ࡱ> bjbjWW855 K bb84;> """9999999$r?$BF9)"C"@"""9 :$$$"  9$"9$$46 p[&#49;04;4jD#jD(6jD6""$"""""99$"""4;""""jD"""""""""b+ : ZaBcznik Nr 1 do siwz .............................................. .............................................. ............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ................................................................ / miejscowo[ i data/ FORMULARZ OFERTOWY Zamawiajcy Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno Dane o Wykonawcy 1. Nazwa i siedziba Wykonawcy: ............................................................................................................................................................................................................................................................................ woj. ................................................. NIP ................................................... REGON ............................................................................... Nr telefonu ....................................................... Nr faxu ................................................................. & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & w przypadku oferty wsplnej, nale|y poda dane dotyczce PeBnomocnika Wykonawcy W odpowiedzi na ogBoszony przez Wjta Gminy SBawno przetarg nieograniczony Nr 271.1.2014 na opracowanie dokumentacji projektowej na budow przepustu drogowego w miejscowo[ci SBawno przedkBadamy niniejsz ofert, o[wiadczajc jednocze[nie, |e zrealizujemy zamwienie zgodnie z wszystkimi warunkami zawartymi w specyfikacji istotnych warunkw zamwienia przedmiotowego postpowania oraz informujemy, |e akceptujemy w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w dokumentacji przetargowej jako wyBczn podstaw procedury przetargowej. 2. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamwienia: za wynagrodzeniem ryczaBtowym tj. cena netto .................................. / sBownie: ...................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... VAT ........... % tj. ............................ zB / sBownie: ........................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... cen brutto................................ / sBownie: ....................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 2a.Powy|sza cena uwzgldnia wszystkie koszty Wykonawcy zwizane z prawidBow realizacj i wykonaniem przedmiotu umowy, w tym ryzyko wykonawcy z tytuBu prawidBowego jej oszacowania i innych czynnikw majcych lub mogcych mie wpByw na koszty. 3. Przedmiot zamwienia wykonamy w terminie: do dnia ......................................................................................................................... 4. Na caBo[ wykonanych prac udzielamy zamawiajcemu gwarancji do czasu zakoDczenia budowy w oparciu o opracowan dokumentacj 5. Oferujemy ............. dniowy termin pBatno[ci od daty wystawienia faktury ( 30 dni ) 6. O[wiadczam/y, |e zapoznali[my si z specyfikacj istotnych warunkw zamwienia, wzorem umowy i nie wnosimy do nich zastrze|eD i przyjmujemy warunki w nich okre[lone. 7. O[wiadczam/y, |e speBniam/y warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamwieD publicznych ( Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z pzn. zm. ). 