ࡱ> jbjbjO O 8-a-a+J bb8T;>#!#!#!#!#!###:::::::$?BF:#"@###:#!#!z;O%O%O%##!#!:O%#:O%O%46#!_W%$5w:;0;5D%$*D(6D6##O%#####::O%###;####D#########b+ : ZaBcznik Nr 1 do siwz .............................................. .............................................. ............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ................................................................ / miejscowo[ i data/ FORMULARZ OFERTOWY Zamawiajcy Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno Dane o Wykonawcy 1. Nazwa i siedziba Wykonawcy: ............................................................................................................................................................................................................................................................................ woj. ................................................. NIP ................................................... REGON ............................................................................... Nr telefonu ....................................................... Nr faxu ................................................................. & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & w przypadku oferty wsplnej, nale|y poda dane dotyczce PeBnomocnika Wykonawcy W odpowiedzi na ogBoszony przez Wjta Gminy SBawno przetarg nieograniczony Nr 271.18.2013 na wyBapywanie w 2014 roku bezdomnych zwierzt na terenie gminy SBawno oraz zapewnienie im opieki w schronisku dla bezdomnych zwierzt przedkBadamy niniejsz ofert, o[wiadczajc jednocze[nie, |e zrealizujemy zamwienie zgodnie z wszystkimi warunkami zawartymi w specyfikacji istotnych warunkw zamwienia przedmiotowego postpowania oraz informujemy, |e akceptujemy w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w dokumentacji przetargowej jako wyBczn podstaw procedury przetargowej. 2. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamwienia: za wynagrodzeniem ryczaBtowym tj. Lp.Czynno[Cena jednostkowa nettoVAT & & & ..%Cena jednostkowa brutto1.WyBapanie i dostarczenie do schroniska jednego zwierzcia2.WyBapanie w tym samym miejscu i czasie oraz dostarczenie do schroniska wicej ni| jednego zwierzcia  za ka|de kolejne zwierz3.Odbir jednego zwierzcia lub wicej, w tym samym miejscu i czasie oraz ich transport do schroniska4.ZgBoszenie przez Zleceniodawc zwierzcia, ktrego zlokalizowanie nie bdzie mo|liwe, koszty dojazdu w wysoko[ci:5.Pobyt i utrzymanie jednego psa w schronisku - za ka|d rozpoczt dob, do koDca pobytu zwierzcia w hotelu w tym: zapewnienie wy|ywienia oraz, w razie potrzeby, pomocy lekarsko-weterynaryjnej (profilaktyka, leczenie )6.Pobyt i utrzymanie jednego kota w schronisku - za ka|d rozpoczt dob, do koDca pobytu zwierzcia w hotelu7.Kastracja- psa- jednego zwierzcia8.Kastracja- kota- jednego zwierzcia9.Sterylizacja- psa- jednego zwierzcia10.Sterylizacja- kota- jednego zwierzcia Czas pracy schroniska tj. w godzinach od godz. & & & & & & & do godz. & & & & & & & .. / caBodobowa * Stawki opisane powy|ej dotycz psw i kotw. W przypadku innych zwierzt stawka za wyBapanie, dostarczenie i utrzymanie zwierzcia ustalona bdzie indywidualnie dla ka|dego przypadku. 