ࡱ> Yrbjbj4ii?$)  8ty|K   >8L JJJJJJJ$~N4QPJXXXJ  KX  JXJClaG kdD*JK0KDQJjQTaGaG\QGXXXXXXXJJXXXKXXXXQXXXXXXXXX c :ZaBcznik nr 1 ..................................................... /Piecz firmowa Wykonawcy/ Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno FORMULARZ ofertowy Nazwa Wykonawcy ..................................................................................................................................................... Adres ..................................................................................................................................................... woj. . NIP nr. tel.: .. nr faksu: .. adres e-mail: . Osoba do kontaktu: .... W odpowiedzi na zapytanie ofertowe, ktrego przedmiotem zamwienia jest Wykonanie wymiany lamp o[wietlenia ulicznego w podziale na dwa zadania: Zadanie I:  Wykonanie wymiany lamp o[wietlenia ulicznego w miejscowo[ci Antoninw gm. SBawno . Zadanie II:  Wykonanie wymiany lamp o[wietlenia ulicznego w miejscowo[ci SBawno gm. SBawno . skBadamy niniejsz ofert, o[wiadczajc jednocze[nie, |e akceptujemy w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w zapytaniu ofertowym oferujc: Zadanie I:  Wykonanie wymiany lamp o[wietlenia ulicznego w miejscowo[ci Antoninw gm. SBawno . cen netto: & & ..& & & & & zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & ..) podatek VAT & & & & % tj. & & & .& & & & & .. zB (sBownie: & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & ..) cen brutto: & & & & & & & & & . zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & ..) Zadanie II:  Wykonanie wymiany lamp o[wietlenia ulicznego w miejscowo[ci SBawno gm. SBawno . cen netto: & & ..& & & & & zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & ..) podatek VAT & & & & % tj. & & & .& & & & & .. zB (sBownie: & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & ..) cen brutto: & & & & & & & & & . zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & ..) Powy|sza cena uwzgldnia wszystkie koszty Wykonawcy zwizane z wykonaniem przedmiotu zamwienia i oszacowana zostaBa z uwzgldnieniem wszystkich warunkw okre[lonych w zapytaniu ofertowym. O[wiadczam, |e zapoznaBem/am si z postanowieniami, ktre zostaBy zawarte w projekcie umowy i zobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na tych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. Termin pBatno[ci  zapBata za realizacj przedmiotu zamwienia nastpi w formie przelewu na rachunek bankowy Wykonawcy wskazany na fakturze/rachunku  w terminie do 30 dni - po dostarczeniu do siedziby Zamawiajcego faktury/rachunek za faktycznie odebrane materiaBy. Okres zwizania ofert - 30 dni Termin realizacji zamwienia  30 dni od dnia podpisania umowy. Udzielam & & & & & & & & & miesicy gwarancji na zrealizowany przedmiot zamwienia.  .................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) .............................................. .............................................. .............................................. (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno OZWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA WYKONAWCY SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: Wykonanie wymiany lamp o[wietlenia ulicznego w podziale na dwa zadania: Zadanie I:  Wykonanie wymiany lamp o[wietlenia ulicznego w miejscowo[ci Antoninw gm. SBawno . Zadanie II:  Wykonanie wymiany lamp o[wietlenia ulicznego w miejscowo[ci SBawno gm. SBawno . o[wiadczam/my, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust.1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego ( Dz.U. z 2022r. poz. 835). ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data T n 2 4 : * , . B R T ʴrdVKh7d5OJQJaJh?h 5OJQJaJh?h 5OJQJaJ"h?h456CJOJQJaJh665CJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJh?h]CJOJQJaJ h?h]h?h]6hxr6CJOJQJaJh?h/w6CJOJQJaJh?h]6CJOJQJaJn , . V x S Z  ? j $a$gd$a$gd[ $da$gd? $dha$gd< odhgd< o $dha$gd dgd]$^`a$gd]T V x S Z  ? j nn (Jƽypeeeeeeeeh1hE&CJ^Jh5CJaJhBahE&5CJaJ,h4h45CJ^JaJfHq ,hh5CJ^JaJfHq h1hE&5CJh1hE&CJh[CJOJQJaJhw`CJOJQJaJh[OJQJh?h?OJQJh?h665OJQJaJ$njvDPbf $^a$gdE&dhgd< o /dhgd< o`gddhgdE& /dhgdE&$a$gd< o$a$gd<NdhjXZrvx(0>jl jl˿h1hE&^J,h9ph< o5CJ^JaJfHq h56^Jh/h56^Jhh56]^J2hh< o56CJ]^JaJfHq hE&\h1hE&\;(>BD`d24LPRhp FHJbFHdfhbĻĻh1hE&CJaJh< oh< o^Jh1h< o^Jh56^Jh/h56^Jhh56]^J2hh< o56CJ]^JaJfHq h1hE&^J>bJbhPRTZ\` ²²Ҍ~hE&B*OJQJaJph!h1hE&B*OJQJaJph(hThE&5B*CJOJQJaJphh(CB*CJOJQJaJphh4B*CJOJQJaJph%h1hE&B*CJOJQJaJphh1hE&CJ h1hE&h1hE&CJaJ1. 0 2 4 6 8 : < > d$If $dha$gdE&$a$gdE& $^a$gdE&   ( * . 0 2 4 6 8 : < > @ B D F H J L N P R T V X !!!!!"""&"."4""|#####$$$&$J$X$͚h1hE&CJh1hE&CJh1hE&CJ h1hE&h1hE&CJOJQJaJh1hE&5OJQJ\^Jh1hE&OJQJ^J%h1hE&B*CJOJQJaJph!h1hE&B*OJQJaJphhE&B*OJQJaJph2> @ B ! d$Ifkd$$IfF,֞!$$',(gg$g gg'g t;(44 FBBa7pFB D F H J L N d$IfN P R !$a$gdE&kd$$IfF,֞!$$',(''$g gg'g t;(44 FBBa7pFR T V X !X$Z$\$^$`$b$d$$"%%\&& '~' $x$Ifa$+Rdhx^+`RgdE& x^ `gdE&xgdE& xgdE&gdE&`gdE&$a$gdE&X$Z$\$^$`$b$d$$$$$$$%"%%%%%%&*&B&\&&&&& ' '|'~''''''(Ԭmmm``````hk]hE&CJ^JaJ0hk]hE&5B*CJPJ^JaJnH phtH !hk]hE&5CJ\]^JaJ)hk]hE&5CJ\]^JaJsHtH&hk]hE&5CJ\^JaJsHtH&hk]hE&6CJ]^JaJsHtH,hk]hE&56CJ\]^JaJsHtH h4CJ hE&CJh1hE&CJ%~'''(((f)) *H*vvveeeeW $ j xa$gd$ j da$gdF $da$gdE&|kd&$$IflF#F#  t vqq0644 lBap vqq ((((((f))** *"*H*J*h*p******+ +J+V++ ,H,J,X,Z,\,^,`,b,h,p,,,- -V-f----°ttttttttttttttt&hk]hE&6CJ]^JaJsHtH'hk]hE&5CJPJ^JaJnH tH 'hk]hE&CJPJ\^JaJnH tH #hk]hE&5CJ^JaJsHtH hE&5:hFh56CJ]^JaJfHq sHtHhk]hE&CJ\^JaJhk]hE&CJ^JaJ-H*Z,\,^,`,b,-SSSSSSSSSSST^T:U x^ `gdE&xgdE& dgdE& dxgdE& dxgdE&$]dx]]a$gdE&m$--.RR R@RHRJRRRRRS S6SVSSSSSSSSSSSSSSSTLTVT^TTTUU U:UUUVFVLVƿ}}ssh1hE&5^Jh1hE&5\^Jh1hE&5CJ\]^Jh1hE&5CJ\h1hE&6]^Jh1hE&56\]^J h1hR/h4hFhR/hE&&h@shE&6CJ]^JaJsHtHU&hk]hE&6CJ]^JaJsHtH- Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) .............................................. .............................................. (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o braku powizaD osobowych lub kapitaBowych pomidzy Wykonawc a Zamawiajcym  SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: Wykonanie wymiany lamp o[wietlenia ulicznego w podziale na dwa zadania: Zadanie I:  Wykonanie wymiany lamp o[wietlenia ulicznego w miejscowo[ci Antoninw gm. SBawno . Zadanie II:  Wykonanie wymiany lamp o[wietlenia ulicznego w miejscowo[ci SBawno gm. SBawno . o[wiadczam/my, |e: nie zachodz |adne okoliczno[ci, o ktrych mowa poni|ej, ktre mogByby stanowi podstaw do wykluczenia mnie, jako Wykonawcy z w/w postpowania: nie jestem podmiotem powizanym osobowo lub kapitaBowo z Zamawiajcym, w szczeglno[ci: a) nie uczestnicz w spBce jako wsplnik spBki cywilnej lub spBki osobowej, b) nie posiadam co najmniej 10 % udziaBw lub akcji, o ile ni|szy prg nie wynika z przepisw prawa, c) nie peBni funkcji czBonka organu nadzorczego lub zarzdzajcego, prokurenta, peBnomocnika, d) nie pozostaj w zwizku maB|eDskim, w stosunku pokrewieDstwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieDstwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) Zamawiajcy: Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26-332 SBawno Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wymagane od wykonawcy w zakresie wypeBnienia obowizkw informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO**** Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego Wykonanie wymiany lamp o[wietlenia ulicznego w podziale na dwa zadania: Zadanie I:  Wykonanie wymiany lamp o[wietlenia ulicznego w miejscowo[ci Antoninw gm. SBawno . Zadanie II:  Wykonanie wymiany lamp o[wietlenia ulicznego w miejscowo[ci SBawno gm. SBawno . O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu.* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . piecz oraz podpis Wykonawcy ______________________________ 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie).     PAGE \* MERGEFORMAT4 :UUVVVV:W[B[j[[[[\\B]D]j]]]]^B_j___ϱ}}}}mh1hE&6OJQJ]^Jh1hE&CJaJh1hE&CJ^JaJh1hE&aJh1hE&^Jh1hE&5^J:hFhF56CJ]^JaJfHq sHtHh1hE&\ h1hE&h1hE&CJaJh1hE&5\^Jh1hE&5^J'WXYDYjYZ>[[\]___vll dxgdE&$d7$8$H$`a$gdE&$d-DM `a$gdE&$rd7$8$H$^`ra$gdE& hdx^h`gdE& dxgdE& $dxa$gd< o$ j da$gdF _____```*h1hE&6>*h1hE&>*h1hE&6CJh1hE&6 h1hE&h1hE&5h1hE&6PJnH tH .cccc$dPddd e6e`eeeffTgXggh8i`i$ j da$gdF $da$gdE&$Ad]Aa$gdE&$Bd]Ba$gdE& $da$gdE&`ijk|kkl"m`mbmppxrzr|r~rrrrrrr dgd66 $da$gd$rd^`ra$gdE&$ d^ a$gdE& $da$gdE& $xa$gd|kkkPldljlll m"m.m`mbmhmmPndnjn.ojoooppPpdpjp.q`qqPrdrjrvrxrzr|r~rrrrrrrrrrrrrῴhSjhSUh8dhE&CJaJhE&CJaJh1hE&CJaJnH tH h1hE&CJaJh1hE&CJH*aJh1hE&CJaJh1hE&CJaJh1hE&CJaJh1hE&CJaJh1hE&51rrrrrrrr $da$gd$a$ dgd66rrrrrrrrrrrh8dhE&CJaJhzh^* mHnHuh66jh66U 21h:pS. A!"S#S$% $$If7!vh#v#v$#v #v#v#v#v:V F, t;(,55$5 55559/ 4 FBBa7pF$$If7!vh#v#v$#v #v#v#v#v:V F, t;(,55$5 55559/ 4 FBBa7pF$$If!vh#v#:V lF  t vqq065#Bp vqq$$If!vh#v#:V lF  t 065#/ Bp x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666OJQJ_HmHnHsHtHN`N < oNormalny dCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy bob V%Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD@D !Z, Akapit z list ^m$N @N ;0Stopka p#dPJmHsHtH >/!> ;0 Stopka ZnakCJPJaJtH LB@2L Q0Tekst podstawowyx mHsHtHJ/AJ Q0Tekst podstawowy ZnakCJaJtSt +Tabela - Siatka7:V0L`bL a Bez odstpwCJ_HaJmHsHtHDrD 660NagBwek  p# mHsHtH:/: 660 NagBwek ZnakCJaJjj W~explanatory_notes$dh*$a$CJOJQJaJmH sH j1j W~Zawarto[ tabeli$ $d*$a$CJOJQJaJnHtH:: W~ TytuB tabeli56PP 6X0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L 6X0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] i$V (((+T b X$(-LV_c|krr$&(;=?BD> B N R ~'H*:UW_c`irr !"#%':<>@AC "$+!L# @0(  B S  ? _Hlk141257767 _Hlk160180376G j$Lj$ ?B03gl?$A$B$D$E$G$H$J$K$g$j$11 >$j$>$?$A$B$D$E$G$H$J$K$g$j$GKLM455   ( ( --.1 PP~j$/Y ,Gvpd,Ps#"'x0\R2KO5 PV7WQm8v&r?@#BA7BxFGJ~G H,H9]H(IXOKgK_"LTOX PC RWR BTYT6X>Y-Z[p|~qWXv`]v wyH{}}W~ W R/3rm&8X}Pl`dxr'u?Y~lF_Qucx@&!bE&S2(Cco#n9K4GUP;Emb-/; $Ea /<V/wzFXI^O86E+rJ]ib"-wz t*9C%.t?$A$@ i$`` `@```````` `"`$`&`(`RUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialG..{$ CalibriCalibri5. .[`)TahomaqCzcionka tekstu podstawowegoCalibriC.,.{$ Calibri Light;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"1 *F çSb-B-B!Sn0-$-$ 3q@P  $PV%2! xx?@ABCDEGHIJKLMOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvxyz{|}~Root Entry F kData F1TableNQWordDocument 4SummaryInformation(wDocumentSummaryInformation8MsoDataStorekkXHWEK1ESR0JF==2kkItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q