ࡱ> x{w[RXbjbj4niiii5)z z +++8cL\+gH&  !!!>Nb bGdGdGdGdGdGdG$JCMPGnnnG!!!Hn!!bGnbGh;RC!vA"NG7H0gHAMxdMDCC\M.D nnnnnnnGGnnngHnnnnMnnnnnnnnnz c :ZaBcznik nr 1 ..................................................... /Piecz firmowa Wykonawcy/ Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno FORMULARZ ofertowy Nazwa Wykonawcy ..................................................................................................................................................... Adres ..................................................................................................................................................... woj. . NIP nr. tel.: .. nr faksu: .. adres e-mail: . Osoba do kontaktu: & & & & & & & & & & & & ..& & ..& & . nr tel. do kontaktu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & W odpowiedzi na zapytanie ofertowe, ktrego przedmiotem zamwienia jest Remont utwardzenia doj[cia do mogiB polegBych |oBnierzy na dziaBce nr ewidencyjny 219 w miejscowo[ci SBawno  Etap II skBadamy niniejsz ofert, o[wiadczajc jednocze[nie, |e akceptuj w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w zapytaniu ofertowym oferujc: cen netto: & & ..& & & & & zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & ..) podatek VAT & & & & % tj. & & & .& & & & & .. zB (sBownie: & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & ..) cen brutto: & & & & & & & & & . zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & ..) Specyfikacja cenowa Powy|sza cena uwzgldnia wszystkie koszty Wykonawcy zwizane z wykonaniem zamwienia i oszacowana zostaBa z uwzgldnieniem wszystkich warunkw okre[lonych w zapytaniu ofertowym. O[wiadczam, |e zapoznaBem/am si z postanowieniami, ktre zostaBy zawarte w projekcie umowy i zobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na tych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. Termin pBatno[ci  zapBata za realizacj przedmiotu zamwienia nastpi w formie przelewu na rachunek bankowy Wykonawcy wskazany na fakturze/rachunku  w terminie 30 dni - po dostarczeniu do siedziby Zamawiajcego faktury/rachunku za zrealizowany przedmiot zamwienia. Okres zwizania ofert - 30 dni Termin realizacji zamwienia  4 tygodnie od dnia podpisania umowy. Udzielam & & & miesicy gwarancji na zrealizowany przedmiot zamwienia ( min. 24 mies. ). .................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) .............................................. .............................................. .............................................. (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno OZWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA WYKONAWCY SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: Remont utwardzenia doj[cia do mogiB polegBych |oBnierzy na dziaBce nr ewidencyjny 219 w miejscowo[ci SBawno  Etap II o[wiadczam/my, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust.1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego ( Dz.U. z 2022r. poz. 835). ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) .............................................. .............................................. ..............................6 8 V X Z h o  - T  ,   ɿ݆sssi]h5ah 65CJaJh 6CJ^JaJh|h|5CJaJ h 65CJh 6CJaJh 6OJQJhOJQJh 65OJQJaJh 656CJOJQJaJ h5a5CJh">h5a5CJh">h5a5CJh5a5CJ\]h 6CJOJQJaJh 6 h 66h 66CJOJQJaJ$8 X Z h o  - T  , $da$gd 6 $dha$gd 6dhgd 6 dh`gd5a dgd 6$^`a$gd 6 &8>j $dha$gd 6 $^a$gd 6$  h^h`a$gd5adhgd 6 /dhgd 6 $dha$gd 6$dh7$8$H$a$gd| $dha$gd 6&8>hj0&>BÿuaWh `OJQJaJ'h|h 65B*OJQJ\aJph'h|h|5B*OJQJ\aJphh 6B*OJQJaJphhOJQJaJh 6OJQJaJh5aB*CJphh 6B*CJphh 6h 6CJaJh5ah 6CJaJmHsHh5aCJaJmHsH h 6^J&h 656CJ\]^JaJmHsH"(8@BDF|$6NzfQ)hk]h|5CJ\]^JaJsHtH&hk]h|5CJ\^JaJsHtH&hk]h|6CJ]^JaJsHtH,hk]h|56CJ\]^JaJsHtHh1h|CJ h|CJhLph5ahW~h 6B*CJph h 6CJ h 6CJ h 6CJh 6h 6CJOJQJaJh `OJQJaJh 6OJQJaJ@BDF|6r+Rdhx^+`Rgd| x^ `gd|xgd| xgd|gd|gd 6gd 6$a$gd 6 $dha$gd 6r  !!!!!!"&"#nniWC/C'hk]h|5CJPJ^JaJnH tH 'hk]h|CJPJ\^JaJnH tH #hk]h|5CJ^JaJsHtH h|5:h|h|56CJ\^JaJfHq sHtH2h|h|56CJ\^JaJfHq hk]h|CJ\^JaJhk]h|CJ^JaJ&hk]h|5CJ\^JaJsHtH0hk]h|5B*CJPJ^JaJnH phtH !hk]h|5CJ\]^JaJr  !!reee[[ $xa$gd| $da$gd|kd$$IflF#F#  t vqq0644 lBap vqqyt$x$Ifa$gd!!#####$&&&&&''''f''xgd5a xgd| xgd5a dgd| dxgd| dxgd|$]dx]]a$gd|m$ $ j xa$gd|#####$$h%&&&&&&&''''f''(<"<p<<<<J=^=~==ı|mamQh$h5a5\^JsHtHh5a5CJ\]^Jh$h5a5CJ\]^J%h$h5a5CJ\]^JsHtHh$h5a5CJ\sHtHh$h5a6]^JsHtHU$h$h5a56\]^JsHtHh|56\]^JsHtHh|&h@sh|6CJ]^JaJsHtH&hk]h|6CJ]^JaJsHtH................ (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o braku powizaD osobowych lub kapitaBowych pomidzy Wykonawc a Zamawiajcym  SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: Remont utwardzenia doj[cia do mogiB polegBych |oBnierzy na dziaBce nr ewidencyjny 219 w miejscowo[ci SBawno  Etap II o[wiadczam/my, |e: nie zachodz |adne okoliczno[ci, o ktrych mowa, poni|ej, ktre mogByby stanowi podstaw do wykluczenia mnie, jako Wykonawcy z w/w postpowania: nie jestem podmiotem powizanym osobowo lub kapitaBowo z Zamawiajcym, w szczeglno[ci: a) nie uczestnicz w spBce jako wsplnik spBki cywilnej lub spBki osobowej, b) nie posiadam co najmniej 10 % udziaBw lub akcji, o ile ni|szy prg nie wynika z przepisw prawa, c) nie peBni funkcji czBonka organu nadzorczego lub zarzdzajcego, prokurenta, peBnomocnika, d) nie pozostaj w zwizku maB|eDskim, w stosunku pokrewieDstwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieDstwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) Zamawiajcy: Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26-332 SBawno Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wymagane od wykonawcy w zakresie wypeBnienia obowizkw informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO**** Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na Remont utwardzenia doj[cia do mogiB polegBych |oBnierzy na dziaBce nr ewidencyjny 219 w miejscowo[ci SBawno  Etap II. O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu.* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . piecz oraz podpis Wykonawcy ______________________________ 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie)     PAGE \* MERGEFORMAT4 '"<<~==P>R>Gkd$$IflF#F#  t 0644 lBap yt`$x$Ifa$gd`$+Rdhx^+`Ra$gd5a x^ `gd5axgd5a=N>P>R>T>>>>\????@&AAAvBxBPCǭtfYYHHH7!h$h5aB*CJ^JaJph!h$h5aB*aJphsHtHh$h5a^JsHtHh$h5a5^JsHtH4h|56CJ\^JaJfHq sHtH:h|h|56CJ\^JaJfHq sHtH2h|h|56CJ\^JaJfHq h$h5a\ h$h5ah$h5aCJaJh$h5a5\^JsHtHh$h5a5^JsHtHR>T>>>\??@&AAxBPC&DF F"FLG dxgd5a$7$8$H$`a$gd5a$-DM `a$gd5a$r7$8$H$^`ra$gd5a hx^h`gd5a xgd5a $xa$gd| $da$gd5aPC&DF F"FxFLGGGIIIIIIIIII JBJDJZJ\JxJJJJjKlK˵zskkk]kksssUKUh$h5a6CJh$h5a6h$h5a6PJnH tH h$h5a5 h$h5a&hLphLp6CJOJQJ]^JtH h5a6CJOJQJ]^JtH*h$h5a6CJOJQJ]^JsHtH*h$h5a6CJOJQJ]^JsHtH&h$h5a6OJQJ]^JsHtH!h$h5aB*CJ^JaJphh$h5aB*CJaJphLGIIIIIIIIII JBJDJZJ\JJJ$Bd]Ba$gd5a $da$gd5a$pd^`pa$gd5a$d^`a$gd5a$~d^~`a$gd5a dxgd5aJjKlKKKK^L`LbLfMhMMMbNNPPQ>R $xa$gd5a $xa$gd| $da$gd5a$Bd]Ba$gd5a $da$gd5a$Ad]Aa$gd5alKKKK^L`LbLfMhMMMMbNNNOOO@PPPPPQ>RhRRRŴxxogg\QFQh$h5aCJaJh$h5aCJaJh$h5aCJaJh$h5a5h$h5atHh$h5asHtH h$h5aB*H*phsHtHh$h5aB*phsHtH!hLphLp56CJ\^JaJ!h|h|56CJ\^JaJh$h5a56CJh$h5a56>*h$h5a6>*h$h5a6CJ h$h5ah$h5a>*>RRRRUUWWWWXXX XXXXXJXLX$a$ dgd66gd 6gd5a dgd5a$rd^`ra$gd5a $da$gd5a$ d^ a$gd5aRRRRUUUUVWWWWXXXXX X XXXXXXXBXDXFXHXJXLXNXPXRX夝~u~~qhzh@#mHnHuh66jh66Uhn jhn U h 6h5a h$h5a"h$h5a6CJOJQJ]^Jh$h5aB*CJaJphh$h5aCJaJnH tH  h$h5aB*CJH*aJphh$h5aCJaJh$h5aB*CJaJph"LXNXPXRXgd 621h:pn . A!"S#$% $$If!vh#v#:V lF  t vqq065#Bp vqqyt$$If!vh#v#:V lF  t 065#/ Bp yt`x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p28 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666OJQJ_HmHnHsHtHN`N mNormalny dCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy bob V%Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD@D !Z,0Akapit z list ^m$N @N ;0Stopka p#dPJmHsHtH >/!> ;0 Stopka ZnakCJPJaJtH LB@2L Q0Tekst podstawowyx mHsHtHJ/AJ Q0Tekst podstawowy ZnakCJaJtSt +Tabela - Siatka7:V0L`bL a Bez odstpwCJ_HaJmHsHtHDrD 660NagBwek  p# mHsHtH:/: 660 NagBwek ZnakCJaJjj W~explanatory_notes$dh*$a$CJOJQJaJmH sH j1j W~Zawarto[ tabeli$ $d*$a$CJOJQJaJnHtH:: W~ TytuB tabeli56\\ Xpkt,$Sd<<7$8$^S`a$CJOJQJaJPP @#0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L @#0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] _Nn (((+#=PClKRRX.035 r!'R>LGJ>RLXRX-/1246 "$+!L# @0(  B S  ? _Hlk160180376 _Hlk161312584 ` #` FI578:;=>@A]`! E ]]#!!&&qqrr.4` 4578:;=>@A]`jTTWW]]^^bbffgghhoo44vx ! D S T 4`/Y ,Gvpd,PPLKʨ%0\R2.x3KO5 PV7WQm8v&>>@(A#BA7BExF.FG H+H(IgKXM;RWRtPTYTaT2U?U CW-Z?ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefhijklmnpqrstuvyz}Root Entry FEv|@Data 81Table@MWordDocument 4nSummaryInformation(gDocumentSummaryInformation8oMsoDataStorevvSCPPLGUWLG23LD==2vvItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q