ࡱ> 68345C:Tbjbjnn4 h h:- ') X@8[;GG(oooP >  f:h:h:h:h:h:h:$==?l: . "P :33ooI;F&F&F& d38oof:F& f:F&F&Vx-vkN3oEQ!42 R:_;0;2T_@F!_@N3N30_@~3 F& ::$` ; _@ c a:..& & & & & & & & & & & ..& .& & & & & & & & & & & .. (piecz wnioskodawcy) (potwierdzenie przyjcia wniosku)  WNIOSEK do zgBoszenia do dofinansowania z Rzdowego Programu Odbudowy Zabytkw & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (nazwa zadania) . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wnioskowana kwota dotacji) UWAGA! Nazwa zadania bdzie stosowana na ka|dym etapie, a| do rozliczenia przyznanej dotacji I. DANE WNIOSKODAWCY1Imi i nazwisko lub peBna nazwa wnioskodawcy:2Adres / siedziba wnioskodawcy/ adres do korespondencji: 4Forma prawna wnioskodawcy:REGON, NIP: 5Osoby upowa|nione do reprezentowania wnioskodawcy wraz z podaniem peBnionej funkcji:6Inne dodatkowe dane kontaktowe (np.: numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer faksu, itp.):II. DANE O ZABYTKU1Nazwa zabytku:2Data wpisu i numer wpisu dorejestru wojewdzkiego konserwatora zabytkw: 3Data i numer wpisu do gminnej ewidencji zabytkw: 4Rodzaj zabytku:zabytek ruchomy: nieruchomo[: 5Nieruchomo[ ujawniona wksidze wieczystej KW nr: w Sdzie Rejonowym w:6DokBadny adres zabytku lub miejsca jego przechowywania:7Wskazanie tytuBu prawnego wnioskodawcy do zabytku n.p.: wBasno[, wspBwBasno[ u|ytkowanie wieczyste, inne (nale|y poda dokBadny tytuB prawny do zabytku):8WBa[ciciele zabytku:Lp.Imi i nazwisko / nazwa wBa[ciciela:Adres* zamieszkania/ siedziby / adres do korespondencji/ telefon kontaktowy:1 2 9Nazwa planowanego zadania: (Max. 140 znakw  bez spacji). Jest to pole tekstowe, w ktrym nale|y wpisa nazw zadania inwestycyjnego, na ktre planuje si pozyska dofinansowanie z Programu. Nienale|y wpisywa w tym polu zdaD wprowadzajcych, okre[lania wa|no[ci inwestycji, czy te| uzasadnienia jej celowo[ci. 10Opis planowanej inwestycji: (Max. 2500 znakw  bez spacji)  jest to pole tekstowe, w ktrym nale|y wskaza najwa|niejsze informacje charakteryzujce inwestycj np. wykaz dziaBaD planowanych wramach realizacji inwestycji. Nie nale|y powtarza w tym polu nazwy inwestycji wpisanej wcze[niej w polu  Nazwa inwestycji . Inwestycj w tym polu nale|y opisywa hasBowo bez zdaD wprowadzajcych typu:  Chcieliby[my zgBosi do dofinansowania ,  Inwestycja ma wielkie znaczenie dla&  itp. 11Przewidywalny okres realizacji inwestycji :Termin rozpoczcia:Termin zakoDczenia: 12Lp.Rodzaj nakBadw - zgodnie z art. 77 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytkw i opiece nad zabytkami (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 840) :1sporzdzenie ekspertyz technicznych i konserwatorskich:2przeprowadzenie badaD konserwatorskich lub architektonicznych:3wykonanie dokumentacji konserwatorskiej:4opracowanie programu prac konserwatorskich i restauratorskich:5wykonanie projektu budowlanego zgodnie z przepisami Prawa budowlanego:6sporzdzenie projektu odtworzenia kompozycji wntrz:7zabezpieczenie, zachowanie i utrwalenie substancji zabytku:8stabilizacja konstrukcyjna cz[ci skBadowych zabytku lub ich odtworzenie wzakresie niezbdnym dla zachowania tego zabytku:9odnowienie lub uzupeBnienie tynkw i okBadzin architektonicznych albo ich caBkowite odtworzenie, z uwzgldnieniem charakterystycznej dla tego