ࡱ> BbjbjWW8==IJ bb8h:> """8888888>XAF8)"K"@"""8 ":C$C$C$"  8C$"8C$C$35 .k#488:0h:4C#C(5C5,""C$"""""88C$"""h:""""C"""""""""b+ : ZaBcznik Nr 1 do siwz .............................................. .............................................. ............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ................................................................ / miejscowo[ i data/ FORMULARZ OFERTOWY Zamawiajcy Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno Dane o Wykonawcy 1. Nazwa i siedziba Wykonawcy: ............................................................................................................................................................................................................................................................................ woj. ................................................. NIP ................................................... REGON ............................................................................... Nr telefonu ....................................................... Nr faxu ................................................................. & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & w przypadku oferty wsplnej, nale|y poda dane dotyczce PeBnomocnika Wykonawcy W odpowiedzi na ogBoszony przez Wjta Gminy SBawno przetarg nieograniczony O[ZP 271.12.2013 na Dostaw materiaBw hydraulicznych do budowy budynku [wietlicy wiejskiej z infrastruktur techniczn w miejscowo[ci Wincentynw przedkBadamy niniejsz ofert, o[wiadczajc jednocze[nie, |e zrealizujemy zamwienie zgodnie z wszystkimi warunkami zawartymi w specyfikacji istotnych warunkw zamwienia przedmiotowego postpowania oraz informujemy, |e akceptujemy w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w dokumentacji przetargowej jako wyBczn podstaw procedury przetargowej. 2. Oferujemy wykonanie caBo[ci dostaw za cen: cena netto .................................. / sBownie: ...................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... VAT ........... % tj. ............................ zB / sBownie: ........................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... cen brutto................................ / sBownie: ....................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... zgodnie z zaBczon wycen 2a.Powy|sza cena uwzgldnia wszystkie koszty Wykonawcy zwizane z prawidBow realizacj i wykonaniem przedmiotu umowy, w tym ryzyko wykonawcy z tytuBu prawidBowego jej oszacowania i innych czynnikw majcych lub mogcych mie wpByw na koszty. 3. Przedmiot zamwienia wykonamy w terminie: do dnia ......................................................................................................................... 4. Udzielamy & & & & & & miesicy gwarancji na dostarczone materiaBy. 5. Oferujemy ............. dniowy termin pBatno[ci od daty wystawienia faktury ( 30 dni ) 6. O[wiadczam/y, |e zapoznali[my si z specyfikacj istotnych warunkw zamwienia, wzorem umowy, uwzgldnili[my w cenie peBen zakres dostawy i nie wnosimy do nich zastrze|eD i przyjmujemy warunki w nich okre[lone. 7. O[wiadczam/y, |e speBniam/y warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamwieD publicznych (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ). 