ࡱ> M~bjbj!!4KGiKGi9')  8|iB|  ###k> AAAAAAA$EGPAukkA##HWBK!K!K!##AK!AK!K!nr;P>#{2AK< AmB0B<HH@>>JH>K!AA! *BH c g:ZaBcznik nr 1 ..................................................... (Piecz firmowa Wykonawcy) Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno F O R M U L A R Z O F E R T O W Y Nazwa Wykonawcy ..................................................................................................................................................... Adres ..................................................................................................................................................... woj. . NIP nr. tel.: .. nr faksu: .. adres e-mail: . Osoba do kontaktu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & ..& & . W odpowiedzi na zapytanie ofertowe, ktrego przedmiotem zamwienia jest usBuga polegajca na peBnieniu funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego nad realizacj zadania pn.  Remont drogi gminnej w miejscowo[ci Gawrony skBadam niniejsz ofert, o[wiadczajc jednocze[nie, |e akceptuj w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w zapytaniu ofertowym oferujc: cen netto: & & & & & & & & & & & & .zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& . Podatek VAT & & % tj. & & & & & & & & & & .. zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& cen brutto: & & & & & & & & & & & & .zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& . Wykaz osb, ktre bd uczestniczy w wykonywaniu zamwienia*  o[wiadczam/my, |e dysponuje lub bd dysponowa n/w osobami zdolnymi do wykonania zamwienia: Lp.Imi i nazwiskoKwalifikacje zawodowe Rodzaj uprawnieD Do[wiadczenie zdobyte na stanowisku w latach/sta| pracy na aktualnym stanowiskuWyksztaBcenie niezbdne do wykonania zamwieniaZakres wykonywanych przez nie czynno[ci / proponowane stanowisko przy realizacji zamwienia Zakres nadzoru Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami umowa o prac, umowa zlecenia)1234567 1 Inspektor nadzoru - osoba posiadajca: uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalno[ci in|ynieryjnej  drogowej posiada do[wiadczenie zawodowe min 3 lata polegajce na peBnieniu funkcji inspektora nadzoru O[wiadczamy, i|: Osoba wymieniona w: poz. 1 Wykazu stanowi zasoby innego podmiotu, ktrymi bdziemy dysponowa w celu realizacji zamwienia. Na potwierdzenie, czego skBadamy stosowne dowody, w szczeglno[ci pisemne zobowizania, PozostaBymi osobami wymienionymi wwykazie dysponujemy** Dysponujemy wszystkimi osobami wymienionymi w wykazie** Wykonawca mo|e polega na osobach zdolnych do wykonania zamwienia innych podmiotw, niezale|nie od charakteru prawnego Bczcych go z nimi stosunkw. Wykonawca w takiej sytuacji zobowizany jest udowodni zamawiajcemu, i| bdzie dysponowaB tymi zasobami w trakcie realizacji zamwienia, w szczeglno[ci przedstawiajc w tym celu pisemne zobowizanie tych podmiotw do oddania mu do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby wykonania zamwienia. Powy|sza cena