ࡱ>  bjbj$$8F|F|*H iiiii}}}8}2>M M M M M ="="="1111111$!79F1i="!@="="="1iiM M 2=$=$=$="iM iM 1=$="1=$=$rv,-M b7#-v1202 -<7#<--8<i-="="=$="="="="="11=$="="="2="="="="<="="="="="="="="="+ /: ZaBcznik Nr 1 do siwz .............................................. .............................................. ............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ................................................................ / miejscowo[ i data/ FORMULARZ OFERTOWY Zamawiajcy Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno Dane o Wykonawcy 1. Nazwa i siedziba Wykonawcy: ............................................................................................................................................................................................................................................................................ woj. ................................................. NIP ................................................... REGON ............................................................................... Nr telefonu ....................................................... Nr faxu ................................................................. & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & w przypadku oferty wsplnej, nale|y poda dane dotyczce PeBnomocnika Wykonawcy W odpowiedzi na ogBoszony przez Wjta Gminy SBawno przetarg nieograniczony IB 271.5.2014 na dostaw materiaBw budowlanych do budowy budynku [wietlicy wiejskiej z infrastruktur techniczn w miejscowo[ci Wygnanw przedkBadamy niniejsz ofert, o[wiadczajc jednocze[nie, |e zrealizujemy zamwienie zgodnie z wszystkimi warunkami zawartymi w specyfikacji istotnych warunkw zamwienia przedmiotowego postpowania oraz informujemy, |e akceptujemy w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w dokumentacji przetargowej jako wyBczn podstaw procedury przetargowej. 2. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamwienia: za wynagrodzeniem ryczaBtowym tj. cen brutto................................ zB / sBownie: ....................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 2a.Powy|sza cena uwzgldnia wszystkie koszty Wykonawcy zwizane z prawidBow realizacj i wykonaniem przedmiotu umowy, w tym ryzyko wykonawcy z tytuBu prawidBowego jej oszacowania i innych czynnikw majcych lub mogcych mie wpByw na koszty. 3. Przedmiot zamwienia wykonamy w terminie: & & & & & & & & & & dni od dnia podpisania umowy ( maksymalnie 14 dni ) 4. Udzielamy & & & & & & miesicy gwarancji (co najmniej 6 miesicy ) 5. Oferujemy ............. dniowy termin pBatno[ci od daty wystawienia faktury ( 30 dni ) 6. O[wiadczam/y, |e zapoznali[my si z specyfikacj istotnych warunkw zamwienia, wzorem umowy. 7. O[wiadczam/y, |e speBniam/y warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm. ). 8. O[wiadczam/y, |e uwa|amy si za zwizanego niniejsz ofert przez okres 30 dni od ostatecznego terminu skBadania ofert. 9. SkBadamy niniejsz ofert przetargow we wBasnym imieniu/jako partner konsorcjum (niepotrzebne skre[li). zarzdzanego przez & & & & & & & & & & ..