8. O[wiadczam/y, |e uwa|amy si za zwizanego niniejsz ofert przez okres 30 dni od ostatecznego terminu skBadania ofert. 9. SkBadamy niniejsz ofert przetargow we wBasnym imieniu/jako partner konsorcjum (niepotrzebne skre[li). zarzdzanego przez & & & & & & & & & & ..& & & ...................................................................................... (nazwa lidera) .................................................................................................................................................... 10.Ustanowionym peBnomocnikiem do reprezentowania w postpowaniu o udzielenie zamwienia i/lub zawarcia umowy w sprawie zamwienia publicznego, w przypadku skBadania oferty wsplnej przez dwa lub wicej podmioty gospodarcze ( konsorcja/spBki cywilne) jest: stanowisko: ............................................................................................................ imi i nazwisko: ............................................................................................................ tel/fax ........................................................................................................................... 11. Potwierdzamy, i| nie uczestniczymy w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczcej tego samego postpowania. 12. O[wiadczam/my i| nie znajdujemy si w sytuacji wykluczajcej nas z uczestnictwa w postpowaniu o zamwienie publiczne w rozumieniu art. 24 Pzp. 13. W przypadku przyznania nam zamwienia, zobowizujemy si do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez zamawiajcego. 14. Oferta zostaBa zBo|ona na & .. stronach, kolejno ponumerowanych od nr & .... do nr & .. (wraz zzaBcznikami). 15. O[wiadczam/y |e zapoznali[my si ze specyfikacj istotnych warunkw zamwienia. 16. O[wiadczam/y |e zdobyli[my konieczne informacje do przygotowania oferty. 17. O[wiadczam/y |e poniesiemy wszelkie koszty zwizane z przygotowaniem oferty. 18. Przedmiot zamwienia zamierzamy wykona sami.* alternatywnie Nastpujce cz[ci zamwienia zamierzamy zleci podwykonawcom:*  okre[lenie cz[ci zamwienia: ...........................................................  okre[lenie cz[ci zamwienia: ........................................................... ..................................................... Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) ZaBcznik Nr 2 do siwz .............................................. .............................................. ............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o speBnieniu warunkw udziaBu w postpowaniu okre[lonych w art. 22 ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ) SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: Dostaw materiaBw hydraulicznych do budowy budynku [wietlicy wiejskiej z infrastruktur techniczn w miejscowo[ci Wincentynw o[wiadczam/my, |e: speBniam/my warunki okre[lone w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ) dotyczce 1) posiadania uprawnieD do wykonywania okre[lonej dziaBalno[ci lub czynno[ci, je|eli przepisy prawa nakBadaj obowizek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i do[wiadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjaBem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamwienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej ..................................... ..................