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( P i e c z f i r m o w a W y k o n a w c y )
G m i n a S Ba w n o
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2 6 3 3 2 S Ba w n o
F O R M U L A R Z O F E R T O W Y
N a z w a W y k o n a w c y
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Adres
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NIP
nr. tel.: ..
nr faksu: ..
adres e-mail: .
Osoba do kontaktu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . . & & . . & & .
W o d p o w i e d z i n a z a p y t a n i e o f e r t o w e , k t r e g o p r z e d m i o t e m z a m w i e n i a j e s t u s Bu g a p o l e g a j c a n a p e Bn i e n i u f u n k c j i i n s p e k t o r a n a d z o r u i n w e s t o r s k i e g o n a d r e a l i z a c j z a d a n i a p n . P r z e b u d o w a d r o g i w e w n t r z n e j n a o d c i n k u o d d r o g i k r a j o w e j n r 1 2 P s a r y - G m i n a S Ba w n o s k Ba d a m n i n i e j s z o f e r t , o [w i a d c z a j c j e d n o c z e [n i e , |e a k c e p t u j w c a Bo [c i w s z y s t k i e w a r u n k i z a w a r t e w z a p y t a n i u o f e r t o w y m o f e r u j c :
c e n n e t t o : & & & & & & & & & & & & . z B
( s Bo w n i e : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
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P o d a t e k V A T & & % t j . & & & & & & & & & & . . z B
( s Bo w n i e : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
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c e n b r u t t o : & & & & & & & & & & & & . z B
( s Bo w n i e : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
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W y k a z o s b , k t r e b d u c z e s t n i c z y w w y k o n y w a n i u z a m w i e n i a *
o [w i a d c z a m / m y , |e d y s p o n u j e l u b b d d y s p o n o w a n / w o s o b a m i z d o l n y m i d o w y k o n a n i a z a m w i e n i a :
L p . I m i i n a z w i s k o K w a l i f i k a c j e z a w o d o w e
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I n f o r m a c j a o p o d s t a w i e d o d y s p o n o w a n i a t y m i o s o b a m i
u m o w a o p r a c , u m o w a z l e c e n i a ) 1 2 3 4 5 6 7
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I n s p e k t o r n a d z o r u - o s o b a p o s i a d a j c a : u p r a w n i e n i a b u d o w l a n e d o k i e r o w a n i a r o b o t a m i b u d o w l a n y m i w s p e c j a l n o [c i i n |y n i e r y j n e j d r o g o w e j p o s i a d a d o [w i a d c z e n i e z a w o d o w e m i n 3 l a t a p o l e g a j c e n a p e Bn i e n i u f u n k c j i i n s p e k t o r a n a d z o r u O [w i a d c z a m y , i |:
O s o b a w y m i e n i o n a w :
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s t a n o w i z a s o b y i n n e g o p o d m i o t u , k t r y m i b d z i e m y d y s p o n o w a w c e l u r e a l i z a c j i z a m w i e n i a .
N a p o t w i e r d z e n i e , c z e g o s k Ba d a m y s t o s o w n e d o w o d y , w s z c z e g l n o [c i p i s e m n e z o b o w i z a n i a ,
P o z o s t a By m i o s o b a m i w y m i e n i o n y m i w w y k a z i e d y s p o n u j e m y * *
D y s p o n u j e m y w s z y s t k i m i o s o b a m i w y m i e n i o n y m i w w y k a z i e * *
W y k o n a w c a m o |e p o l e g a n a o s o b a c h z d o l n y c h d o w y k o n a n i a z a m w i e n i a i n n y c h p o d m i o t w , n i e z a l e |n i e o d c h a r a k t e r u p r a w n e g o Bc z c y c h g o z n i m i s t o s u n k w . W y k o n a w c a w t a k i e j s y t u a c j i z o b o w i z a n y j e s t u d o w o d n i z a m a w i a j c e m u , i | b d z i e d y s p o n o w a B t y m i z a s o b a m i w t r a k c i e r e a l i z a c j i z a m w i e n i a , w s z c z e g l n o [c i p r z e d s t a w i a j c w t y m c e l u p i s e m n e z o b o w i z a n i e t y c h p o d m i o t w d o o d d a n i a m u d o d y s p o z y c j i n i e z b d n y c h z a s o b w n a p o t r z e b y w y k o n a n i a z a m w i e n i a .