& & & ...................................................................................... (nazwa lidera) .................................................................................................................................................... 10.Ustanowionym peBnomocnikiem do reprezentowania w postpowaniu o udzielenie zamwienia i/lub zawarcia umowy w sprawie zamwienia publicznego, w przypadku skBadania oferty wsplnej przez dwa lub wicej podmioty gospodarcze ( konsorcja/spBki cywilne) jest: stanowisko: ............................................................................................................ imi i nazwisko: ............................................................................................................ tel/fax ........................................................................................................................... 11. Potwierdzamy, i| nie uczestniczymy w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczcej tego samego postpowania. 12. O[wiadczam/my i| nie znajdujemy si w sytuacji wykluczajcej nas z uczestnictwa w postpowaniu o zamwienie publiczne w rozumieniu art. 24 Pzp. 13. W przypadku przyznania nam zamwienia, zobowizujemy si do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez zamawiajcego. 14. Oferta zostaBa zBo|ona na & .. stronach, kolejno ponumerowanych od nr & .... do nr & .. (wraz zzaBcznikami). 15. O[wiadczam/y |e zapoznali[my si ze specyfikacj istotnych warunkw zamwienia. 16. O[wiadczam/y |e zdobyli[my konieczne informacje do przygotowania oferty. 17. O[wiadczam/y |e poniesiemy wszelkie koszty zwizane z przygotowaniem oferty. 18. Przedmiot zamwienia zamierzamy wykona sami.* alternatywnie Nastpujce cz[ci zamwienia zamierzamy zleci podwykonawcom:*  okre[lenie cz[ci zamwienia: .......................................................................................  okre[lenie cz[ci zamwienia: ........................................................................................ lub podanie przez wykonawc nazw (firm) podwykonawcw, na ktrych zasoby wykonawca powoBuje si na zasadach okre[lonych w art. 26 ust. 2b, w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, o ktrych mowa w art. 22 ust. 1. nazwa (firmy) podwykonawcw & & & & & & & & & & & & & & & & & ...................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..................................................... Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) ZaBcznik Nr 2 do siwz .............................................. .............................................. ............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o speBnieniu warunkw udziaBu w postpowaniu okre[lonych w art. 22 ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm. ) SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: na dostaw materiaBw budowlanych do budowy budynku [wietlicy wiejskiej z infrastruktur techniczn w miejscowo[ci Wygnanw o[wiadczam/my, |e: speBniam/my warunki okre[lone w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm. ) dotyczce 1) posiadania uprawnieD do wykonywania okre[lonej dziaBalno[ci lub czynno[ci, je|eli przepisy prawa nakBadaj obowizek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i do[wiadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjaBem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamwienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej .................................... ..................