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) ZaBcznik Nr 3 do siwz .............................................. .............................................. .............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o braku podstaw do wykluczenia *  SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: Dostaw materiaBw hydraulicznych do budowy budynku [wietlicy wiejskiej z infrastruktur techniczn w miejscowo[ci Wincentynw o[wiadczam/my, |e: nie zachodz |adne okoliczno[ci, o ktrych mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych, ktre mogByby stanowi podstaw do wykluczenia mnie, jako Wykonawcy z w/w postpowania tj.  Art.24.1. Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: wykonawcw, ktrzy wyrzdzili szkod, nie wykonujc zamwienia lub wykonujc je nienale|ycie, lub zostali zobowizanibz v x   R Z xn_S_S_G_:h^h5>*CJ\h56\]^JhjF56\]^Jh^h56\]^JhyWh>*CJhyWhyW>*CJhyWhyWCJhyW"h0Bh5CJ OJQJ\^J"h0Bh0B5CJ OJQJ\^J h6CJ h6CJhyW6CJOJQJ]^J"hyW56CJOJQJ\]^Jh6CJOJQJ]^Jhs^whCJ hCJb z Z v x  gd+Rdhx^+`Rgddhx^`gdgd$a$gd $xa$gdxgddgdyWdgdyWgdyW\x^\`gdLx^L`gd I*RTV  ]$Ifgdx' $1$7$8$H$a$gdT2^gdT2^)$dh^a$gd2C$ dha$gd@&gd  dhgd K.8@H*>vx죕qahT2^h<5(5CJOJQJ\hT2^h0B5CJOJQJ\&hT2^hT2^5CJOJQJ\mHsHhT2^CJOJQJmHsHhT2^hCJOJQJh#h6h#h#6 hg?6 h#6h#CJOJQJaJh ;3hCJOJQJaJ h ;3h0Bh# h ;3hh^hCJ v]E/*hT2^5B*CJOJQJ^JmHph6_sH.hT2^hT2^5B*CJOJQJ\]^Jph6_0hT2^5B*CJOJQJ\]^JmHph6_sH(hT2^5B*CJOJQJ\]^Jph6_ hT2^5CJOJQJ\mHsH&hT2^hT2^5CJOJQJ\mHsHhT2^h5CJOJQJ\hT2^h^G5CJOJQJ\hT2^h<5(5CJOJQJ\hT2^hT2^5CJOJQJ\hT2^hx5CJOJQJ\ Z\PRTVp  ,.Ȼȭh[h[hA2h4?h>G5CJOJQJ\^JmHnHsHtHh)hh>GOJQJ^J,h4?h>GCJOJQJ^JmHnHsHtHhhT2^ h ;3h hT2^hT2^CJOJQJmHsHhT2^CJOJQJmHsHhCJOJQJmHsHhT2^hg?CJOJQJhT2^hCJOJQJ*hT2^5B*CJOJQJ^JmHph6_sH(hT2^hT2^5B*CJOJQJ^Jph6_   ]$Ifgdx'lkd$$IfFC##$ t0644 laytx'  .  ]$Ifgdx'lkd$$IfFK##$ t0644 laytx'.02hn!p!!"\#$%ue$ & Fdh<a$gd $xa$gdFZ\ ]gd $xa$gdlkd$$IfF##$ t0644 laytx' .02fhn!p!!!"""$#V#\#^#v###$$$$$$f$~$ʼ}sjaj]VKChB*phh9kwhB*ph h9kwhhFZ\h9kwh<5(^Jh9kwh `^Jh9kwh5^J hFZ\^J hT2^^Jh9kwhFZ\^J h^Jh9kwh0B^Jh9kwh5\^Jh9kwh^J hx^Jhg?CJOJQJ^JaJ hT2^hCJOJQJmHsH hT2^hT2^CJOJQJmHsHhh)hh>G5OJQJ\^J~$$$$$8%:%<%@%%%%%%%%&&$'h'j'l'n'p't'(찤zmaUFh9kwh &CJOJQJaJh2CCJOJQJaJhCJOJQJaJh\hOJQJaJh\h\CJOJQJ^Jh[eCJOJQJaJh9kwhCJOJQJaJhFZ\CJOJQJaJhB*phhB*phhT2^hT2^B*CJphhT2^B*CJphhT2^hT2^B*CJphhT2^B*phh9kwhB*phhg?B*ph%l'n'r(t((&))*V+(.0/40D1"2\3x4z4p5r56 $da$gd[e$a$gd $dTa$gd$LdT^`La$gd $xa$gdgddx1$7$H$gdg?((4(@(r(t(v((&)Z))**C*F+U+V+,,,z----D1F1H112"2$2&2*2N222\3^3`34$4x4üüüüthh[eOJQJ^JaJhFZ\OJQJ^JaJh9kwhOJQJ^JaJ h9kwh>: h9kwh &h<|_ h9kwh0Bh[eh9kwh6h9kwh>* h9kwhhFZ\h9kwh[eCJOJQJaJh[eCJOJQJaJh9kwhCJOJQJaJh9kwh<5(CJOJQJaJ(x4z4|4~4<5N5l5n5p5r5t5v56$6&6(66666v7x7z7|7~777$8:8|8~8⽹qaqTh5CJOJQJaJh9kwh &5CJOJQJaJh9kwh5CJOJQJaJh9kwh6 h9kwhG wh h9kwh &$h9kwhCJOJQJaJmHsH h9kwhhFZ\h<|_h9kwhOJQJaJh[eOJQJ^JaJhFZ\OJQJ^JaJh9kwhOJQJ^JaJh9kwh>:OJQJ^JaJ6$66x7z777~888999:|$ h^`ha$gdf$a$gd$ x^`a$gdgd6gd $hx`ha$gd$ hhx^h`a$gd $a$gd[e $da$gd[e d*$gd ~88999:::::::<6=B=Z========>?