uwzgldnia wszystkie koszty Wykonawcy zwizane z wykonaniem zamwienia i oszacowana zostaBa z uwzgldnieniem wszystkich warunkw okre[lonych w zapytaniu ofertowym. O[wiadczam, |e zapoznaBem/am si z postanowieniami, ktre zostaBy zawarte w projekcie umowy i zobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na tych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. O[wiadczam: |e speBniam warunki udziaBu w przedmiotowym postpowaniu. Zobowizuje/my si dotrzyma wskazanego w zapytaniu ofertowym terminu realizacji zamwienia. Pod grozb odpowiedzialno[ci karnej o[wiadczamy, i| wszystkie zaBczone do oferty dokumenty i zBo|one o[wiadczenia opisuj stan faktyczny i prawny, aktualny na dzieD skBadania ofert (art. 297 kk). O[wiadczam/y, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu* *W przypadku, gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). 7. Okres zwizania ofert  30 dni ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) .............................................. .............................................. .............................................. (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  3 8 : X Z \ ^ ` b w      E F m P Ⱦ}rrrjrrrrjrbbrrrrrrrhOJQJh OJQJhhhOJQJhhh-d5OJQJhi?5OJQJhhh5OJQJh]56CJh9T56CJ h9T5CJ h]5CJh">h]5CJh">h]5CJh]5CJ\] h^66CJ h1e6CJ h]CJ h]6CJhFPh]CJ& : Z \ ^ ` b  F m $da$gdKx $dha$gd $dha$gd] dh`gd: dgd]$^`a$gd] ^ X:d&( $$Ifa$gde/ $dha$gd y@$ /dha$gd y@$ /dha$gd $dha$gd$ /dha$gd$dh`a$gd $da$gdKxP V \ ^    ( * ,  FH`ȷyl_U_H_l_H_>h-dCJ^JaJh-dhJBCJ^JaJhKxCJ^JaJh-dhCJ^JaJh-dh RCJ^JaJ!h y@h y@56CJ\^JaJh56CJ\^JaJ!hh56CJ\^JaJh y@56CJ\^JaJ!h'(h'(56CJ\^JaJh'(h'(5CJ\^JaJhchBc(5CJhhhCJaJhhhOJQJhOJQJ "HPX4:@\^bdfhp|b|&(*˷˷˷˷˭h@CJaJ h@5CJ h@5CJhhh y@CJ^JaJh y@CJ^JaJh@CJ^JaJhCJ^JaJh-dCJ^JaJhhhCJ^JaJ!hhKx56CJ\^JaJh$CJ^JaJh-dhCJ^JaJ1(*,<`b~iWFFFFF$dx$Ifa$gde/  !^`gd@$ d7$8$H$a$gd@kd$$Ifln9!  t 0644 l` ap yte/*,:<`b:<Pdf<>ɳɳɳɳɳɳɳɳɳwqgqgqgqgqgh@CJnH tH  h@CJh@CJaJh@CJOJQJ^JaJ(h-dh@CJOJQJ^JaJnH tH  h-dh@CJOJQJ^JaJ+h-dh@CJOJQJ\^JaJnH tH #h-dh@CJOJQJ\^JaJ%h Rh@B*CJOJQJ^Jph"h@CJOJQJ^JaJnH tH (b<Pf<>$d$Ifa$gde/$dx$If^a$gde/$dx$Ifa$gde/ kd$$IfF֞xI  %FWFFF2F t0$44 FBBBayte/$x$Ifa$gde/ 26Ffhjïפ}uuulll]]hA^h@5\]^JaJh@6nH tH h@nH tH hh@CJ]aJhCJaJhFhCJaJh y@CJaJh y@h y@CJaJ&hkeh@CJOJQJ\]^JaJh( h@nH tH  h@5h@ h@CJOJQJ\]^JaJh@CJaJh@CJnH tH  h@CJ!!kd$$IfF֞xI  %FWFFFF2FF t0$44 FBayte/ K~kd$$IfF0x%WH" t0$44 Fayt$ $Ifa$gd$ $Ifa$gde/$ @#x$If]a$gde/$x$If]a$gde/ x$Ifgde/$x$Ifa$gde/" $da$gd%ZkdR$$IfFC֞xI  %W2 t0$44 Fayt}`,.46BXZz 8zVzt:<zb r ~ x!P"v"x"~"""󷳳xhCJ^JaJh%ZCJ^JaJhhCJ^JaJh$CJaJhhhCJaJ h@h@h@h@6CJOJQJ]^JhUh@5\]^JaJh@h@5\]^JaJhA^h@5\]^JaJh@5\]^JaJ.6Z8< x"##J%T'$ & F da$gd $dha$gd$gd@$dh7$8$H$^a$gd$x7$8$H$a$gd%Z!$ & F Sldhx7$8$H$`a$gd%Z$dh7$8$H$^a$gd""""##x##B$$J%x%%&R'T'x'((x)))))**"*$*&*(***,*V+x+++++,, ,,Ⱦ{{r{riir{hahSCJhahSCJ hSCJ hahSh2hShhhOJQJhhhCJaJhBc(CJaJhCJaJhCJaJhCJ^JaJhhCJ^JaJh%ZCJ^JaJh9TCJ^JaJhBc(CJ^JaJhfhfCJ^JaJ)T')$*&*(***,*V+x-z-|-~--<..v/ x^ `gd2xgd2 xgd2gd$ xgd$$a$gd}``gdS$a$gdS$a$gd$d^a$gd$d^a$gd,,*,v,,-H-p-v-x-z-|-~-----....".