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) ZaBcznik Nr 3 do siwz .............................................. .............................................. .............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o braku podstaw do wykluczenia *  SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: na dostaw materiaBw budowlanych do budowy budynku [wietlicy wiejskiej z infrastruktur techniczn w miejscowo[ci Wygnanw o[wiadczam/my, |e: nie zachodz |adne okoliczno[ci, o ktrych mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych, ktre mogByby stanowi podstaw do wykluczenia mnie, jako Wykonawcy z w/w postpowania tj.  Art.24.1. Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: wykonawcw, ktrzy wyrzdzili szkod, nie wykonujc zamwienia lub wykonujc je nienale|ycie, lub zostali zobowizani do zapBaty kary umownej, je|eli szkoda ta lub obowizek zapBaty kary umownej wynosiBy nie mniej ni| 5% warto[ci realizowanego zamwienia i zostaBy stwierdzone orzeczeniem sdu, ktre uprawomocniBo si w okresie 3 lat przed wszczciem postpowania; bz v x   R Z xn_S_S_G_:h^h5>*CJ\h56\]^JhjF56\]^Jh^h56\]^JhyWh>*CJhyWhyW>*CJhyWhyWCJhyW"h0Bh5CJ OJQJ\^J"h0Bh0B5CJ OJQJ\^J h6CJ h6CJhyW6CJOJQJ]^J"hyW56CJOJQJ\]^Jh6CJOJQJ]^Jhs^whCJ hCJb z Z v x  gd+Rdhx^+`Rgddhx^`gdgd$a$gd $xa$gdxgddgdyWdgdyWgdyW\x^\`gdLx^L`gd I*DDJbz  ]$Ifgdx' $xa$gd $1$7$8$H$a$gdgd`o)$dh^a$gd2C$ dha$gd@&gd  dhgd K.8@H*>v|~졏}kY"h`oh25CJOJQJ\aJ"h`oh<5(5CJOJQJ\aJ"h`oh0B5CJOJQJ\aJ"h`ohz5CJOJQJ\aJh`ohCJOJQJaJh#h6h#h#6 hg?6 h#6h#CJOJQJaJh ;3hCJOJQJaJ h ;3h0Bh# h ;3hh^hCJ LNDƴvgXgHgA=h h ;3hh`oCJOJQJaJmHsHh`oh2CJOJQJaJh`ohCJOJQJaJh&th ;35CJh2h26B* ph6]&h`oh`o56CJOJQJ^JaJ$h`o5CJOJQJ\aJmHsH"h`oh>5CJOJQJ\aJ"h`oh<5(5CJOJQJ\aJ"h`ohh5CJOJQJ\aJ*h`oh`o5CJOJQJ\aJmHsH>DHxz|~Z^ln0l黫~x~rixc]xc~iWMh9kwh5^J hFZ\^J h^J hg^Jh9kwhFZ\^J h^J h`o^J hy_^Jh9kwh5\^Jh9kwh^Jhg?CJOJQJ^JaJhh)hh>G5OJQJ\^J2h' h>G5CJOJQJ\^JmHnHsHtH&hMvCJOJQJ^JmHnHsHtH,h' h>GCJOJQJ^JmHnHsHtHz|~n ueWdx1$7$H$gdg?$ & Fdh<a$gd $xa$gdFZ\ ]gd $xa$gdlkd$$IfF##$ t0644 laytx' lXhr~HR      ǿϿǷϯymmmyaUh2CCJOJQJaJhCJOJQJaJh#CJOJQJaJh9kwh<5(CJOJQJaJh[eCJOJQJaJh9kwhCJOJQJaJhFZ\CJOJQJaJhB*phhB*phhg?B*phhB*phh9kwhB*ph h9kwhhFZ\h9kwh^Jh9kwh<5(^Jh9kwh `^J  !!n!!6" $T%'()*z+,--..t/|/ d*$gd $da$gd[e$a$gd $dTa$gd$LdT^`La$gd $xa$gdgd  !!!t!!"."".#4%R%T%X% &&&& ' '***T+^+z+|+~+++",6,,,,⸴qehFZ\OJQJ^JaJh9kwhOJQJ^JaJ h9kwh>: h9kwh &h<|_ h9kwh0Bh[eh9kwh6h9kwh>* h9kwhhFZ\h9kwh[eCJOJQJaJh[eCJOJQJaJh9kwh<5(CJOJQJaJh9kwhCJOJQJaJh9kwh &CJOJQJaJ',j-|-----........t/|/~//(0*0,0.000000:1V111223񽹵qf_[_h2 h!,h }h!,h }nHtHh!,h }5CJOJQJaJh9kwh6 h9kwhG wh h9kwh &$h9kwhCJOJQJaJmHsH h9kwhhFZ\h<|_h9kwhOJQJaJhFZ\OJQJ^JaJh9kwh>:OJQJ^JaJh[eOJQJ^JaJh9kwhOJQJ^JaJ"|/(000:1V1112355D6}$ h^`ha$gd } $a$gd }$a$gd }$ x^`a$gd }gd }gd } $hx`ha$gd$ hhx^h`a$gd $a$gd[e $da$gd[e 