8. O[wiadczam/y, |e uwa|amy si za zwizanego niniejsz ofert przez okres 30 dni od ostatecznego terminu skBadania ofert. 9. SkBadamy niniejsz ofert przetargow we wBasnym imieniu/jako partner konsorcjum (niepotrzebne skre[li). zarzdzanego przez & & & & & & & & & & ..& & & ...................................................................................... (nazwa lidera) .................................................................................................................................................... 10.Ustanowionym peBnomocnikiem do reprezentowania w postpowaniu o udzielenie zamwienia i/lub zawarcia umowy w sprawie zamwienia publicznego, w przypadku skBadania oferty wsplnej przez dwa lub wicej podmioty gospodarcze ( konsorcja/spBki cywilne) jest: stanowisko: ............................................................................................................ imi i nazwisko: ............................................................................................................ tel/fax ........................................................................................................................... 11. Potwierdzamy, i| nie uczestniczymy w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczcej tego samego postpowania. 12. O[wiadczam/my i| nie znajdujemy si w sytuacji wykluczajcej nas z uczestnictwa w postpowaniu o zamwienie publiczne w rozumieniu art. 24 Pzp. 13. W przypadku przyznania nam zamwienia, zobowizujemy si do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez zamawiajcego. 14. Oferta zostaBa zBo|ona na & .. stronach, kolejno ponumerowanych od nr & .... do nr & .. (wraz zzaBcznikami). 15. O[wiadczam/y |e zapoznali[my si ze specyfikacj istotnych warunkw zamwienia. 16. O[wiadczam/y |e zdobyli[my konieczne informacje do przygotowania oferty. 17. O[wiadczam/y |e poniesiemy wszelkie koszty zwizane z przygotowaniem oferty. 18. Przedmiot zamwienia zamierzamy wykona sami.* alternatywnie Nastpujce cz[ci zamwienia zamierzamy zleci podwykonawcom:*  okre[lenie cz[ci zamwienia: ......................................................................................  okre[lenie cz[ci zamwienia: ........................................................................................ lub podanie przez wykonawc nazw (firm) podwykonawcw, na ktrych zasoby wykonawca powoBuje si na zasadach okre[lonych w art. 26 ust. 2b, w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, o ktrych mowa w art. 22 ust. 1. nazwa (firmy) podwykonawcw & & & & & & & & & & & & & & & & & ...................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..................................................... Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) ZaBcznik Nr 2 do siwz .............................................. .............................................. ............