<...../D/\/uuuuuuuuuuuaauuuM&hk]h25CJ\^JaJsHtH&hk]h26CJ]^JaJsHtH,hk]h256CJ\]^JaJsHtH h$h$h256\]^JtHh%Z56\]^JtHh}`h$CJh+6]^Jh+6CJOJQJ]^J"hr-h+6CJOJQJ]^J h$CJhahSCJ hSCJhahSCJ\/b/v////ZZZ.Z0ZZZZZZZ$[6[:[<[L[N[l[v[4\6\8\\\پ~p~~_ZHH#hk]h25CJ^JaJsHtH h25!h y@h y@56CJ\^JaJh256CJ\^JaJ!hh256CJ\^JaJhk]h2CJ\^JaJhk]h2CJ^JaJ&hk]h25CJ\^JaJsHtH0hk]h25B*CJPJ^JaJnH phtH U!hk]h25CJ\]^JaJ)hk]h25CJ\]^JaJsHtH32 SBawno OZWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA WYKONAWCY SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: PeBnienie funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego nad realizacj zadania pn.  Remont drogi gminnej w miejscowo[ci Gawrony o[wiadczam/my, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust.1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego ( Dz.U. z 2022r. poz. 835). ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) .............................................. .............................................. (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o braku powizaD osobowych lub kapitaBowych pomidzy Wykonawc a Zamawiajcym  SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: PeBnienie funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego nad realizacj zadania pn.  Remont drogi gminnej w miejscowo[ci Gawrony o[wiadczam/my, |e: nie zachodz |adne okoliczno[ci, o ktrych mowa poni|ej, ktre mogByby stanowi podstaw do wykluczenia mnie, jako Wykonawcy z w/w postpowania: nie jestem podmiotem powizanym osobowo lub kapitaBowo z Zamawiajcym, w szczeglno[ci: a) nie uczestnicz w spBce jako wsplnik spBki cywilnej lub spBki osobowej, b) nie posiadam co najmniej 10 % udziaBw lub akcji, o ile ni|szy prg nie wynika z przepisw prawa, c) nie peBni funkcji czBonka organu nadzorczego lub zarzdzajcego, prokurenta, peBnomocnika, d) nie pozostaj w zwizku maB|eDskim, w stosunku pokrewieDstwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieDstwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) Zamawiajcy: Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26-332 SBawno Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wymagane od wykonawcy w zakresie wypeBnienia obowizkw informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO**** Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego PeBnienie funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego nad realizacj zadania pn.  Remont drogi gminnej w miejscowo[ci Gawrony O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu.* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . piecz oraz podpis Wykonawcy ______________________________ 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie).     