36585555B6666>7J7R7\7l7v788889999::ɿvmdP&h[eh>:6CJOJQJ]^JaJh~M6CJ]hJ6CJ]h2C6CJ]"hr-hf6CJOJQJ]^Jhf6CJOJQJ]^J"h)hhf6CJOJQJ]^Jhf6OJQJ]^Jh!eOJQJ^JhfOJQJ^Jh }OJQJ^Jh!,h }OJQJ^J h!,h } h }^Jh!,h }^JD66666>78999999 9!9"9#90::gd>: d^ `gd>:^`gd[e  dgdfLd^L`gdf$ h^`ha$gdf::0:H;~;;;;;;@<F<====ׯnR6Rn6h' h[e5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH6h' h>:5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH6h' h<5(5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH&h3-6h9 6CJOJQJ]^JaJ h9 6CJOJQJ]^JaJ h>:6CJOJQJ]^JaJ,h[eh>:56CJOJQJ\]^JaJ&h[eh>:6CJOJQJ]^JaJ(h26CJOJQJ]^JaJmHsH::H;;;;<><@<r<== $$Ifa$gd~M $$Ifa$gdwe d^ `gd>:$a$gd9 gd>:dgd>:dgd>: ==========4>L>z>>>>>>>??Ȭ䐄yuyuyqjb]E8hfjUh`o6B* phI}/hfjUh`o56B* CJOJQJ^JaJphI} h<5(\h[eh>:\ h[eh<5(hCSOh<|_ h[eh>:h[eh[eh>:5\^J6h' h>:5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH6h' h~M6CJOJQJ]^JaJmHnHsHtH6h' h<5(6CJOJQJ]^JaJmHnHsHtH6h' h>:6CJOJQJ]^JaJmHnHsHtH====>??@ADB}}uiii`T $ a$gd>: j gd>: $ j a$gd>:$a$gdCSO$a$gd>:ykd$$IfF9!  t 0644 lap ytwe ??????@@@@@@@@AAAAAAñ|hWhWhWB93 h6^Jh[eh>:^J)h[eh>:56CJOJQJ]^JaJ hJX6CJOJQJ]^JaJ&h[ehJX6CJOJQJ]^JaJ h[eh>:CJOJQJ^JaJ#h[eh>:5CJOJQJ^JaJ#hJXh>:5CJOJQJ^JaJ#hJXh>:5CJOJQJ^JaJh&th25CJ h2h26B* OJQJph6]$hfjUh`o5B* CJmHphI}sHhfjUh`o5B* CJphI}ANBPBBBCDDDDDDDD2E6E8EBEHEbEEhFiFjFkFŶŧŕteR$h6CJOJQJ]^JmHsHh6CJOJQJ]^J"hr-hr6CJOJQJ]^Jhf6CJOJQJ]^J"h)hhr6CJOJQJ]^Jh<|_6CJOJQJ]^Jhr6CJOJQJ]^J"h)hhr6CJOJQJ]^Jhf6OJQJ]^Jhr6OJQJ]^J h6^Jh[eh>:^JDBBdCCDiFjFkFlFmFnFoFpFqFrFsFtFF.HHHdgdyWgdyW d^ `gdyW  dgdrdgdr$ h^`ha$gd>:kFsFtFFFFFFFGHHH.H.I0IŶŶŒ}iTi=)&h#56CJOJQJ\]^JaJ,h[ehyW56CJOJQJ\]^JaJ(h26CJOJQJ]^JaJmHsH&h[ehyW6CJOJQJ]^JaJ(hgh6CJOJQJ]^JaJmHsH(h`o6CJOJQJ]^JaJmHsHhf6CJOJQJ]^Jhr6CJOJQJ]^J"hr-hr6CJOJQJ]^J*h`oh`o6CJOJQJ]^JmHsH$h`o6CJOJQJ]^JmHsHHHIIIIIII$JFJHJJJLJJJJ $$Ifa$gdwe d^ `gdyW$a$gd9 gdyWdgdyW0IHIIIIIIIIIFJHJJJLJijzfO36h' hl5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH,h[ehl56CJOJQJ\]^JaJ&hx56CJOJQJ\]^JaJ&h[eh9 6CJOJQJ]^JaJ&h3-6h9 6CJOJQJ]^JaJ h9 6CJOJQJ]^JaJ hl6CJOJQJ]^JaJ hyW6CJOJQJ]^JaJ&h[ehyW6CJOJQJ]^JaJ,h[ehyW56CJOJQJ\]^JaJ LJJJJJJJJ(K@KnKKKKKKKLLLLMȼwhUEh#h5OJQJ^JaJ$h`oh`o5B* CJmHphI}sHh`oh`o5B* CJphI}h`oh`o6B* phI}/h`oh`o56B* CJOJQJ^JaJphI} h\h[eh\h h[ehhxh[eh[ehyW5\^J6h' hl5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH6h' hyW5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtHJJJJKLLMNN{ssgg[RR gdyW $ j a$gd $ j a$gd`o$a$gd$a$gd<5(|kd)$$IfFF##  t 0644 lap ytwe MNNNNNNOOOQQQR2ʶzl[OMO>2h<5(CJPJ^JaJhHh<5(CJPJ^JaJUh<5(CJPJ^JaJ hfhfCJ^JaJnHtHhCJ^JaJnHtH hfhfCJ^JaJnHtHh:hlCJ h:CJh:h:CJh:h:5CJ\ h:5\&h[ehl5CJOJQJ\^JaJ hyW5CJOJQJ\^JaJ&h[eh:5CJOJQJ\^JaJ h[ehyWCJOJQJ^JaJNNOOQ@p*ʣP$ d7$8$H$`a$gd6)$7$8$H$^a$gdx)$7$8$H$^a$gd<5( $ & F d7$8$H$^`a$gdgd: gdyW 1a) wykonawcw, z ktrymi dany zamawiajcy rozwizaB albo wypowiedziaB umow w sprawie zamwienia publicznego albo odstpiB od umowy w sprawie zamwienia publicznego, z powodu okoliczno[ci, za ktre wykonawca ponosi odpowiedzialno[, je|eli rozwizanie albo wypowiedzenie umowy albo odstpienie od niej nastpiBo w okresie 3 lat przed wszczciem postpowania, a warto[ niezrealizowanego zamwienia wyniosBa co najmniej 5% warto[ci umowy; 2) wykonawcw, w