2a.Powy|sza cena uwzgldnia wszystkie koszty Wykonawcy zwizane z prawidBow realizacj i wykonaniem przedmiotu umowy, w tym ryzyko wykonawcy z tytuBu prawidBowego jej oszacowania i innych czynnikw majcych lub mogcych mie wpByw na koszty. 3. Przedmiot zamwienia wykonamy w terminie: do dnia ......................................................................................................................... 4. Oferujemy ............. dniowy termin pBatno[ci od daty wystawienia faktury ( 30 dni ) 5. O[wiadczam/y, |e zapoznali[my si z specyfikacj istotnych warunkw zamwienia, wzorem umowy i nie wnosimy do nich zastrze|eD i przyjmujemy warunki w nich okre[lone. 6. O[wiadczam/y, |e speBniam/y warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamwieD publicznych (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ). 7. O[wiadczam/y, |e uwa|amy si za zwizanego niniejsz ofert przez okres 30 dni od ostatecznego terminu skBadania ofert. 8. SkBadamy niniejsz ofert przetargow we wBasnym imieniu/jako partner konsorcjum (niepotrzebne skre[li). zarzdzanego przez & & & & & & & & & & ..& & & ...................................................................................... (nazwa lidera) .................................................................................................................................................... 9.Ustanowionym peBnomocnikiem do reprezentowania w postpowaniu o udzielenie zamwienia i/lub zawarcia umowy w sprawie zamwienia publicznego, w przypadku skBadania oferty wsplnej przez dwa lub wicej podmioty gospodarcze ( konsorcja/spBki cywilne) jest: stanowisko: ............................................................................................................ imi i nazwisko: ............................................................................................................ tel/fax ........................................................................................................................... 10 Potwierdzamy, i| nie uczestniczymy w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczcej tego samego postpowania. 11. O[wiadczam/my i| nie znajdujemy si w sytuacji wykluczajcej nas z uczestnictwa w postpowaniu o zamwienie publiczne w rozumieniu art. 24 Pzp. 12. W przypadku przyznania nam zamwienia, zobowizujemy si do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez zamawiajcego. 13. Oferta zostaBa zBo|ona na & .. stronach, kolejno ponumerowanych od nr & .... do nr & .. (wraz zzaBcznikami). 14. O[wiadczam/y |e zapoznali[my si ze specyfikacj istotnych warunkw zamwienia. 15. O[wiadczam/y |e zdobyli[my konieczne informacje do przygotowania oferty. 