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o speBnieniu warunkw udziaBu w postpowaniu okre[lonych w art. 22 ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych ( Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z pzn. zm.) SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: opracowanie dokumentacji projektowej na budow przepustu drogowego w miejscowo[ci SBawno o[wiadczam/my, |e: speBniam/my warunki okre[lone w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych ( Dz. U. z 2013 r. poz. 907z p|n. zm. ) dotyczce 1) posiadania uprawnieD do wykonywania okre[lonej dziaBalno[ci lub czynno[ci, je|eli przepisy prawa nakBadaj obowizek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i do[wiadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjaBem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamwienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej ..................................... ..................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) ZaBcznik Nr 3 do siwz .............................................. .............................................. .............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o braku podstaw do wykluczenia *  SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: opracowanie dokumentacji projektowej na budow przepustu drogowego w miejscowo[ci SBawno o[wiadczam/my, |e: bz v x   R Z xn_S_S_G_:h^h5>*CJ\h56\]^JhjF56\]^Jh^h56\]^JhyWh>*CJhyWhyW>*CJhyWhyWCJhyW"h0Bh5CJ OJQJ\^J"h0Bh0B5CJ OJQJ\^J h6CJ h6CJhyW6CJOJQJ]^J"hyW56CJOJQJ\]^Jh6CJOJQJ]^Jhs^whCJ hCJb z Z v x  gd+Rdhx^+`Rgddhx^`gdgd$a$gd $xa$gdxgddgdyWdgdyWgdyW\x^\`gdLx^L`gd I*^  ]$Ifgdx' $xa$gd $1$7$8$H$a$gdgdKv)$dh^a$gd2C$ dha$gd@&gd  dhgd K.8@H*>v|졏}kX$he%h5CJOJQJ\aJmHsH"hKvhx5CJOJQJ\aJ"hKvh<5(5CJOJQJ\aJ"hKvh0B5CJOJQJ\aJhKvhCJOJQJaJh#h6h#h#6 hg?6 h#6h#CJOJQJaJh ;3hCJOJQJaJ h ;3h0Bh# h ;3hh^hCJ NP  ɳx`G8)8hKvhY|bCJOJQJaJhKvhCJOJQJaJ1hKv56B*CJOJQJ^JaJmHph64sH/hKvhKv56B*CJOJQJ^JaJph64"hKvh5CJOJQJ\aJ*hKvhKv6CJOJQJ\aJmHsH$hKv5CJOJQJ\aJmHsH*hKvhKv5CJOJQJ\aJmHsH$he%h5CJOJQJ\aJmHsH"hKvh<5(5CJOJQJ\aJ"hKvhh5CJOJQJ\aJ ,.024:!!!r""""Z#f##### $޷zqke^Z^TJh9kwh5^J hFZ\^Jh hh h^J h^Jh9kwh0B^Jh9kwh5\^Jh9kwh^Jhg?CJOJQJ^JaJ hCJhh)hh>G5OJQJ\^J2h4?h>G5CJOJQJ\^JmHnHsHtHh)hh>GOJQJ^J,h4?h>GCJOJQJ^JmHnHsHtHh h ;3hu  ]$Ifgdx'lkd$$IfFC##$ t0644 laytx'.  ]$Ifgdx'lkd$$IfFK##$ t0644 laytx'.024:!!"#j$%n'ueWdx1$7$H$gdg?$ & Fdh<a$gd $xa$gd ]gd $xa$gdlkd$$IfF##$ t0644 laytx' $T$V$h$j$l$p$$$ %%&%2%4%6%8%%%%%%&&'''L'f'j'l'ǿϿǷϤ}n^n^nQh\hOJQJaJh CJOJQJ^JmHsHh\h\CJOJQJ^Jh[eCJOJQJaJh9kwhCJOJQJaJhFZ\CJOJQJaJhB*phh9kwhB*phhI`B*phhg?B*phhB*phh9kwhB*ph h9kwhhFZ\h9kwh^Jh9kwh<5(^Jh9kwh `^Jl'n'p'r'v'( (6(B(t(v(x((()\))+*D*G+V+W+,,,z----D1F1H112"2$2&2*2;yuuuunjuc h9kwh &h<|_ h9kwh0Bh[eh9kwh6h9kwh>* h9kwhhFZ\h9kwh[eCJOJQJaJh[eCJOJQJaJh9kwh<5(CJOJQJaJh9kwhCJOJQJaJh9kwh &CJOJQJaJhFZ\CJOJQJaJh2CCJOJQJaJhCJOJQJaJ$n'p't(v((())*W+(.0/40D1"2\3x4z4p5r56$6 d*$gd $da$gd[e$a$gd $dTa$gd$LdT^`La$gd $xa$gdgd*2N222\3^3`34$4x4z4|4~4<5N5l5n5p5r5t5v56$6&6(66666v7x7z7~777~8߸߫򧣉~zsk[h!,he%h5CJOJQJaJh!,he%h6 h!,he%hhe%h h9kwhG wh h9kwh &$h9kwhCJOJQJaJmHsHhFZ\h<|_h9kwhOJQJaJh9kwh>:OJQJ^JaJh[eOJQJ^JaJhFZ\OJQJ^JaJh9kwhOJQJ^JaJh[e h9kwh h9kwh>:#$66x7z777~88n9l:><<y$ h^`ha$gde%h $`a$gde%h$a$gde%h$ x^`a$gde%hgde%hgde%h $hx`ha$gde%h$ hhx^h`a$gde%h $a$gd[e $da$gd[e ~88l:t<<8=:=<===== >>?r@~@@@@@@@@Aη{r^M^ h<|_6CJOJQJ]^JaJ&h[eh>:6CJOJQJ]^JaJhJ6CJ]h2C6CJ]"hr-hf6CJOJQJ]^Jhf6CJOJQJ]^J"h)hhf6CJOJQJ]^Jhf6OJQJ]^JhfOJQJ^Jhe%hOJQJ^Jh!,he%hOJQJ^Jh!,he%h^J h!,he%hh!,he%hnHtH<:=<==?