stosunku do ktrych otwarto likwidacj lub ktrych upadBo[ ogBoszono, z wyjtkiem wykonawcw, ktrzy po ogBoszeniu upadBo[ci zawarli ukBad zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sdu, je|eli ukBad nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidacj majtku upadBego; 3) wykonawcw, ktrzy zalegaj z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne, z wyjtkiem przypadkw gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozBo|enie na raty zalegBych pBatno[ci lub wstrzymanie w caBo[ci wykonania decyzji wBa[ciwego organu; 4) osoby fizyczne, ktre prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 5) spBki jawne, ktrych wsplnika prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 6) spBki partnerskie, ktrych partnera lub czBonka zarzdu prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 7) spBki komandytowe oraz spBki komandytowo-akcyjne, ktrych komplementariusza prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 8) osoby prawne, ktrych urzdujcego czBonka organu zarzdzajcego prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec ktrych sd orzekB zakaz ubiegania si o zamwienia na podstawie przepisw o odpowiedzialno[ci podmiotw zbiorowych za czyny zabronione pod grozb kary. 10) wykonawcw bdcych osobami fizycznymi, ktre prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia si wyroku; 11) wykonawcw bdcych spBk jawn, spBk partnersk, spBk komandytow, spBk komandytowo-akcyjn lub osob prawn, ktrych odpowiednio wsplnika, partnera, czBonka zarzdu, komplementariusza lub urzdujcego czBonka organu zarzdzajcego prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia si wyroku."; ..................................... ..................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) *W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie (np. konsorcjum, spBka cywilna tj. wsplnicy spBki cywilnej), ka|dy z Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie skBada niniejsze o[wiadczenie oddzielnie (w przypadku spBki cywilnej nale|y zBo|y niniejsze o[wiadczenie w odniesieniu do ka|dego wsplnika spBki cywilnej oddzielnie. ZaBcznik Nr 4 do siwz .............................................. .............................................. ............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno Informacja o przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci do grupy kapitaBowej *  SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: na dostaw materiaBw budowlanych do budowy budynku [wietlicy wiejskiej z infrastruktur techniczn w miejscowo[ci Wygnanw zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm. )informujemy, |e:  nie nale|ymy do tej samej grupy kapitaBowej* w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. nr 50 poz. 331 z pzn. zm.).  nale|ymy do tej samej grupy kapitaBowej* w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. nr 50 poz. 331 z pzn. zm.). W zwizku z powy|szym skBadamy list podmiotw, nale|cych do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. nr 50 poz. 331 z pzn. zm.). L.p.Nazwa podmiotuAdres podmiotu ..................................... ...................................................... Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) * nale|y zaznaczy wBa[ciwe wstawiajc znak X W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie (np. konsorcjum, spBka cywilna tj. wsplnicy spBki cywilnej), ka|dy z Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie skBada niniejsze o[wiadczenie oddzielnie (w przypadku spBki cywilnej nale|y zBo|y niniejsze o[wiadczenie w odniesieniu do ka|dego wsplnika spBki cywilnej oddzielnie. Zgodnie z art. 4 pkt 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z pzD. zm.) przez grup kapitaBow rozumie si wszystkich przedsibiorcw, ktrzy s kontrolowani w sposb bezpo[redni lub po[redni przez jednego przedsibiorc, w tym rwnie| tego przedsibiorc.     2>@̰ΰаְ̱´xk^Q?"h)hh_6CJOJQJ]^Jh_6OJQJ]^Jhl6OJQJ]^JhyW6OJQJ]^JhyW5CJOJQJ\^J h6hlCJ^JaJnHtHhg=CJ^JaJnHtHhlCJ^JaJnHtHh6CJ^JaJnHtH h6h6CJ^JaJnHtH hxCJh:h:CJ h<5(CJh:h<5(CJhHh<5(CJPJ^JaJʰ̰ΰаҰ԰ְdgd_dgdyW gdyW d7$8$H$`gd6$ d7$8$H$`a$gd6̱ԱޱTZd´δ "$,~24tvƶȶ޶68B񻪙kkkkkkSk.hGVhl6>*B*CJ]^JnHph6_tH/hhl6B*CJPJ]^JnHph6_tH+hhl6B*CJ]^JnHph6_tH hl6CJOJQJ]^JaJ h_6CJOJQJ]^JaJ"hr-h_6CJOJQJ]^J"h)hh_6CJOJQJ]^J"h)hh_6CJOJQJ]^Jh_6CJOJQJ]^J "$&(*, $a$gdjF  ^ `gdJ$7$8$H$a$gdl d^ `gd_  dgd_BDFJ`b"4@XƸsdsdsO;&h3-6h66CJOJQJ]^JaJ(h`o6CJOJQJ]^JaJmHsHhjF6CJOJQJ]^J"hr-hjF6CJOJQJ]^Jh26CJOJQJ]^Jh`o6CJOJQJ]^Jhl6CJOJQJ]^JhjF6CJOJQJ]^JhJ56OJQJ\]^J+hhl6B*CJ]^JnHph6_tH/hhl6B*CJPJ]^JnHph6_tH "ܸ:,.Frʺ$a$gd6dgd6dgd6gd6 d^ `gd6  dgdjF$a$gdjFƸȸʸܸ*,.DFPVƯƞƯƯu]B4h3-6h65\nHtH4h`oh`o56CJOJQJ\]^JaJmHsH.h`o56CJOJQJ\]^JaJmHsH.h656CJOJQJ\]^JaJmHsH h# 6CJOJQJ]^JaJ h66CJOJQJ]^JaJ,h3-6h656CJOJQJ\]^JaJ&h3-6h66CJOJQJ]^JaJ ha6CJOJQJ]^JaJ(h26CJOJQJ]^JaJmHsH"$NPTV6Pƻ{n_L$h`oh`o5B* CJmHphI}sHh`oh`o5B* CJphI}h`oh`o6B* phI}/h`oh`o56B* CJOJQJ^JaJphI}h9 hxh6 h[eh6h3-6h`o6]^Jh66]^Jh3-6h6nHtH6h' h65CJOJQJ\^JaJmHnHsHtHh3-6h65\nHtHh3-6h65\^JnHtH*f^^VJ $ j a$gd`o$a$gd6$a$gd6zkd$$IflF#F#  t 0644 lBap ytH $$Ifa$gdH$$7$8$H$Ifa$gdHľƾ(*,.02468:<>@BDFJL$d7$8$H$a$gd6 $ j a$gdg $ j a$gd`o:>TVpr¾ƾξо(,&(,.FHLѥєѥsh3-6h65\nHtHh65\nHtHhKgnHtHh9 nHtHh65nHtHh6h65nHtHjh6UmHnHtHuh`onHtHhrAnHtHh6nHtHh3-6h6^JnHtHh3-6h6nHtHhgh6mHnHsHtH)Ld$7$8$H$IfgdH$d7$8$H$a$gd6 x,8pr&(2DϺwhwVwDwDw"hr-h66CJOJQJ]^J"h)hh66CJOJQJ]^JhE6CJOJQJ]^Jh66CJOJQJ]^J"h)hh66CJOJQJ]^Jh66OJQJ]^Jh3-6h66]h3-6h9 nHtHh9 nHtHh3-6h6^JnHtHh6nHtHh3-6h6nHtHh3-6h65\nHtHh3-6h65\^JnHtH`MMMd$7$8$H$IfgdHkd$$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytH`MMMd$7$8$H$IfgdHkd<$$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytH`MMMd$7$8$H$IfgdHkd$$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytH`RRRRRJdgd6d7$8$H$gd6kd$$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytHFRTVXZ   dgd_$a$gdE 7$8$H$gdE$7$8$H$a$gdE$a$gd6d7$8$H$gd6 d^ `gd6  dgd6PRTVZfhl  yk_RB0B0"hEhE6PJ]^JnHtHhEhE6]^JnHtHhE6]^JnHtHh3-6h66]^Jhuh66CJ]^Jh9 5CJ\nHtHh65CJ\nHtH"huh65CJ\^JnHtHhuh65CJ\nHtHh3-6h6nHtHh3-6h66]nHtH h66CJOJQJ]^JaJh66CJOJQJ]^J"hr-h66CJOJQJ]^J TVl.0Z\"$@B| VXprh6]^JnHtH!hhE6>*]^JnHtH"hEhE6PJ]^JnHtHhE6PJ]^JnHtHhE6]^JnHtHhEhE6]^JnHtH@  ǿhfjUjhfjUUh0ch6CJ$hEhE6]nHtH"hEhE6PJ]^JnHtHhEhE6]^JnHtH $a$gdE dgd_61h/R :pCSO. A!"