtst >:Tabela - Siatka7:V'0'JJ rP&FS2(d7$8$CJOJPJQJaJtHD@D <5( Akapit z list )^m$r> r +#TytuB *d,&dPOm$-@B* CJ4KHOJ PJQJ aJ4mHph6]sHV/V *# TytuB Znak)@B* CJ4KHOJ PJQJ aJ4ph6]tH PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] yZ >  !'X29AEFHN.QpRU^"Rnv 256:;=?ACDFGIKMz|~  .'87P>0DF4PlRUP:@X|ZL34789<>@BEHJL{}@  @H 0(  (  6  "?6  "?B S  ?RSyZ%Jt%_t,0AD##$$=>@@@@|IIqJuJNNPPvSzS0T4TU#URVUVYYkZkZmZmZnZnZpZqZsZtZvZwZzZ P' %&+'>'::==@@@AADDFFlK~K|LLPQ,UUjZkZkZmZmZnZnZpZqZsZtZvZwZzZ(>!wz_&:a<g=?b?g?rA0B2C9CD!REjF>G^GOH&WHJK L]MCSOQ SQ[T UFZ\<|_ `0c`\cwe8h)hPhgtiIkxkrSrt=vwG w9kw`z @{eN}ZGV#z1luyWxH}J+oz &W.2_ ( :T:O{]VEQ9 /6 ux #(5#].z*>&uBG?2J` > } 6Y`C>.I%Q_[e =ar~M &t(Ax'+JX6zAktr {a.^# -67i #H}fh -J(tkZmZ@H    #$%&'.yZXX X@XXX4@XXX"X&X,X0X2X4X6X:X>X@XBXDXFXLXNXPXRXTXUnknownG*Cx Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri+A]UniversPro-RomanMS MinchoU Arial,ItalicMS MinchoW TimesNewRomanPSMTArialMTimesNewRoman,BoldcTimesNewRomanTimes New Roman;|i0Batang5. .[`)TahomaUR Univers-PLCourier New7@Cambria?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1ڦ%GN#R M . M .!n20=Z=Z2qHX $P_2!xxProjekt  RAZEM AATWIEJ wspBfinansowany ze [rodkw Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu SpoBRafaluser    Oh+'0  4 @ L Xdlt| Projekt RAZEM ATWIEJ wspfinansowany ze rodkw Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Spoecznego RafalNormaluser82Microsoft Office Word@ ]@7 D@?Y@,y  M՜.+,0 hp|  .=Z  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F0:y@Data 1Table$=WordDocument 8>SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8MsoDataStore@_:y0:yQJDE0PFHA==2@_:y0:yItem  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q