16. O[wiadczam/y |e poniesiemy wszelkie koszty zwizane z przygotowaniem oferty. 17. Przedmiot zamwienia zamierzamy wykona sami.* alternatywnie Nastpujce cz[ci zamwienia zamierzamy zleci podwykonawcom:*  okre[lenie cz[ci zamwienia: ......................................................................................  okre[lenie cz[ci zamwienia: ........................................................................................ ..................................................... Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) ZaBcznik Nr 2 do siwz .............................................. .............................................. ............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o speBnieniu warunkw udziaBu w postpowaniu okre[lonych w art. 22 ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych ( Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z pzn. zm. ) SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: na wyBapywanie w 2014 roku bezdomnych zwierzt na terenie gminy SBawno oraz zapewnienie im opieki w schronisku dla bezdomnych zwierzt o[wiadczam/my, |e: speBniam/my warunki okre[lone w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych ( Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z pzn. zm. ) dotyczce 1) posiadania uprawnieD do wykonywania okre[lonej dziaBalno[ci lub czynno[ci, je|eli przepisy prawa nakBadaj obowizek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i do[wiadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjaBem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamwienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej ..................................... ..................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) ZaBcznik Nr 3 do siwz .............................................. .............................................. .............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o braku podstaw do wykluczenia *  SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: na wyBapywanie w 2014 roku bezdomnych zwierzt na terenie gminy SBawno oraz zapewnienie im opieki w schronisku dla bezdomnych zwierzt o[wiadczam/my, |e: nie zachodz |adne okoliczno[ci, o ktrych mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych, ktre mogByby stanowi podstaw do wykluczenia mnie, jako Wykonawcy z w/w postpowania tj.  Art.24.1. Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: bz v x   R Z xn_S_S_G_:h^h5>*CJ\h56\]^JhjF56\]^Jh^h56\]^JhyWh>*CJhyWhyW>*CJhyWhyWCJhyW"h0Bh5CJ OJQJ\^J"h0Bh0B5CJ OJQJ\^J h6CJ h6CJhyW6CJOJQJ]^J"hyW56CJOJQJ\]^Jh6CJOJQJ]^Jhs^whCJ hCJb z Z v x  gd+Rdhx^+`Rgddhx^`gdgd$a$gd $xa$gdxgddgdyWdgdyWgdyW\x^\`gdLx^L`gd I*\^`bdfhjlnp$a$gdv $dha$gdZ$dh`a$gdZ)$dh^a$gdZ$ dha$gd@&gd  dhgd K.8@H*>vx~𬤜{qgh|5B*phh|h|5\h ;3h\ h^G\ hh\ hv \ h\ hx\h ;3h<5(\h ;3h0B\hY|bh#h6h#h#6 hg?6 h#6h#CJOJQJaJh ;3hCJOJQJaJ h ;3h0Bh# h ;3hh^hCJ(bd\^Z\np $02Xbfhjĸĸĸۭxxx hh?GOh?GOB*CJaJphhhlB*CJaJphhlB*CJaJph hhlhl hhhB*CJaJphhhB*CJaJphhIBhv 6 hhv h ;3hv hv hh|hY|b h ;3h/p.P\r $$Ifa$gdIB $IfgdIBgdv $xa$gd $1$7$8$H$a$gd  ."" dh$IfgdIBkd$$Iflr@"  t0O#644 lap2ytIB "$& dh$IfgdIB&(..."" dh$IfgdIBkd$$Iflr@"  t0O#644 lap2ytIB.024 dh$IfgdIB46<."" dh$IfgdIBkd$$Iflr@"  t0O#644 lap2ytIB  dh$IfgdIB  ."" dh$IfgdIBkd$$Iflr@"  t0O#644 lap2ytIB dh$IfgdIB."" dh$IfgdIBkd|$$Iflr@"  t0O#644 lap2ytIB dh$IfgdIB dh$Ifgd."" dh$IfgdIBkd[$$Iflr@"  t0O#644 lap2ytIB dh$IfgdIB." dh$IfgdIBkd:$$Iflr@"  t0O#644 lap2ytIB  dh$IfgdIB dh$Ifgd?GO  ." dh$IfgdIBkd$$Iflr@"  t0O#644 lap2ytIBZ\^` dh$IfgdIB dh$Ifgdnw`bh." dh$IfgdIBkd$$Iflr@"  t0O#644 lap2ytIBh dh$IfgdIB dh$Ifgdnw." dh$IfgdIBkd$$Iflr@"  t0O#644 lap2ytIBPD J""""###### $T$V$h$j$l$p$yof]fYR h9kwhhv h9kwh<5(^Jh9kwh `^Jh9kwh5^J h^Jh9kwh0B^J hv ^Jh9kwh5\^Jh9kwh^Jhg?CJOJQJ^JaJ h(ghv hhv 6 hhv hh?GOh?GOB*CJaJphhhlB*CJaJphhlB*CJaJph hhlhl dh$IfgdIB dh$Ifgdnw.# )$dha$gdv kd$$Iflr@"  t0O#644 lap2ytIBD J""#j$%^'`'d(f(())*O+(.0/40gddx1$7$H$gdg?$ & Fdh<a$gd $xa$gd ]gd)$dh^a$gdv )$0dh`0a$gdQp$$$ %%&%2%4%6%8%%%%%%&&'Z'\'^'`'b'f'''&(2(d(ɹvj[Lh9kwh<5(CJOJQJaJh9kwh &CJOJQJaJh2CCJOJQJaJhCJOJQJaJh\hOJQJaJh\h\CJOJQJ^Jh[eCJOJQJaJh9kwhCJOJQJaJhv CJOJQJaJmHsHhB*phh9kwhB*phhI`B*phhg?B*phhB*phh9kwhB*phd(f(h(()L)x)#*<*?+N+O+,,,z----D1H112 2"2$2(2L222Z3\3^34"4v4x4z4|4:5L5j5l5n5p5殞vh9kwhOJQJaJh9kwh>:OJQJ^JaJh[eOJQJ^JaJhv OJQJ^JaJmHsHh9kwhOJQJ^JaJ h9kwh>: h9kwh & h9kwh0Bh[eh9kwh6h9kwh>* h9kwhhv h9kwh[eCJOJQJaJ,40D1 2Z3v4x4n5p56"66v7x777|8gd $hx`ha$gd$ hhx^h`a$gd $a$gd[e d*$gd $da$gd[e$a$gd $dTa$gd$LdT^`La$gd $xa$gdp5r5t56"6$6&66666t7v7x7z7|777"888z8|8~89P9:J:h:j:l:n:;;ĴӁwjX"h)hhf6CJOJQJ]^Jhf6OJQJ]^JhfOJQJ^J h9kwh[eh>l~h6h6nHtHh5CJOJQJaJh9kwh &5CJOJQJaJh9kwh5CJOJQJaJh9kwh6 h9kwhG wh h9kwh &$h9kwhCJOJQJaJmHsH h9kwhhv h<|_ |8~8l9j:l:n:;<>>> > >:>>gd>: d^ `gd>:^`gd[e  dgdfLd^L`gdf$ h^`ha$gdf$a$gd$ x^`a$gdgd6;";,;<;F;<===>>> >&>(>:>R?????Ļn]I&h3-6h9 6CJOJQJ]^JaJ h9 6CJOJQJ]^JaJ h>:6CJOJQJ]^JaJ,h[eh>:56CJOJQJ\]^JaJ h<|_6CJOJQJ]^JaJ&h[eh>:6CJOJQJ]^JaJhJ6CJ]h2C6CJ]"hr-hf6CJOJQJ]^J"h)hhf6CJOJQJ]^Jhf6CJOJQJ]^J>>R??????*@L@N@@AA $$Ifa$gd<5( $$Ifa$gdwe d^ `gd>:$a$gd9 gd9 gd>:dgd>:dgd>: ????N@T@A AAAAAAAAAAեmYBYB62h[eh[eh>:5\^J,h4?hzCJOJQJ^JmHnHsHtH&hv CJOJQJ^JmHnHsHtH6h4?h[e5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH6h4?h>:5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH6h4?h<5(5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH&h[eh>:6CJOJQJ]^JaJ,h[eh>:56CJOJQJ\]^JaJ&h[eh9 6CJOJQJ]^JaJAAAABC: j gd>: $ j a$gd>:$a$gdCSO$a$gd>:ykd $$IfF9!  