@@@@AdAABVBXBpBrB$a$gd9 gd9 dgd>:dgd>:gd>: d^ `gd>:^`gd[e  dgdfLd^L`gdf$ h^`ha$gdfABTBVBnBpBrB|BBC CCCZD\DijoS7So6h4?h[e5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH6h4?h>:5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH6h4?h<5(5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH&h[eh9 6CJOJQJ]^JaJ&h3-6h9 6CJOJQJ]^JaJ h9 6CJOJQJ]^JaJ h>:6CJOJQJ]^JaJ&h[eh>:6CJOJQJ]^JaJ,h[eh>:56CJOJQJ\]^JaJrBBBCCLC\DDDPykd$$IfF9!  t 0644 lap ytwe $$Ifa$gd<5( $$Ifa$gdwe d^ `gd>:dgd>:gd>:\DbDDDDDDDE.E\EvEEEEEEEFFչx`D7hKvhKv56B*CJOJQJ^JaJmHph64sH/hKvhKv56B*CJOJQJ^JaJph64h4hzd5B*\ph64 h<5(\h[eh>:\ h[eh<5(hCSOh<|_ h[eh>:h[eh[eh>:5\^J6h4?h>:5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH,h4?hzCJOJQJ^JmHnHsHtH&hKvCJOJQJ^JmHnHsHtHDDDEFFGGH8IJVJXJBKMMMNNN  dgdrdgdr$ h^`ha$gd>: $ a$gd>: j gd>: $ j a$gd>:$a$gdCSO$a$gd>:FFFLGPGRGGGGGGGGvHxHHH>IBIVJXJ6K@Kijnije_e_e_eUH;hf6OJQJ]^Jhr6OJQJ]^Jh>:OJQJ^J h6^Jh[eh>:^J)h[eh>:56CJOJQJ]^JaJhzCJ^JhKvCJOJQJ^JmHsHhzCJOJQJ^JhKvCJOJQJ^J h[eh>:CJOJQJ^JaJ#h[eh>:5CJOJQJ^JaJh#h>:5OJQJ^JaJ1hKv56B*CJOJQJ^JaJmHph64sH@KBKNKVK`KzKKKKKKKL,LMMMHNTNlNNNNNNҢââҁҐҢn[E*hKvhKv6CJOJQJ]^JmHsH$hKv6CJOJQJ]^JmHsH$hr6CJOJQJ]^JmHsHh6CJOJQJ]^J"hr-hr6CJOJQJ]^Jhf6CJOJQJ]^J"h)hhr6CJOJQJ]^Jh<|_6CJOJQJ]^Jhr6CJOJQJ]^J"h)hhr6CJOJQJ]^Jhr6OJQJ]^JNNNNNNNNOOO2P4PJPLP쵠q]qL;'&h3-6h9 6CJOJQJ]^JaJ h9 6CJOJQJ]^JaJ hyW6CJOJQJ]^JaJ&h#56CJOJQJ\]^JaJ,h[ehyW56CJOJQJ\]^JaJ.h6#h6#6CJOJQJ]^JaJmHsH(h6#6CJOJQJ]^JaJmHsH(hyW6CJOJQJ]^JaJmHsH h SQ6CJOJQJ]^JaJ h<|_6CJOJQJ]^JaJ&h[ehyW6CJOJQJ]^JaJNNNN>OOO4PLPNPzPPPPPP.QpQrQ $$Ifa$gdwe$a$gd9 dgdyWdgdyWgdyW d^ `gdyWLPNPXP^PPPPPlQnQpQrQtQvQxQQQR6RRRRխz^z^zRNJC?C?C?Ch h[ehhxh[eh[ehyW5\^J6h4?hyW5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH6h4?hl5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH,h[ehl56CJOJQJ\]^JaJ&hx56CJOJQJ\]^JaJ&h[ehyW6CJOJQJ]^JaJ,h[ehyW56CJOJQJ\]^JaJ&h[eh9 6CJOJQJ]^JaJrQtQvQxQRRRFSHSnSpS{ssssg[[[ $ j a$gd $ j a$gdKv$a$gd$a$gd<5(|kdA$$IfFF##  t 0644 lap ytwe RRRRDSFSHSlSnSpSzչtraM<(&h[ehl5CJOJQJ\^JaJ hyW5CJOJQJ\^JaJ&h[eh:5CJOJQJ\^JaJ h[ehyWCJOJQJ^JaJU'h6#h6#5OJQJ^JaJmHsH!h5OJQJ^JaJmHsHh#h5OJQJ^JaJhzdB*CJ^JmHph64sH7hKvhKv56B*CJOJQJ^JaJmHph64sH/hKvhKv56B*CJOJQJ^JaJph64 h6#\ h\h[eh\nie zachodz |adne okoliczno[ci, o ktrych mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych, ktre mogByby stanowi podstaw do wykluczenia mnie, jako Wykonawcy z w/w postpowania tj.  Art.24.1. Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: wykonawcw, ktrzy wyrzdzili szkod, nie wykonujc zamwienia lub wykonujc je nienale|ycie, lub zostali zobowizani do zapBaty kary umownej, je|eli szkoda ta lub obowizek zapBaty kary umownej wynosiBy nie mniej ni| 5% warto[ci realizowanego zamwienia i zostaBy stwierdzone orzeczeniem sdu, ktre uprawomocniBo si w okresie 3 lat przed wszczciem postpowania; 1a) wykonawcw, z ktrymi dany zamawiajcy rozwizaB albo wypowiedziaB umow w sprawie zamwienia publicznego albo odstpiB od umowy w sprawie zamwienia publicznego, z powodu okoliczno[ci, za ktre wykonawca ponosi odpowiedzialno[, je|eli rozwizanie albo wypowiedzenie