̺sbsKs,h[eh>:56CJOJQJ\]^JaJ h<|_6CJOJQJ]^JaJ&h[eh>:6CJOJQJ]^JaJhJ6CJ]h2C6CJ]"hr-hf6CJOJQJ]^Jhf6CJOJQJ]^J"h)hhf6CJOJQJ]^Jhf6OJQJ]^JhfOJQJ^J h9kwh[eh h9kwhh6h6nHtH::<======*>>>?4?6?b????$a$gd9 dgd>:dgd>:gd>: d^ `gd>:^`gd[e  dgdfLd^L`gdf??2?4?6?@?F???@@A AʶoS7So6h4?h[e5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH6h4?h>:5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH6h4?h<5(5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH&h[eh>:6CJOJQJ]^JaJ,h[eh>:56CJOJQJ\]^JaJ&h[eh9 6CJOJQJ]^JaJ&h3-6h9 6CJOJQJ]^JaJ h9 6CJOJQJ]^JaJ h>:6CJOJQJ]^JaJ ?@ AfAhAjAlABCmee]U$a$gd&t$a$gdCSO$a$gd>:ykd$$IfF9!  t 0644 lap ytwe $$Ifa$gd<5( $$Ifa$gdwe AdAfAhAlAAAB*BxBzB|B~BBBBBCCCCscP@P9 h[ehhsQ75B*CJ^JaJph6_$hT2^hT2^5B*CJ^JaJph6_hT2^5B*CJ^JaJph6_*hT2^hT2^5B*CJ\]^JaJph6_ hT2^5B*CJ\]^Jph6_ h<5(\h[eh>:\ h[eh<5(hCSOh<|_ h[eh>:h[eh[eh>:5\^J6h4?h>:5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH,h4?hzCJOJQJ^JmHnHsHtHCCCLDPDDDDDDjElEEE2F6FJGNG,H6H8HDHLHVHpH̚}p}^O^@h<|_6CJOJQJ]^Jhr6CJOJQJ]^J"h)hhr6CJOJQJ]^Jhf6OJQJ]^Jhr6OJQJ]^JhxOJQJ^J h6^Jh[eh>:^J)h[eh>:56CJOJQJ]^JaJhzCJ^JhzCJOJQJ^J h[eh>:CJOJQJ^JaJh#h>:5OJQJ^JaJ#h[eh>:5CJOJQJ^JaJCCDDE,FFJGLGNG8HJJJJJKK.LgdyW d^ `gdyW  dgdrdgdr$ h^`ha$gd>: $ a$gd>: j gd>: $ j a$gd>:pHzHHHHHHH"IJJJJ@KLKdKKKKKKKK;͎ͬ;kZIk h SQ6CJOJQJ]^JaJ h<|_6CJOJQJ]^JaJ&h[ehyW6CJOJQJ]^JaJhx6CJOJQJ]^Jh6CJOJQJ]^Jh<|_6CJOJQJ]^J"hr-hr6CJOJQJ]^Jhf6CJOJQJ]^Jhr6CJOJQJ]^J"h)hhr6CJOJQJ]^J"h)hhr6CJOJQJ]^J.LLL$M&M(M@MBMnMMMMMM"NdNfN $$Ifa$gdwe d^ `gdyW$a$gd9 gdyWdgdyWdgdyWKLLL"M$M(M>M@MBMLMRMMMMzfR;,h[ehl56CJOJQJ\]^JaJ&hx56CJOJQJ\]^JaJ&h[eh9 6CJOJQJ]^JaJ&h3-6h9 6CJOJQJ]^JaJ h9 6CJOJQJ]^JaJ hl6CJOJQJ]^JaJ hyW6CJOJQJ]^JaJ&h[ehyW6CJOJQJ]^JaJ&h#56CJOJQJ\]^JaJ,h[ehyW56CJOJQJ\]^JaJMM`NbNdNfNhNjNlNNNO*OxOzO|O~OOOOOO伸nVHhT2^5B*CJ^Jph6_.hT2^hT2^5B*CJOJQJ\]^Jph6_0hT2^5B*CJOJQJ\]^JmHph6_sH(hT2^5B*CJOJQJ\]^Jph6_ h\h[eh\h h[ehhxh[eh[ehyW5\^J6h4?hyW5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH6h4?hl5CJOJQJ\^JaJmHnHsHtHfNhNjNlNOPP$R,R.RR{ssgg^^^Ygd: gdyW $ j a$gd$a$gd$a$gd<5(|kdA$$IfFF##  t 0644 lap ytwe O~PPP$R*R,R.R0R@RRRRSŴ{th_YP?=?/hCJ^JaJnHtHU hfhfCJ^JaJnHtHh:hlCJ h:CJh:h:CJh:h:5CJ\ h:5\&h[ehl5CJOJQJ\^JaJ hyW5CJOJQJ\^JaJ&h[eh:5CJOJQJ\^JaJ h[ehyWCJOJQJ^JaJh#h5OJQJ^JaJ*hT2^5B*CJOJQJ^JmHph6_sH(hT2^hT2^5B*CJOJQJ^Jph6_RRDt.ΩT¯ d7$8$H$`gd6$ d7$8$H$`a$gd6)$7$8$H$^a$gdx)$7$8$H$^a$gd<5( $ & F d7$8$H$^`a$gdgd: do zapBaty kary umownej, je|eli szkoda ta lub obowizek zapBaty kary umownej wynosiBy nie mniej ni| 5% warto[ci realizowanego zamwienia i zostaBy stwierdzone orzeczeniem sdu, ktre uprawomocniBo si w okresie 3 lat przed wszczciem postpowania; 1a) wykonawcw, z ktrymi dany zamawiajcy rozwizaB albo wypowiedziaB umow w sprawie zamwienia publicznego albo odstpiB od umowy w sprawie zamwienia publicznego, z powodu okoliczno[ci, za ktre wykonawca ponosi odpowiedzialno[, je|eli rozwizanie albo wypowiedzenie umowy albo odstpienie od niej nastpiBo w okresie 3 lat przed