t 0644 lap ytwe AHB`BBBBBBBBCCCD:DDDDDE2E4E8EȴnbRbRbJhzCJ^Jhv CJOJQJ^JmHsHhzCJOJQJ^J h[eh>:CJOJQJ^JaJ#h[eh>:5CJOJQJ^JaJh#h>:5OJQJ^JaJ$h|h|5B*CJOJQJph'hv hv 5B*CJOJQJ\ph64hv hv 5CJOJQJ\ h|\ h<5(\h[eh>:\ h[eh<5(hCSOh<|_ h[eh>:8ELENEPE F FFFFFGGHHHHHHIIjInIpIǾsdRsChf6CJOJQJ]^J"h)hhr6CJOJQJ]^Jh<|_6CJOJQJ]^Jhr6CJOJQJ]^J"h)hhr6CJOJQJ]^Jhf6OJQJ]^Jhr6OJQJ]^Jh>:OJQJ^J h6^Jh[eh>:^J h[eh>:CJOJQJ^JaJ#h[eh>:5CJOJQJ^JaJ)h[eh>:56CJOJQJ]^JaJxFFGGGHJJJK0L2L4LLLNMMMMM$a$gd9 dgdyWdgdyWgdyW d^ `gdyW  dgdrdgdr$ h^`ha$gd>:pIzIIIIJJJJJKKKLLLL.L0L2L4L|gR:.h6#h6#6CJOJQJ]^JaJmHsH(h6#6CJOJQJ]^JaJmHsH(hyW6CJOJQJ]^JaJmHsH h SQ6CJOJQJ]^JaJ h<|_6CJOJQJ]^JaJ&h[ehyW6CJOJQJ]^JaJh6CJOJQJ]^Jhr6CJOJQJ]^Jhf6CJOJQJ]^Jh<|_6CJOJQJ]^J"hr-hr6CJOJQJ]^J4L4M6MNMMMMMMMMHNJNLNNNwcL06h4?hl5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH,h[ehl56CJOJQJ\]^JaJ&hx56CJOJQJ\]^JaJ&h[eh9 6CJOJQJ]^JaJ&h3-6h9 6CJOJQJ]^JaJ h9 6CJOJQJ]^JaJ hyW6CJOJQJ]^JaJ&h[ehyW6CJOJQJ]^JaJ&h#56CJOJQJ\]^JaJ,h[ehyW56CJOJQJ\]^JaJM&NHNJNLNNNNNNNZ|kd2 $$IfFF##  t 0644 lap ytwe $$Ifa$gdwegdyW d^ `gdyWdgdyW NNNNNNNNN*OBOpOOOOOOOOOOPQQȼs`P?!h5OJQJ^JaJmHsHh#h5OJQJ^JaJ$h|h|5B*CJOJQJph'hv h|5B*CJOJQJ\ph64hv h|5CJOJQJ\ h6#\ h\h[eh\h h[ehhxh[eh[ehyW5\^J6h4?hl5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH6h4?hyW5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtHNNNOOQ QRRR*S,SܴҺ.^)$7$8$H$^a$gdx)$7$8$H$^a$gd<5( $ & F d7$8$H$^`a$gdgd: gdyW $ j a$gd$a$gd$a$gd<5(Q QRRRRRR(S*S,SִڴܴƵvtcUD8h<5(CJPJ^JaJ hfhfCJ^JaJnHtHhCJ^JaJnHtH hfhfCJ^JaJnHtHUh:hlCJ h:CJh:h:CJh:h:5CJ\ h:5\&h[ehl5CJOJQJ\^JaJ hyW5CJOJQJ\^JaJ&h[eh:5CJOJQJ\^JaJ h[ehyWCJOJQJ^JaJ'h6#h6#5OJQJ^JaJmHsHwykonawcw, ktrzy wyrzdzili szkod, nie wykonujc zamwienia lub wykonujc je nienale|ycie, lub zostali zobowizani do zapBaty kary umownej, je|eli szkoda ta lub obowizek zapBaty kary umownej wynosiBy nie mniej ni| 5% warto[ci realizowanego zamwienia i zostaBy stwierdzone orzeczeniem sdu, ktre uprawomocniBo si w okresie 3 lat przed wszczciem postpowania; 1a) wykonawcw, z ktrymi dany zamawiajcy rozwizaB albo wypowiedziaB umow w sprawie zamwienia publicznego albo odstpiB od umowy w sprawie zamwienia publicznego, z powodu okoliczno[ci, za ktre wykonawca ponosi odpowiedzialno[, je|eli rozwizanie albo wypowiedzenie umowy albo odstpienie od niej nastpiBo w okresie 3 lat przed wszczciem postpowania, a warto[ niezrealizowanego zamwienia wyniosBa co najmniej 5% warto[ci umowy; 2) wykonawcw, w stosunku do ktrych otwarto likwidacj lub ktrych upadBo[ ogBoszono, z wyjtkiem wykonawcw, ktrzy po ogBoszeniu upadBo[ci zawarli ukBad zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sdu, je|eli ukBad nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidacj majtku upadBego; 3) wykonawcw, ktrzy zalegaj z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne, z wyjtkiem przypadkw gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozBo|enie na raty zalegBych pBatno[ci lub wstrzymanie w caBo[ci wykonania decyzji wBa[ciwego organu; 4) osoby fizyczne, ktre prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 5) spBki jawne, ktrych wsplnika prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 6) spBki partnerskie, ktrych partnera lub czBonka zarzdu prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 7) spBki komandytowe