zabytku kolorystyki:10odtworzenie zniszczonej przynale|no[ci zabytku, je|eli odtworzenie to nie przekracza 50% oryginalnej substancji tej przynale|no[ci:11odnowienie lub caBkowite odtworzenie okien, w tym o[cie|nic iokiennic, zewntrznych odrzwi i drzwi, wizby dachowej, pokrycia dachowego, rynien irur spustowych:12modernizacj instalacji elektrycznej w zabytkach drewnianych lub wzabytkach, ktre posiadaj oryginalne, wykonane z drewna cz[ci skBadowe i przynale|no[ci:13wykonanie izolacji przeciwwilgociowej:14uzupeBnienie narysw ziemnych dzieB architektury obronnej oraz zabytkw archeologicznych nieruchomych o wBasnych formach krajobrazowych:15dziaBania zmierzajce do wyeksponowania istniejcych, oryginalnych elementw zabytkowego ukBadu parku lub ogrodu:16zakup materiaBw konserwatorskich i budowlanych, niezbdnych do wykonania prac i robt przy zabytku wpisanym do rejestru, ktrych mowa w pkt 7-15:17zakup i monta| instalacji przeciwwBamaniowej oraz przeciwpo|arowej iodgromowej:III. KALKULACJA PRZEWIDYWANYCH KOSZTW REALIZACJI ZADANIA1CaBkowity koszt prac lub robt objtych wnioskiem (zB):2Wnioskowana kwota dotacji (zB):3Wysoko[ wnioskowanej dotacji wyra|ona w % wstosunku do caBkowitego kosztu prac objtych wnioskiem:4Zrodki wBasne wnioskodawcy:5Zrodki wBasne wnioskodawcy wyra|one w % wstosunku do caBkowitego kosztu prac objtych wnioskiem: POUCZENIE co do sposobu wypeBniania oferty: Wniosek nale|y wypeBni wyBcznie w biaBych pustych polach, zgodnie zinstrukcjami umieszczonymi przy poszczeglnych polach lub w przypisach. W przypadku pl, ktre nie dotycz danego wniosku, nale|y wpisa  nie dotyczy . Do oferty nale|y doBczy wszystkie wymagane zaBczniki. ZaBczniki do wniosku, ktrych wnioskodawca nie posiada na tym etapie postpowania nale|y uzupeBni najpzniej do dnia podpisania umowy o dofinansowanie. Wielko[ poszczeglnych wierszy mo|na zmienia w zale|no[ci od ilo[ci przedstawianych informacji. Symbol  *  oznacza, |e nale|y skre[li niewBa[ciw odpowiedz lub informacje ipozostawi prawidBow. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Miejscowo[, data Podpis IV. OZWIADCZENIA O ZNAJOMOZCI OGLNYCH ZASAD MAJCYCH ZASTOSOWANIE PRZY NABORZE WNIOSKW  O[wiadczam, |e rozpoczcie postpowania zakupowego nastpi w terminie do 12 miesicy od daty uzyskania promesy wstpnej przez Gmin SBawno. O[wiadczam, |e posiadamy [rodki finansowe na pokrycie wkBadu wBasnego w wysoko[ci 2% warto[ci zadania. O[wiadczam, |e w przypadku uzyskania wy|szej oferty wykonawcy ni| zakBadana warto[ kosztorysowa, r|nic kosztw pokryj ze [rodkw wBasnych. O[wiadczam, |e w odniesieniu do wydatkw przeznaczonych do finansowania ze [rodkw z Rzdowego Programu Odbudowy Zabytkw (poza udziaBem wBasnym) nie otrzymaBem na realizacj Inwestycji wskazanej we Wniosku o dofinansowanie |adnych [rodkw publicznych oraz, |e  poza zBo|eniem Wniosku o dofinansowanie z Rzdowego Programu Odbudowy Zabytkw  takiego dofinansowania, czy innych form wsparcia ze [rodkw publicznych, nie otrzymaBem, a w przypadku otrzymania dofinansowania z Rzdowego Programu Odbudowy Zabytkw nie bd wnioskowaB o takie dofinansowanie w odniesieniu do tych wydatkw. O[wiadczam, |e jestem [wiadomy, |e Inwestycja objta dofinansowaniem ze [rodkw publicznych mo|e podlega ocenie pod ktem wystpienia pomocy publicznej w rozumieniu