P o w y |s z a c e n a u w z g l d n i a w s z y s t k i e k o s z t y W y k o n a w c y z w i z a n e z w y k o n a n i e m z a m w i e n i a i o s z a c o w a n a z o s t a Ba z u w z g l d n i e n i e m w s z y s t k i c h w a r u n k w o k r e [l o n y c h w z a p y t a n i u o f e r t o w y m .
O [w i a d c z a m , |e z a p o z n a Be m / a m s i z p o s t a n o w i e n i a m i , k t r e z o s t a By z a w a r t e w p r o j e k c i e u m o w y i z o b o w i z u j e m y s i w p r z y p a d k u w y b o r u n a s z e j o f e r t y d o z a w a r c i a u m o w y n a t y c h w a r u n k a c h , w m i e j s c u i t e r m i n i e w y z n a c z o n y m p r z e z Z a m a w i a j c e g o .
O [w i a d c z a m : |e s p e Bn i a m w a r u n k i u d z i a Bu w p r z e d m i o t o w y m p o s t p o w a n i u .
Z o b o w i z u j e / m y s i d o t r z y m a w s k a z a n e g o w z a p y t a n i u o f e r t o w y m t e r m i n u r e a l i z a c j i z a m w i e n i a .
P o d g r o zb o d p o w i e d z i a l n o [c i k a r n e j o [w i a d c z a m y , i | w s z y s t k i e z a Bc z o n e d o o f e r t y d o k u m e n t y i z Bo |o n e o [w i a d c z e n i a o p i s u j s t a n f a k t y c z n y i p r a w n y , a k t u a l n y n a d z i e D s k Ba d a n i a o f e r t ( a r t . 2 9 7 k k ) .
O [w i a d c z a m / y , |e w y p e Bn i Be m o b o w i z k i i n f o r m a c y j n e p r z e w i d z i a n e w a r t . 1 3 l u b a r t . 1 4 R O D O w o b e c o s b f i z y c z n y c h , o d k t r y c h d a n e o s o b o w e b e z p o [r e d n i o l u b p o [r e d n i o p o z y s k a Be m w c e l u u b i e g a n i a s i o u d z i e l e n i e z a m w i e n i a p u b l i c z n e g o w n i n i e j s z y m p o s t p o w a n i u *
* W p r z y p a d k u , g d y W y k o n a w c a n i e p r z e k a z u j e d a n y c h o s o b o w y c h i n n y c h n i | b e z p o [r e d n i o j e g o d o t y c z c y c h l u b z a c h o d z i w y Bc z e n i e s t o s o w a n i a o b o w i z k u i n f o r m a c y j n e g o , s t o s o w n i e d o a r t . 1 3 u s t . 4 l u b a r t . 1 4 u s t . 5 R O D O t r e [c i o [w i a d c z e n i a W y k o n a w c a n i e s k Ba d a ( u s u n i c i e t r e [c i o [w i a d c z e n i a n p . p r z e z j e g o w y k r e [l e n i e ) .