PAGE \* MERGEFORMAT3 v/Z0ZZZZ:[<[6\fYYYK $ j xa$gd y@ $da$gd2|kdK$$IflF#F#  t vqq0644 lBap vqq $x$Ifa$+Rdhx^+`Rgd26\\\n^p^r^t^v^_aaaaaaaaaaaaaa dgd2 dxgd2 dxgd2$]dx]]a$gd2m$ $ j xa$gd2\\^\\\\\\$]4]^]j]]4^\^^^l^n^p^r^t^v^^^$_4_j_z____&`4`T`\`^```$a4aJajaaaaaaaaaaaaaaaaaaïh1h256\]^J h1h y@h y@h2&h2h26CJ]^JaJsHtH&hk]h26CJ]^JaJsHtH'hk]h25CJPJ^JaJnH tH 'hk]h2CJPJ\^JaJnH tH 9abfbpbxbbbc"c6c:cTcccdfdpdddddePeReTeVefeheeNfPfRfvfʾ{j\{Rh1h25^Jh y@56CJ\^JaJ!h y@h y@56CJ\^JaJh256CJ\^JaJ!hh256CJ\^JaJh1h2\ h1h2h1h2CJaJh1h25^Jh1h25\^Jh1h25CJ\]^Jh1h25CJ\h1h26]^Jh1h256\]^J abxbTccdddP|kd$$IflF#F#  t 0644 lBap $x$Ifa$+Rdhx^+`Rgd2 x^ `gd2xgd2ddTeVePfxfgLhhijllzp dxgd2$d7$8$H$`a$gd2$d-DM `a$gd2$rd7$8$H$^`ra$gd2 hdx^h`gd2 dxgd2 $dxa$gd y@ $da$gd2 vfxfzffffgLhPhxhhhhhiiPjxjjjjjkPlxllllllllmmmJnxnnnno p ppֻ{{h26CJOJQJ]^J"h1h26CJOJQJ]^J"h1h26CJOJQJ]^Jh26OJQJ]^Jh1h26OJQJ]^Jh1h2CJaJh1h2CJ^JaJh1h2aJh1h2^Jh1h25^J+lllm pppppppppp p:pTppp$pd^`pa$gd2$d^`a$gd2$~d^~`a$gd2 dxgd2 dxgd2ppppppppp p:pTp^pppppppppp0q\q^qqqqrBr^rlrrrrrrrsss\t`tbtdtttغذ؂!hh256CJ\^JaJh1h256>*h1h26>*h1h2>*h1h26CJh1h26h1h26PJnH tH h1h25 h1h2"hYh y@6CJOJQJ]^Jh y@6CJOJQJ]^J-pppp0q\qqqrBrlrrrss`tdt^uhwzww $xa$gd2 $xa$gd y@ $da$gd2$Ad]Aa$gd2$Bd]Ba$gd2 $da$gd2ttvtt\u^u`uuvv6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p28 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666OJQJ_HmHnHsHtHN`N mNormalny dCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy bob V%Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD@D !Z,0Akapit z list ^m$F @F ;0Stopka p#dPJtH >/!> ;0 Stopka ZnakCJPJaJtH @B@2@ Q0Tekst podstawowyxJ/AJ Q0Tekst podstawowy ZnakCJaJtSt +Tabela - Siatka7:V0L`bL !Z Bez odstpwCJ_HaJmHsHtHVCrV &0Tekst podstawowy wcityx^X/X &0Tekst podstawowy wcity ZnakCJaJ\O\ &pkt,$Sd<<7$8$^S`a$CJOJQJaJ88 ^80NagBwek  p#:/: ^80 NagBwek ZnakCJaJL>L sTytuB$da$5CJOJQJ\aJB/B s TytuB Znak5CJOJQJ\aJ4W 4 +` Pogrubienie5\PP $0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L $0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJB/B @Bez odstpw ZnakCJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] c'( (((+P *",\/\\avfptt{~"')+,BCFHJL (bT'v/6\adlpw~~ !#$%&(*@ADEGIKM "$+!T # @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk141346020 _Hlk143859595d'd'j l :=58GJ 9';'<'>'?'A'B'D'E'a'd' A l l v v 9 9 # J""8'd'./w  9 9 P P ;<GH;;U8'9';'<'>'?'A'B'D'E'a'd'./ AKKl n n v v 9 9 P P ;<GH8'd' Gvpd,PC,#O~j.0\R2KO5 PV7W?i?@@ y@~@oqAA7BJBxFG HH>H(I K@P*9RS9TgW&$WYZ%ZX2cj#n gKy);m +zn}` /2u1Y&`-e/zFh[ R8be7p+]1un:2a*,f9';'@""""p c'@ ,.ZUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriU Univers-PLCourier New5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri Light;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"q *F-˸ڷs!G!G!n0%'%' 3q@P  $PV%2! xxA@ DanutaU Alina Rajska@         Oh+'0  4 @ L Xdlt|DanutaUNormalAlina Rajska115Microsoft Office Word@uJ@ndd@_\Td@^?2A! ՜.+,0 hp|  G%'  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNPQRSTUVXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{}~Root Entry F{2AData O1TableW_HWordDocument 4SummaryInformation(|DocumentSummaryInformation8MsoDataStore{2A{2AJOW2GXU0MMYQ==2{2A{2AItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q