wszczciem postpowania, a warto[ niezrealizowanego zamwienia wyniosBa co najmniej 5% warto[ci umowy; 2) wykonawcw, w stosunku do ktrych otwarto likwidacj lub ktrych upadBo[ ogBoszono, z wyjtkiem wykonawcw, ktrzy po ogBoszeniu upadBo[ci zawarli ukBad zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sdu, je|eli ukBad nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidacj majtku upadBego; 3) wykonawcw, ktrzy zalegaj z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne, z wyjtkiem przypadkw gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozBo|enie na raty zalegBych pBatno[ci lub wstrzymanie w caBo[ci wykonania decyzji wBa[ciwego organu; 4) osoby fizyczne, ktre prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 5) spBki jawne, ktrych wsplnika prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 6) spBki partnerskie, ktrych partnera lub czBonka zarzdu prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 7) spBki komandytowe oraz spBki komandytowo-akcyjne, ktrych komplementariusza prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 8) osoby prawne, ktrych urzdujcego czBonka organu zarzdzajcego prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec ktrych sd orzekB zakaz ubiegania si o zamwienia na podstawie przepisw o odpowiedzialno[ci podmiotw zbiorowych za czyny zabronione pod grozb kary. 10) wykonawcw bdcych osobami fizycznymi, ktre prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia si wyroku; 11) wykonawcw bdcych spBk jawn, spBk partnersk, spBk komandytow, spBk komandytowo-akcyjn lub osob prawn, ktrych odpowiednio wsplnika, partnera, czBonka zarzdu, komplementariusza lub urzdujcego czBonka organu zarzdzajcego prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia si wyroku."; ..................................... ..................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) *W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie (np. konsorcjum, spBka cywilna tj. wsplnicy spBki cywilnej), ka|dy z Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie skBada niniejsze o[wiadczenie oddzielnie (w przypadku spBki cywilnej nale|y zBo|y niniejsze o[wiadczenie w odniesieniu do ka|dego wsplnika spBki cywilnej oddzielnie. ZaBcznik Nr 5 do siwz .............................................. .............................................. ............................................. /nazwa i adres Wykonawcy/ ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno Informacja o przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci do grupy kapitaBowej *  SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: Dostaw materiaBw hydraulicznych do budowy budynku [wietlicy wiejskiej z infrastruktur techniczn w miejscowo[ci Wincentynw zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamwieD publicznych (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ) informujemy, |e:  nie nale|ymy do tej samej grupy kapitaBowej* w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. nr 50 poz. 331 z pzn. zm.).  