7 . O k r e s z w i z a n i a o f e r t 3 0 d n i
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M i e j s c o w o [/ D a t a P o d p i s ( y ) o s o b y ( o s b ) u p o w a |n i o n e j ( y c h ) d o p o d p i s a n i a n i n i e j s z e j o f e r t y w i m i e n i u W y k o n a w c y ( w )
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( n a z w a i a d r e s W y k o n a w c y ) Z A M A W I A J C Y G m i n a S Ba w n o
u l . M a r s z a Bk a J z e f a P i Bs u d s k i e g o 3 1 2 6 3 3 2 S Ba w n o
O ZW I A D C Z E N I E
O B R A K U P O D S T A W D O W Y K L U C Z E N I A Z P O S T P O W A N I A W Y K O N A W C Y
S k Ba d a j c o f e r t w p o s t p o w a n i u o u d z i e l e n i e n i n i e j s z e g o z a m w i e n i a n a :
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o [w i a d c z a m / m y , |e :
n i e p o d l e g a m w y k l u c z e n i u z p o s t p o w a n i a n a p o d s t a w i e a r t . 7 u s t . 1 u s t a w y z d n i a 1 3 k w i e t n i a 2 0 2 2 r . o s z c z e g l n y c h r o z w i z a n i a c h w z a k r e s i e p r z e c i w d z i a Ba n i a w s p i e r a n i u a g r e s j i n a U k r a i n o r a z s Bu |c y c h o c h r o n i e b e z p i e c z e Ds t w a n a r o d o w e g o ( D z . U . z 2 0 2 2 r . p o z . 8 3 5 ) .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M i e j s c o w o [/ D a t a P o d p i s ( y ) o s o b y ( o s b ) u p o w a |n i o n e j ( y c h ) d o p o d p i s a n i a n i n i e j s z e j o f e r t y w i m i e n i u W y k o n a w c y ( w )
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( n a z w a i a d r e s W y k o n a w c y ) Z A M A W I A J C Y G m i n a S Ba w n o
u l . M a r s z a Bk a J z e f a P i Bs u d s k i e g o 3 1 2 6 3 3 2 S Ba w n o
O Z W I A D C Z E N I E
o b r a k u p o w i z a D o s o b o w y c h l u b k a p i t a Bo w y c h p o m i d z y W y k o n a w c a Z a m a w i a j c y m
S k Ba d a j c o f e r t w p o s t p o w a n i u o u d z i e l e n i e n i n i e j s z e g o z a m w i e n i a n a :
P e Bn i e n i e f u n k c j i i n s p e k t o r a n a d z o r u i n w e s t o r s k i e g o n a d r e a l i z a c j z a d a n i a p n . P r z e b u d o w a d r o g i w e w n t r z n e j n a o d c i n k u o d d r o g i k r a j o w e j n r 1 2 P s a r y - G m i n a S Ba w n o
o [w i a d c z a m / m y , |e :
n i e z a c h o d z |a d n e o k o l i c z n o [c i , o k t r y c h m o w a p o n i |e j , k t r e m o g By b y s t a n o w i p o d s t a w d o w y k l u c z e n i a m n i e , j a k o W y k o n a w c y z w / w p o s t p o w a n i a :
n i e j e s t e m p o d m i o t e m p o w i z a n y m o s o b o w o l u b k a p i t a Bo w o z Z a m a w i a j c y m , w s z c z e g l n o [c i :
a ) n i e u c z e s t n i c z w s p Bc e j a k o w s p l n i k s p Bk i c y w i l n e j l u b s p Bk i o s o b o w e j ,
b ) n i e p o s i a d a m c o n a j m n i e j 1 0 % u d z i a B w l u b a k c j i , o i l e n i |s z y p r g n i e w y n i k a z p r z e p i s w p r a w a ,
c ) n i e p e Bn i f u n k c j i c z Bo n k a o r g a n u n a d z o r c z e g o l u b z a r z d z a j c e g o , p r o k u r e n t a , p e Bn o m o c n i k a ,
d ) n i e p o z o s t a j w z w i z k u m a B|e Ds k i m , w s t o s u n k u p o k r e w i e Ds t w a l u b p o w i n o w a c t w a w l i n i i p r o s t e j , p o k r e w i e Ds t w a d r u g i e g o s t o p n i a l u b p o w i n o w a c t w a d r u g i e g o s t o p n i a w l i n i i b o c z n e j l u b w s t o s u n k u p r z y s p o s o b i e n i a , o p i e k i l u b k u r a t e l i .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M i e j s c o w o [/ D a t a P o d p i s ( y ) o s o b y ( o s b ) u p o w a |n i o n e j ( y c h ) d o p o d p i s a n i a n i n i e j s z e j o f e r t y w i m i e n i u W y k o n a w c y ( w )
Z a m a w i a j c y :
G m i n a S Ba w n o
u l . M a r s z a Bk a J z e f a P i Bs u d s k i e g o 3 1
2 6 - 3 3 2 S Ba w n o
W y k o n a w c a :
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & . .
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & . .
( n a z w a / f i r m a , a d r e s , w z a l e |n o [c i o d p o d m i o t u : N I P / P E S E L , K R S / C E i D G )
r e p r e z e n t o w a n y p r z e z :
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
( i m i , n a z w i s k o , s t a n o w i s k o / p o d s t a w a d o r e p r e z e n t a c j i )
O [w i a d c z e n i e w y m a g a n e o d w y k o n a w c y w z a k r e s i e w y p e Bn i e n i a o b o w i z k w i n f o r m a c y j n y c h p r z e w i d z i a n y c h w a r t . 1 3 l u b a r t . 1 4 R O D O * * * *
N a p o t r z e b y p o s t p o w a n i a o u d z i e l e n i e z a m w i e n i a p u b l i c z n e g o
P e Bn i e n i e f u n k c j i i n s p e k t o r a n a d z o r u i n w e s t o r s k i e g o n a d r e a l i z a c j z a d a n i a p n . P r z e b u d o w a d r o g i w e w n t r z n e j n a o d c i n k u o d d r o g i k r a j o w e j n r 1 2 P s a r y - G m i n a S Ba w n o
O [w i a d c z a m , |e w y p e Bn i Be m o b o w i z k i i n f o r m a c y j n e p r z e w i d z i a n e w a r t . 1 3 l u b a r t . 1 4 R O D O 1 ) w o b e c o s b f i z y c z n y c h , o d k t r y c h d a n e o s o b o w e b e z p o [r e d n i o l u b p o [r e d n i o p o z y s k a Be m w c e l u u b i e g a n i a s i o u d z i e l e n i e z a m w i e n i a p u b l i c z n e g o w n i n i e j s z y m p o s t p o w a n i u . *
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
p i e c z o r a z p o d p i s W y k o n a w c y
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
1 ) r o z p o r z d z e n i e P a r l a m e n t u E u r o p e j s k i e g o i R a d y ( U E ) 2 0 1 6 / 6 7 9 z d n i a 2 7 k w i e t n i a 2 0 1 6 r . w s p r a w i e o c h r o n y o s b f i z y c z n y c h w z w i z k u z p r z e t w a r z a n i e m d a n y c h o s o b o w y c h i w s p r a w i e s w o b o d n e g o p r z e p By w u t a k i c h d a n y c h o r a z u c h y l e n i a d y r e k t y w y 9 5 / 4 6 / W E ( o g l n e r o z p o r z d z e n i e o o c h r o n i e d a n y c h ) ( D z . U r z . U E L 1 1 9 z 0 4 . 0 5 . 2 0 1 6 , s t r . 1 ) .
* W p r z y p a d k u g d y w y k o n a w c a n i e p r z e k a z u j e d a n y c h o s o b o w y c h i n n y c h n i | b e z p o [r e d n i o j e g o d o t y c z c y c h l u b z a c h o d z i w y Bc z e n i e s t o s o w a n i a o b o w i z k u i n f o r m a c y j n e g o , s t o s o w n i e d o a r t . 1 3 u s t . 4 l u b a r t . 1 4 u s t . 5 R O D O t r e [c i o [w i a d c z e n i a w y k o n a w c a n i e s k Ba d a ( u s u n i c i e t r e [c i o [w i a d c z e n i a n p . p r z e z j e g o w y k r e [l e n i e ) .
P A G E \ * M E R G E F O R M A T 3
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