oraz spBki komandytowo-akcyjne, ktrych komplementariusza prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 8) osoby prawne, ktrych urzdujcego czBonka organu zarzdzajcego prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec ktrych sd orzekB zakaz ubiegania si o zamwienia na podstawie przepisw o odpowiedzialno[ci podmiotw zbiorowych za czyny zabronione pod grozb kary. 10) wykonawcw bdcych osobami fizycznymi, ktre prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia si wyroku; 11) wykonawcw bdcych spBk jawn, spBk partnersk, spBk komandytow, spBk komandytowo-akcyjn lub osob prawn, ktrych odpowiednio wsplnika, partnera, czBonka zarzdu, komplementariusza lub urzdujcego czBonka organu zarzdzajcego prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia si wyroku."; ..................................... ..................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) *W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie (np. konsorcjum, spBka cywilna tj. wsplnicy spBki cywilnej), ka|dy z Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie skBada niniejsze o[wiadczenie oddzielnie (w przypadku spBki cywilnej nale|y zBo|y niniejsze o[wiadczenie w odniesieniu do ka|dego wsplnika spBki cywilnej oddzielnie. ZaBcznik Nr 4 do siwz .............................................. .............................................. ............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno Informacja o przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci do grupy kapitaBowej *  SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: na wyBapywanie w 2014 roku bezdomnych zwierzt na terenie gminy SBawno oraz zapewnienie im opieki w schronisku dla bezdomnych zwierzt zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamwieD publicznych ( Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z pzn. zm. ) informujemy, |e:  nie nale|ymy do tej samej grupy kapitaBowej* w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. nr 50 poz. 331 z pzn. zm.).  nale|ymy do tej samej grupy kapitaBowej* w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. nr 50 poz. 331 z pzn. zm.). W zwizku z powy|szym skBadamy list podmiotw, nale|cych do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. nr 50 poz. 331 z pzn. zm.). L.p.Nazwa podmiotuAdres podmiotu ..................................... ...................................................... Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) * nale|y zaznaczy wBa[ciwe wstawiajc znak X W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie (np. konsorcjum, spBka cywilna tj. wsplnicy spBki cywilnej), ka|dy z Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie skBada niniejsze o[wiadczenie oddzielnie (w przypadku spBki cywilnej nale|y zBo|y niniejsze o[wiadczenie w odniesieniu do ka|dego wsplnika spBki cywilnej oddzielnie. Zgodnie z art. 4 pkt 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z pzD. zm.) przez grup kapitaBow rozumie si wszystkich przedsibiorcw, ktrzy s kontrolowani w sposb bezpo[redni lub po[redni przez jednego przedsibiorc, w tym rwnie| tego przedsibiorc.      