umowy albo odstpienie od niej nastpiBo w okresie 3 lat przed wszczciem postpowania, a warto[ niezrealizowanego zamwienia wyniosBa co najmniej 5% warto[ci umowy; 2) wykonawcw, w stosunku do ktrych otwarto likwidacj lub ktrych upadBo[ ogBoszono, z wyjtkiem wykonawcw, ktrzy po ogBoszeniu upadBo[ci zawarli ukBad zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sdu, je|eli ukBad nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidacj majtku upadBego; 3) wykonawcw, ktrzy zalegaj z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne, z wyjtkiem przypadkw gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozBo|enie na raty zalegBych pBatno[ci lub wstrzymanie w caBo[ci wykonania decyzji wBa[ciwego organu; 4) osoby fizyczne, ktre prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 5) spBki jawne, ktrych wsplnika prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 6) spBki partnerskie, ktrych partnera lub czBonka zarzdu prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 7) spBki komandytowe oraz spBki komandytowo-akcyjne, ktrych komplementariusza prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 8) osoby prawne, ktrych urzdujcego czBonka organu zarzdzajcego prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec ktrych sd orzekB zakaz ubiegania si o zamwienia na podstawie przepisw o odpowiedzialno[ci podmiotw zbiorowych za czyny zabronione pod grozb kary. 10) wykonawcw bdcych osobami fizycznymi, ktre prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia si wyroku; 11) wykonawcw bdcych spBk jawn, spBk partnersk, spBk komandytow, spBk komandytowo-akcyjn lub osob prawn, ktrych odpowiednio wsplnika, partnera, czBonka zarzdu, komplementariusza lub urzdujcego czBonka organu zarzdzajcego prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia si wyroku."; ..................................... ..................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) *W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie (np. konsorcjum, spBka cywilna tj. wsplnicy spBki cywilnej), ka|dy z Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie skBada niniejsze o[wiadczenie oddzielnie (w przypadku spBki cywilnej nale|y zBo|y niniejsze o[wiadczenie w odniesieniu do ka|dego wsplnika spBki cywilnej oddzielnie. ZaBcznik Nr 4 do siwz .............................................. .............................................. ............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno Informacja o przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci do grupy kapitaBowej *  SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: opracowanie dokumentacji projektowej na budow przepustu drogowego w miejscowo[ci SBawno zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamwieD publicznych ( Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z pzn. zm. ) informujemy, |e:  nie nale|ymy do tej samej grupy kapitaBowej* w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. nr 50 poz. 331 z pzn. zm.).  