#$% $$If!vh#v#$:V F t065#$/ ytx'$$Ifb!vh#v :V F  t 065 ap ytwe$$If!vh#v#:V FF  t 065#/ p ytwe$$If!vh#v#:V lF  t 065#/ Bp ytH$$IfI!vh#vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytH$$IfI!vh#vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytH$$IfI!vh#vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytH$$IfI!vh#vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytHj, 666666666vvvvvvvvv66666>666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH r@r  NagBwek 3$$d@&a$,56CJOJPJQJ\]aJmHsHtHl@l  NagBwek 6$$d@&a$&5CJOJ PJ QJ \aJmHsHtHd@d  NagBwek 7$dx@&#6CJOJPJQJaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy BB _0NagBwek p#d22 _0 NagBwek Znak> @> _Stopka p#d.!. _ Stopka ZnakX@2X _0 Tekst dymka dCJOJ QJ aJmHsHtHLoAL _0Tekst dymka ZnakCJOJ QJ ^J aJZoQZ NagBwek 3 Znak$56CJOJPJQJ\]^JaJPoaP NagBwek 6 Znak5CJOJ PJ QJ \aJJoqJ NagBwek 7 Znak6OJPJQJaJ|P@| Tekst podstawowy 2$d1$7$8$H$a$ CJOJPJQJaJmHsHtHZoZ Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJaJlB@l Tekst podstawowy$dha$ CJOJPJQJaJmHsHtHVoV Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJaJfQ@f Tekst podstawowy 3 dOJPJQJaJmHsHtHZoZ Tekst podstawowy 3 ZnakCJOJPJQJaJrOr explanatory_notes$dh*$a$ CJOJPJQJaJmH sH tHP`P  Bez odstpwCJPJ_HaJmHsHtHfC@f !0Tekst podstawowy wcity x^PJmHsHtH\o\  0Tekst podstawowy wcity Znak CJPJaJ0)!0  Numer stronypR@2p $0Tekst podstawowy wcity 2#dx^PJmHsHtH`oA` #0Tekst podstawowy wcity 2 Znak CJPJaJdORd pkt,%$Sd<<7$8$^S`a$CJOJ PJQJ aJtHhobh Default&1$7$8$H$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtHtst >:Tabela - Siatka7:V'0'JOJ rP&FS2(d7$8$CJOJPJQJaJtHD@D <5( Akapit z list )^m$r>@r +#TytuB *d,&dPOm$-@B* CJ4KHOJ PJQJ aJ4mHph6]sHVoV *# TytuB Znak)@B* CJ4KHOJ PJQJ aJ4ph6]tH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl 8H  l ,3:=?AkF0ILJM2̱BƸ ),-.023579;<>@AChjlnortz{| z |/D6:=DBHJNL *+/1468:=?BDikmpqsuvwxy}@ @H 0(  (  6  "?6  "?B S  ?@KA8H%Jt%_t,0p x UX6::!>!y:|:==0A4AAABBDDdGhG*H,H-H/H0H2H3H5H9H1 } jKO#;1C.!>!?!:"M"##9==?>T>>>BC*H,H-H/H0H2H3H5H9H(>!wz_&:a<g=?b?g?rA0B2C9CD!REjF>G^GOH&WHJK L]MCSOQ SQ UfjU_eWFZ\<|_ `0c`\cwe/g8h)hPhghgtiIkxkrSrt(u=vMvwG w9kw`z @{ZGV#uz1luyWxH}J`o+oz &W:.2_ ( 18:T:O{VE9 /6 ux #(5#].z*>&uBgG?2J` > } 6Y#F`C>.I%Q_[e =ar~M!e &t(Ax'+JX6ktry_ {a.^# -67Kg #H}fh -2J(t*H,H@!!!! ### (!(&8H @ "$(*06p@:D@HUnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri+A]UniversPro-RomanMS MinchoU Arial,ItalicMS MinchoMTimesNewRoman,BoldcTimesNewRomanTimes New Roman;|i0Batang5. .[`)TahomaUR Univers-PLCourier New7@Cambria?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qڦ$'N#[O = $O = $n20HH 3qHP $P_2!xx Projekt  RAZEM AATWIEJ wspBfinansowany ze [rodkw Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu SpoBRafal AnnaSodula    Oh+'0  8 D P \hpx Projekt RAZEM ATWIEJ wspfinansowany ze rodkw Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Spoecznego RafalNormal AnnaSodula91Microsoft Office Word@ha@7 D@?Y@tb O =՜.+,0 hp|  $H  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry FpbData 1Table5<WordDocument 8SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8MsoDataStorebbEBOQRSUXJK5S0OA==2bbItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q