nale|ymy do tej samej grupy kapitaBowej* w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. nr 50 poz. 331 z pzn. zm.). W zwizku z powy|szym skBadamy list podmiotw, nale|cych do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. nr 50 poz. 331 z pzn. zm.). L.p.Nazwa podmiotuAdres podmiotu ..................................... ...................................................... Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) * nale|y zaznaczy wBa[ciwe wstawiajc znak X W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie (np. konsorcjum, spBka cywilna tj. wsplnicy spBki cywilnej), ka|dy z Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie skBada niniejsze o[wiadczenie oddzielnie (w przypadku spBki cywilnej nale|y zBo|y niniejsze o[wiadczenie w odniesieniu do ka|dego wsplnika spBki cywilnej oddzielnie. Zgodnie z art. 4 pkt 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z pzD. zm.) przez grup kapitaBow rozumie si wszystkich przedsibiorcw, ktrzy s kontrolowani w sposb bezpo[redni lub po[redni przez jednego przedsibiorc, w tym rwnie| tego przedsibiorc.     6BD¯ȹ|k\OB5h_6OJQJ]^Jhl6OJQJ]^JhyW6OJQJ]^JhyW5CJOJQJ\^J h6hlCJ^JaJnHtHh6CJ^JaJnHtH h6h6CJ^JaJnHtH hxCJh:h:CJ h<5(CJh:h<5(CJhHh<5(CJPJ^JaJh<5(CJPJ^JaJhHh<5(CJPJ^JaJh<5(CJPJ^JaJ hfhfCJ^JaJnHtH ޽d7$8$H$gdjF$a$gdjF  ^ `gdJ$7$8$H$a$gdl d^ `gd_  dgd_dgd_dgdyW gdyWƷ<BLκ fhvz\^lp *,.2HJ޽߻߻߻߻kkkkkkkkkkk/hhl6B*CJPJ]^JnHph6_tH+hhl6B*CJ]^JnHph6_tH hl6CJOJQJ]^JaJ h_6CJOJQJ]^JaJ"hr-h_6CJOJQJ]^J"h)hh_6CJOJQJ]^Jh_6CJOJQJ]^J"h)hh_6CJOJQJ]^J'޽*`bh~(RraParrBh3-6h65\nHtH h# 6CJOJQJ]^JaJ h66CJOJQJ]^JaJ,h3-6h656CJOJQJ\]^JaJ(hT2^6CJOJQJ]^JaJmHsH&h3-6h66CJOJQJ]^JaJhjF6CJOJQJ]^J"hr-hjF6CJOJQJ]^Jh3-6hjF6]nHtHhjF6CJOJQJ]^JhJ56OJQJ\]^Jpο*bdfh&(` $$Ifa$gdH$$7$8$H$Ifa$gdH$a$gd6dgd6dgd6gd6 d^ `gd6  dgdjFRTXZ$<j pƻueRJhT2^nHtH$hT2^hT2^5B*CJ^JaJph6_hT2^5B*CJ^JaJph6_*hT2^hT2^5B*CJ\]^JaJph6_ hT2^5B*CJ\]^Jph6_h9 hxh6 h[eh6h3-6h66]^Jh3-6h6nHtH6h4?h65CJOJQJ\^JaJmHnHsHtHh3-6h65\nHtHh3-6h65\^JnHtH^}udSSSSS$d7$8$H$a$gd6$d7$8$H$a$gdT2^$a$gd6$a$gd6zkd$$IflF#F#  t 0644 lBap ytH pt^bJL\^bdfjl&2 &*<Lధscsh3-6h65\^JnHtHh3-6h65\nHtHh65\nHtHhnHtHh3-6h9 nHtHh9 nHtHh65nHtHh6h65nHtHjh6UmHnHtHuhzCJ^JhzCJOJQJ^Jh6nHtHh3-6h6nHtHh3-6h6^JnHtH&^`bdhjld$7$8$H$IfgdH$d7$8$H$a$gd6LX  HJTf 8rt¸{iWWWW"hr-h66CJOJQJ]^J"h)hh66CJOJQJ]^JhE6CJOJQJ]^Jh66CJOJQJ]^J"h)hh66CJOJQJ]^Jh66OJQJ]^Jh3-6h66]h3-6h9 nHtHh9 nHtHh3-6hnHtHh3-6h6^JnHtHh3-6h6nHtHh6nHtH`MMMd$7$8$H$IfgdHkd$$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytH`MMMd$7$8$H$IfgdHkdT$$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytH`MMMd$7$8$H$IfgdHkd $$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytH `RRRRRJdgd6d7$8$H$gd6kd$$IfFFnp#kp t0m!6    44 laopytHhtvxz|.$&*,026 dgd_$a$gd]s 7$8$H$gdE$7$8$H$a$gdE$a$gd6d7$8$H$gd6 d^ `gd6  dgd6tvx|.0>B$&48ƴƧscQcQcscscBcQcQhE6PJ]^JnHtH"hEhE6PJ]^JnHtHhEhE6]^JnHtHhE6]^JnHtHh3-6h66]^Jhuh66CJ]^Jh9 5CJ\nHtHh65CJ\nHtH"huh65CJ\^JnHtHhuh65CJ\nHtHh3-6h6nHtHh3-6h66]nHtH h66CJOJQJ]^JaJ8vx(*PR|~DFbd>Bxz "$&(,.248:@𴯧hI#jhI#U h]s5hEhE6]nHtHhE6PJ]^JnHtHhE6]^JnHtH"hEhE6PJ]^JnHtHhEhE6]^JnHtH@68<>@B$a$gd]s dgd_@B h]s561h/R :pCSO. A!"