nale|ymy do tej samej grupy kapitaBowej* w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. nr 50 poz. 331 z pzn. zm.). W zwizku z powy|szym skBadamy list podmiotw, nale|cych do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. nr 50 poz. 331 z pzn. zm.). L.p.Nazwa podmiotuAdres podmiotu ..................................... ...................................................... Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) * nale|y zaznaczy wBa[ciwe wstawiajc znak X W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie (np. konsorcjum, spBka cywilna tj. wsplnicy spBki cywilnej), ka|dy z Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie skBada niniejsze o[wiadczenie oddzielnie (w przypadku spBki cywilnej nale|y zBo|y niniejsze o[wiadczenie w odniesieniu do ka|dego wsplnika spBki cywilnej oddzielnie. Zgodnie z art. 4 pkt 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z pzD. zm.) przez grup kapitaBow rozumie si wszystkich przedsibiorcw, ktrzy s kontrolowani w sposb bezpo[redni lub po[redni przez jednego przedsibiorc, w tym rwnie| tego przedsibiorc.     pSz ޔ:j$ĨJ|~$ d7$8$H$`a$gd6)$7$8$H$^a$gdx)$7$8$H$^a$gd<5( $ & F d7$8$H$^`a$gdgd: gdyW ,ܔޔ8:z|Ķ~of`ZZI;h6CJ^JaJnHtH h6h6CJ^JaJnHtH hxCJ h<5(CJh:h<5(CJhHh<5(CJPJ^JaJh<5(CJPJ^JaJhHh<5(CJPJ^JaJh<5(CJPJ^JaJ hfhfCJ^JaJnHtHhCJ^JaJnHtH hfhfCJ^JaJnHtHh:hlCJ h:CJh:h:CJh:h:5CJ\ h:5\|~ζض*0:Tǵq`J+hhl6B*CJ]^JnHph6_tH hl6CJOJQJ]^JaJ h_6CJOJQJ]^JaJ"hr-h_6CJOJQJ]^J"h)hh_6CJOJQJ]^Jh_6CJOJQJ]^J"h)hh_6CJOJQJ]^Jh_6OJQJ]^Jhl6OJQJ]^J h6h6CJ^JaJnHtHh6#CJ^JaJnHtH~̼μмҼ$a$gdjF$7$8$H$a$gdl d^ `gd_  dgd_dgd_dgdyW d7$8$H$`gd6$ d7$8$H$`a$gd6TVdh JLZ^  68tv̼μҼN³u^,h3-6h656CJOJQJ\]^JaJ(h 6CJOJQJ]^JaJmHsH(h)^6CJOJQJ]^JaJmHsH&h3-6h66CJOJQJ]^JaJh)h6CJOJQJ]^JhjF6CJOJQJ]^J+hhl6B*CJ]^JnHph6_tH/hhl6B*CJPJ]^JnHph6_tHҼ^PRTVnN $$Ifa$gdH$$7$8$H$Ifa$gdH$a$gd6dgd6dgd6gd6 d^ `gd6NPVlnx~@BFHrtxz*Xrʳʳynb[W[W[SWOh9 hxh6 h[eh6h3-6h66]^Jh3-6h6nHtH6h4?h65CJOJQJ\^JaJmHnHsHtHh3-6h65\^JnHtHh3-6h65\nHtH,h3-6h656CJOJQJ\]^JaJ&h3-6h66CJOJQJ]^JaJ h# 6CJOJQJ]^JaJ h66CJOJQJ]^JaJxz}uiXXXXXX$d7$8$H$a$gd6 $ j a$gdKv$a$gd6$a$gd6zkd$$IflF#F#  t 0644 lBap ytH vxz.02f~p|˽}maXaPHhnHtHh9 nHtHh65nHtHh6h65nHtHjh6UmHnHtHuhzCJ^JhzCJOJQJ^JhKvCJOJQJ^Jh6nHtHh3-6h6^JnHtHh3-6h6nHtHh)^B*CJ^JaJph647hKvhKv56B*CJOJQJ^JaJmHph64sH/hKvhKv56B*CJOJQJ^JaJph64 zXZ\fd$7$8$H$IfgdH$d7$8$H$a$gd6 z|~fhzL\ DFVXZݵݵݵݵtlbUh66OJQJ]^Jh3-6h66]h9 nHtHh3-6hnHtHh3-6h65\^JnHtHh3-6h65\nHtHh65\nHtHh3-6h6^JnHtHh3-6h6nHtHh65nHtHh6h65nHtHhnHtHh6nHtHjh6UmHnHtHuh3-6h9 nHtH`MMMd$7$8$H$IfgdHkd$$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytH`MMMd$7$8$H$IfgdHkdT$$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytH`MMMd$7$8$H$IfgdHkd $$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytH`RRRRRJdgd6d7$8$H$gd6kd$$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytHZ`j&(*,0<>Bf߬߬߬߬r`rSFh9 5CJ\nHtHh65CJ\nHtH"huh65CJ\^JnHtHhuh65CJ\nHtHh3-6h6nHtHh3-6h66]nHtH h66CJOJQJ]^JaJ"hr-h66CJOJQJ]^J"h)hh66CJOJQJ]^JhE6CJOJQJ]^Jh66CJOJQJ]^J"h)hh66CJOJQJ]^J(*,.0\^$a$gd]s 7$8$H$gdE$7$8$H$a$gdE$a$gd6d7$8$H$gd6 d^ `gd6  dgd6xz*,VX02X`TXz~.0HJɷɷɨɷɷɷɨɨɷɷɨɛɷɷɷɷɷɷɷɷɷh)^6]^JnHtHhE6PJ]^JnHtH"hEhE6PJ]^JnHtHhEhE6]^JnHtHhE6]^JnHtHh3-6h66]^Jhuh66CJ]^J=𴯪hJdjhJdU h)^5 hK5hEhE6]nHtHhE6]^JnHtHhE6PJ]^JnHtH"hEhE6PJ]^JnHtHhEhE6]^JnHtH dgd_$a$gd]s 61h/R :pCSO. A!"