кҺ,.nprǾziUH6"h)hh_6CJOJQJ]^Jh_6OJQJ]^J&hh6OJQJ]^JmHsH h6OJQJ]^JmHsH hl6OJQJ]^JmHsHh6#CJ^JaJnHtHh6CJ^JaJnHtH h6h6CJ^JaJnHtH hxCJh:h:CJ h<5(CJh:h<5(CJhHh<5(CJPJ^JaJh<5(CJPJ^JaJhHh<5(CJPJ^JaJ>pr d^ `gd_  dgd_dgd_dgdyW d7$8$H$`gd6$ d7$8$H$`a$gd6gd:"(2LN\`BDRV.0ln񻪙kkkkkkkkkkk/hhl6B*CJPJ]^JnHph6_tH+hhl6B*CJ]^JnHph6_tH hl6CJOJQJ]^JaJ h_6CJOJQJ]^JaJ"hr-h_6CJOJQJ]^J"h)hh_6CJOJQJ]^J"h)hh_6CJOJQJ]^Jh_6CJOJQJ]^J&VHJLNf $a$gd6dgd6dgd6gd6 d^ `gd6$a$gdjF$7$8$H$a$gdl d^ `gd_FHNdfpv8:>@jlprι΍|k|΍΍]M]M]M]M]h3-6h65\^JnHtHh3-6h65\nHtH h# 6CJOJQJ]^JaJ h66CJOJQJ]^JaJ,h3-6h656CJOJQJ\]^JaJ(h|6CJOJQJ]^JaJmHsH(h)^6CJOJQJ]^JaJmHsH&h3-6h66CJOJQJ]^JaJh)h6CJOJQJ]^JhjF6CJOJQJ]^JFf^VE$d7$8$H$a$gdv $a$gd6$a$gd6zkd $$IflF#F#  t 0644 lBap ytH $$Ifa$gdH$$7$8$H$Ifa$gdH "PjlpƾºzrfZfZRrhzCJ^JhzCJOJQJ^Jhv CJOJQJ^Jh6nHtHh3-6h6^JnHtHhv B*CJ^JaJph64h|h|5B*phhv h|5B*\ph64hv h|5\h9 hxh6 h[eh6h3-6h66]^Jh3-6h6nHtH6h4?h65CJOJQJ\^JaJmHnHsHtHjlnprtvxz~d$7$8$H$IfgdH$d7$8$H$a$gd6jnVXhjntxz|<H <@Rbn "Ȼ賫ȻȕwȻlh3-6hnHtHh3-6h65\^JnHtHh3-6h65\nHtHh65\nHtHh3-6h9 nHtHhnHtHh9 nHtHh3-6h6^JnHtHh3-6h6nHtHh65nHtHh6h65nHtHh6nHtHjh6UmHnHtHu* `MMMd$7$8$H$IfgdHkd $$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytH `MMMd$7$8$H$IfgdHkdE $$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytH`MMMd$7$8$H$IfgdHkd $$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytH "$&(`RRRRRJdgd6d7$8$H$gd6kd $$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytH"&(6 (2^`j|*6NĵĦĔqcXHhuh65CJ\nHtHh3-6h6nHtHh3-6h66]nHtH h66CJOJQJ]^JaJ"hr-h66CJOJQJ]^J"h)hh66CJOJQJ]^JhE6CJOJQJ]^Jh66CJOJQJ]^J"h)hh66CJOJQJ]^Jh66OJQJ]^Jh3-6h66]h3-6h9 nHtHh9 nHtH~F<>@BDFHJL$a$gd]s 7$8$H$gdE$7$8$H$a$gdE$a$gd6d7$8$H$gd6 d^ `gd6  dgd6DFTX:<JN &(>@fh(Ķ{{l{{{ll{{lhE6PJ]^JnHtH"hEhE6PJ]^JnHtHhEhE6]^JnHtHhE6]^JnHtHh3-6h66]^Jhuh66CJ]^Jh9 5CJ\nHtHh65CJ\nHtHhuh65CJ\nHtH"huh65CJ\^JnHtH*(*\^z| 24VZ *,68:<>NPTVZ\`bhj㧢hahjhahU h)^5 hK5hEhE6]nHtHhE6PJ]^JnHtH"hEhE6PJ]^JnHtHhE6]^JnHtHhEhE6]^JnHtHh)^6]^JnHtH/LNRTXZ^`dfhj dgd_$a$gd]s 61h/R :pCSO. A!"#$% $$If!vh#v#v#v#v#v:V l t0O#655 55p2ytIB$$If!vh#v#v#v#v#v:V l t0O#655 55p2ytIB$$If!vh#v#v#v#v#v:V l t0O#655 55p2ytIB$$If!vh#v#v#v#v#v:V l t0O#655 55p2ytIB$$If!vh#v#v#v#v#v:V l t0O#655 55p2ytIB$$If!vh#v#v#v#v#v:V l t0O#655 55p2ytIB$$If!vh#v#v#v#v#v:V l t0O#655 55p2ytIB$$If!vh#v#v#v#v#v:V l t0O#655 55p2ytIB$$If!vh#v#v#v#v#v:V l t0O#655 55p2ytIB$$If!vh#v#v#v#v#v:V l t0O#655 55p2ytIB$$If!vh#v#v#v#v#v:V l t0O#655 55p2ytIB$$Ifb!vh#v :V F  t 065 ap ytwe$$If!vh#v#:V FF  t 065#/ p ytwe$$If!vh#v#:V lF  t 065#/ Bp ytH$$IfI!vh#vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytH$$IfI!vh#vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytH$$IfI!vh#vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytH$$IfI!vh#vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytHj- 