#$% $$If!vh#v#$:V FC t065#$/ ytx'$$If!vh#v#$:V FK t065#$/ ytx'$$If!vh#v#$:V F t065#$/ ytx'$$Ifb!vh#v :V F  t 065 ap ytwe$$If!vh#v#:V FF  t 065#/ p ytwe$$If!vh#v#:V lF  t 065#/ Bp ytH$$IfI!vh#vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytH$$IfI!vh#vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytH$$IfI!vh#vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytH$$IfI!vh#vk#v#vp :V F t0m!65k55p aopytHj- 666666666vvvvvvvvv66666>666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH r@r  NagBwek 3$$d@&a$,56CJOJPJQJ\]aJmHsHtHl@l  NagBwek 6$$d@&a$&5CJOJ PJ QJ \aJmHsHtHd@d  NagBwek 7$dx@&#6CJOJPJQJaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy BB _0NagBwek p#d22 _0 NagBwek Znak> @> _Stopka p#d.!. _ Stopka ZnakX@2X _0 Tekst dymka dCJOJ QJ aJmHsHtHLoAL _0Tekst dymka ZnakCJOJ QJ ^J aJZoQZ NagBwek 3 Znak$56CJOJPJQJ\]^JaJPoaP NagBwek 6 Znak5CJOJ PJ QJ \aJJoqJ NagBwek 7 Znak6OJPJQJaJ|P@| Tekst podstawowy 2$d1$7$8$H$a$ CJOJPJQJaJmHsHtHZoZ Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJaJlB@l Tekst podstawowy$dha$ CJOJPJQJaJmHsHtHVoV Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJaJfQ@f Tekst podstawowy 3 dOJPJQJaJmHsHtHZoZ Tekst podstawowy 3 ZnakCJOJPJQJaJrOr explanatory_notes$dh*$a$ CJOJPJQJaJmH sH tHP`P  Bez odstpwCJPJ_HaJmHsHtHfC@f !0Tekst podstawowy wcity x^PJmHsHtH\o\  0Tekst podstawowy wcity Znak CJPJaJ0)!0  Numer stronypR@2p $0Tekst podstawowy wcity 2#dx^PJmHsHtH`oA` #0Tekst podstawowy wcity 2 Znak CJPJaJdORd pkt,%$Sd<<7$8$^S`a$CJOJ PJQJ aJtHhobh Default&1$7$8$H$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtHtst >:Tabela - Siatka7:V'0'JOJ rP&FS2(d7$8$CJOJPJQJaJtHD@D <5( Akapit z list )^m$r>@r +#TytuB *d,&dPOm$-@B* CJ4KHOJ PJQJ aJ4mHph6]sHVoV *# TytuB Znak)@B* CJ4KHOJ PJQJ aJ4ph6]tH \O\ ;D Tre[ tekstu,$dx*$a$OJPJQJaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl WJ  .~$(x4~8? ACpHKMO޽RpLt8@B*-./34679;=>@BCEkmnprtz{}  .%6:?C.LfNR^6B+,01258:<?ADFloqsuvwxy|@ @H 0(  (  6  "?6  "?B S  ?BhCWJ%Jt%_t,0GK!!I#M#{<~<??YC]C DDDE0F3FIIIJKJLJNJOJQJRJTJXJ 5L CU"6#I$\$%%(??@@ EEIJKJLJNJOJQJRJTJXJ(>!m^x|wz_MmP;TD0s48zW&:a<?b?g?0B2C9CD!REjF>G^GOH&WHJK L]MCSOQ SQ U31[FZ\T2^<|_ `0c`\cwe8h)hPhgtiIk'jkxkrSr]st=vwG w9kw`z @{Z#1luyWxH}J+oz &AW.2_ ( :T:O{VE9 /6 4?ux #(5#].z*>W&uBG?2J` >;D 6Y`Cz.Q_[e =ar &t(Ax'+6ktr {a.^# -67 #H}fh J(\5tIJKJ@$   fffffffff!f"f#6'WJpp p@ppp4@ppp"p$p(pT@p,p0p2p:p<p>p@pBpHpJpLpUnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri+A]UniversPro-RomanMS MinchoU Arial,ItalicMS MinchoMTimesNewRoman,BoldcTimesNewRomanTimes New Roman;|i0Batang5. .[`)TahomaUR Univers-PLCourier New7@Cambria?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qڦg gU ?% ?%!n20$J$J 3qHP $P_2!xx Projekt  RAZEM AATWIEJ wspBfinansowany ze [rodkw Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu SpoBRafal AnnaSodula(       Oh+'0  8 D P \hpx Projekt RAZEM ATWIEJ wspfinansowany ze rodkw Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Spoecznego RafalNormal AnnaSodula85Microsoft Office Word@E_@Q@?Y@k ?՜.+,0 hp|  %$J  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F0kData 1TableCWordDocument 8SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8MsoDataStorek.kLMJU0ZCYLV==2k.kItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q