#$% $$If!vh#v#$:V FC t065#$/ ytx'$$If!vh#v#$:V FK t065#$/ ytx'$$If!vh#v#$:V F t065#$/ ytx'$$Ifb!vh#v :V F  t 065 ap ytwe$$If!vh#v#:V FF  t 065#/ p ytwe$$If!vh#v#:V lF  t 065#/ Bp ytH$$IfI!vh#vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytH$$IfI!vh#vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytH$$IfI!vh#vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytH$$IfI!vh#vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytHj- 666666666vvvvvvvvv66666>666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH r@r  NagBwek 3$$d@&a$,56CJOJPJQJ\]aJmHsHtHl@l  NagBwek 6$$d@&a$&5CJOJ PJ QJ \aJmHsHtHd@d  NagBwek 7$dx@&#6CJOJPJQJaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy BB _0NagBwek p#d22 _0 NagBwek Znak> @> _Stopka p#d.!. _ Stopka ZnakX@2X _0 Tekst dymka dCJOJ QJ aJmHsHtHLoAL _0Tekst dymka ZnakCJOJ QJ ^J aJZoQZ NagBwek 3 Znak$56CJOJPJQJ\]^JaJPoaP NagBwek 6 Znak5CJOJ PJ QJ \aJJoqJ NagBwek 7 Znak6OJPJQJaJ|P@| Tekst podstawowy 2$d1$7$8$H$a$ CJOJPJQJaJmHsHtHZoZ Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJaJlB@l Tekst podstawowy$dha$ CJOJPJQJaJmHsHtHVoV Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJaJfQ@f Tekst podstawowy 3 dOJPJQJaJmHsHtHZoZ Tekst podstawowy 3 ZnakCJOJPJQJaJrOr explanatory_notes$dh*$a$ CJOJPJQJaJmH sH tHP`P  Bez odstpwCJPJ_HaJmHsHtHfC@f !0Tekst podstawowy wcity x^PJmHsHtH\o\  0Tekst podstawowy wcity Znak CJPJaJ0)!0  Numer stronypR@2p $0Tekst podstawowy wcity 2#dx^PJmHsHtH`oA` #0Tekst podstawowy wcity 2 Znak CJPJaJdORd pkt,%$Sd<<7$8$^S`a$CJOJ PJQJ aJtHhobh Default&1$7$8$H$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtHtst >:Tabela - Siatka7:V'0'JOJ rP&FS2(d7$8$CJOJPJQJaJtHD@D <5( Akapit z list )^m$r>@r +#TytuB *d,&dPOm$-@B* CJ4KHOJ PJQJ aJ4mHph6]sHVoV *# TytuB Znak)@B* CJ4KHOJ PJQJ aJ4ph6]tH \O\ ;D Tre[ tekstu,$dx*$a$OJPJQJaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl K   $l'*2~8A\DF@KNLPR|TN*-./3468:<>?@BDklnprty{| .n'$6<rBDNrQpS~Ҽ+,012579;=ACjmoqsuvwxz}@ @H 0(  (  6  "?6  "?B S  ?hC DK%Jt%_t,0z}!!%!n#q#$$==@@JCNCDDDDEEFF!m^x|wz_MmP;TD0s48zW&:a<&H=?b?g?'@0B2C9CD!REjF>G^GOH&WHJK L]MCSOmQPQV4Q SQ UFZ\S^<|_I` `Y|b0c`\czdwe8he%h)hPh~ZhgtiIk'jkxkrSr]stVu=vKvwG w9kw`z @{~>l~Z#1  luRzyWKxH}J+oz &4mW.2_ ( :T:O{VEJd9 /6 4?ux #(5#].z*>W&uBG?2J` >;D 6Y`Cz.Q_[e =ar &t(Ax'+6ktr {a.^# -67 #H}f)^)hh J(\5t K K@DDDD$   \\\\\\\\ \#\$\%\&'K @4@"(T@,02>@BDFLNPRUnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri+A]UniversPro-RomanMS MinchoU Arial,ItalicMS MinchoMTimesNewRoman,BoldcTimesNewRomanTimes New Roman;|i0Batang5. .[`)TahomaUR Univers-PLCourier New7@Cambria?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qG]S"' g  R@& R@&!n20JJ 3qHP $P_2!xx Projekt  RAZEM AATWIEJ wspBfinansowany ze [rodkw Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu SpoBRafal AnnaSodula(       Oh+'0p   , 8 DPX`hProjekt RAZEM ATWIEJ wspfinansowany ze rodkw Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu SpoecznegoRafalNormal AnnaSodula10Microsoft Office Word@~@jj@ @̬[& R@՜.+,0 hp|  ATC&J  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F`ڒ[&Data 1TableDWordDocument 8SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8MsoDataStore[&p[&IXLFCE4K2IOZIIPQ==2[&p[&Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q