666666666vvvvvvvvv66666>666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH r@r  NagBwek 3$$d@&a$,56CJOJPJQJ\]aJmHsHtHl@l  NagBwek 6$$d@&a$&5CJOJ PJ QJ \aJmHsHtHd@d  NagBwek 7$dx@&#6CJOJPJQJaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy BB _0NagBwek p#d22 _0 NagBwek Znak> @> _Stopka p#d.!. _ Stopka ZnakX@2X _0 Tekst dymka dCJOJ QJ aJmHsHtHLoAL _0Tekst dymka ZnakCJOJ QJ ^J aJZoQZ NagBwek 3 Znak$56CJOJPJQJ\]^JaJPoaP NagBwek 6 Znak5CJOJ PJ QJ \aJJoqJ NagBwek 7 Znak6OJPJQJaJ|P@| Tekst podstawowy 2$d1$7$8$H$a$ CJOJPJQJaJmHsHtHZoZ Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJaJlB@l Tekst podstawowy$dha$ CJOJPJQJaJmHsHtHVoV Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJaJfQ@f Tekst podstawowy 3 dOJPJQJaJmHsHtHZoZ Tekst podstawowy 3 ZnakCJOJPJQJaJrOr explanatory_notes$dh*$a$ CJOJPJQJaJmH sH tHP`P  Bez odstpwCJPJ_HaJmHsHtHfC@f !0Tekst podstawowy wcity x^PJmHsHtH\o\  0Tekst podstawowy wcity Znak CJPJaJ0)!0  Numer stronypR@2p $0Tekst podstawowy wcity 2#dx^PJmHsHtH`oA` #0Tekst podstawowy wcity 2 Znak CJPJaJdORd pkt,%$Sd<<7$8$^S`a$CJOJ PJQJ aJtHhobh Default&1$7$8$H$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtHtst >:Tabela - Siatka7:V'0'JOJ rP&FS2(d7$8$CJOJPJQJaJtHD@D <5(Akapit z list )^m$r>@r +#TytuB *d,&dPOm$-@B* CJ4KHOJ PJQJ aJ4mHph6]sHVoV *# TytuB Znak)@B* CJ4KHOJ PJQJ aJ4ph6]tH \O\ ;D Tre[ tekstu,$dx*$a$OJPJQJaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl 9J  p$d(p5;?A8EpI4LNNQ"(j*-.CGHJLNPQSTVX} p &.4  `h40|8>AxFMN Lj+,/0123456789:;<=>?@ABDEFIKMORUW~@ @H 0(  (  6  "?6  "?B S  ?BAC9J%Jt%_t,0nqhl6:,"/"##<<{??gBkB-C1CCCDD F F]IaI+J-J.J0J1J3J4J6J:J U   \  R3aVmewF!!"n#$$;;i??y@@DE+J-J.J0J1J3J4J6J:J(>!m^x|wz_MmP;TD0s48zW&:a<&H=?b?g?'@ B0BIB2C9CD!REjF>G^GOH&WHJK L]M?GOCSOmQPQQV4Q SQ UFZ\S^<|_I` `Y|b0c`\czdwe8h)hPh~ZhahgtiIk'jkxklrSr]stVu=vwG w9kwnw`z @{}~>l~Z#1 luRzyWKxH}J+oz &4mZW.2_ ( :T:O{VE9 /6 4?ux #(5#].z*>Wu&uBG,?2J` >;D 6Y`Cz.Q_[e =ar &t(Ax'+6ktr {a.^# -67 #H}f)^)hh J(\5t++J-J@;;;; PPPPP!P"n#'9J @(T@,02>H@LUnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri+A]UniversPro-RomanMS MinchoU Arial,ItalicMS MinchoMTimesNewRoman,BoldcTimesNewRomanTimes New Roman;|i0Batang5. .[`)TahomaUR Univers-PLCourier New7@Cambria?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qGZg g( ? % ? %!n20JJ 3qHP $P_2!xx Projekt  RAZEM AATWIEJ wspBfinansowany ze [rodkw Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu SpoBRafal AnnaSodula(       Oh+'0p   , 8 DPX`hProjekt RAZEM ATWIEJ wspfinansowany ze rodkw Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu SpoecznegoRafalNormal AnnaSodula17Microsoft Office Word@@jj@ @.W  ?՜.+,0 hp|  ATC%J  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F`WData 1TableEWordDocument 8SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8MsoDataStoreW_W5MGOBEX3UGY==2W_WItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q