art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (2016/C 262/01). O[wiadczam, |e przeczytaBem i akceptuj Regulamin Naboru Wnioskw o Dofinansowanie w ramach Rzdowego Programu Odbudowy Zabytkw. O[wiadczam, |e wszystkie dane przedstawione we wniosku s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; O[wiadczam, |e zapoznaniem si i akceptuj klauzul informacyjn w zakresie dotacji zgodnie z art. 13 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych, zwane dalej RODO). & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Miejscowo[, data Podpis  V. OZWIADCZENIE O POMOCY PUBLICZNEJ do wniosku o dofinansowanie z Rzdowego Programu Odbudowy Zabytkw  Wnioskodawca o[wiadcza, |e jest [wiadomy, |e inwestycja objta dofinansowaniem ze [rodkw publicznych mo|e podlega ocenie pod ktem wystpienia pomocy publicznej w rozumieniu art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (2016/C 262/01). Wnioskodawca o[wiadcza niniejszym, i| przed zBo|eniem wniosku o dofinansowanie oceniB, |e: 1. Objte wnioskiem o dofinansowanie przedsiwzicie ma charakter, ktry wyklucza uznanie przyznanego na jego realizacj dofinansowania za pomoc publiczn, a w szczeglno[ci dokonaB weryfikacji, czy dofinansowanie to nie bdzie powodowaBo zakBcenia konkurencji na rynku; pozostaje bez wpBywu na wymian towarw i usBug pomidzy paDstwami czBonkowskimi UE, wytwarzane towary /usBugi [wiadczone przez Wnioskodawc lub Beneficjenta dofinansowania maj charakter lokalny lub ich atrakcyjno[ jest ograniczona do okre[lonego obszaru geograficznego (z zastrze|eniem niewychodzenia poza granice jednego paDstwa), a ewentualny wpByw na konsumentw z ssiednich paDstw czBonkowskich jest marginalny. 2. W przypadku dotacji stanowicej pomoc publiczn w rozumieniu art. 107 ust. 1 Traktatu oFunkcjonowaniu Unii Europejskiej, pomoc taka bdzie udzielana jako: 1) pomoc de minimis na warunkach okre[lonych w szczeglno[ci w rozporzdzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) lub 2) pomoc inwestycyjna na kultur i zachowanie dziedzictwa kulturowego, do ktrej maj zastosowanie przepisy rozporzdzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznaRTVX 2 : < n p r t , . 0 Z \ ` »|umfm h]h%h:h%5 h]h;$ h]huvhCQhuv5\h$ hCQhuvhuv hCQhCQ hCQ5\ h]5\h]h]5\ h]h xh]h:5 h*T5h]h*T5jh:UmHnHuh:h*T\ h:\h:h:\ hy`\$T r t . 0 Z $$Ifa$gd: $h^ha$gdW$$d[$^a$gduvgds$d[$^a$gd:$a$gdgd1dZ \ ` ~ $Ifgd $Ifgd%okd$$IfF&`' t0`'44 lap yt:`  4 8 : < > @ B D F | ~ V X Z \ ^ ` b ./145@ABD h:h5fHq h]hh:h5 h5 h]hp hp5h:hp5h:h=M5 h]h% hh%h:h%5h:h]5= g[[ $$Ifa$gd:kd$$IfF4Y0h&%  t0`'44 lapyt: 8 mdd $Ifgd%kdP$$IfF40h& %  t 0`'44 lapyt:8 : < > i`` $Ifgd%kd$$IfF40h&%  t0`'44 lapyt:> @ B F | md[d $Ifgd $Ifgd%kd$$IfF4R0h&%  t 0`'44 lapyt:| ~ i`W $Ifgd% $Ifgdkd$$IfF40h&%  t0`'44 lapyt: mdd $IfgdkdF$$IfF4c0h&%  t 0`'44 lapyt: jaaa $Ifgdkd$$IfF40h&%  t0`'44 lap V mdd $Ifgdkd$$IfF40h&%  t 0`'44 lapyt:V X Z \ i`` $Ifgdkd}$$IfF40h&%  t0`'44 lapyt:\ ^ b mdX $$Ifa$gd $Ifgdkd@$$IfF4k0h&%  t 0`'44 lapyt:i`` $Ifgdkd$$IfF40h&%  t0`'44 lapyt:.ma $$Ifa$gdkd$$IfF40h&%  t 0`'44 lapyt:./1@A{{{ $$Ifa$gdxkdy $$IfF &`'  t 0`'44 lap yt:ABDQEE $$Ifa$gdkd $$IfFFhj &  t0`'    44 lapyt:g[[[[ $$Ifa$gdkd $$IfF40h&%  t0`'44 lapyt: |~(*,0jlnprv$&(h:h5CJaJh:h5CJ]aJjh:h0J5Uh:h5 h]hhMmaa $$Ifa$gdkd $$IfF40h&%  t 0`'44 lapyt:g[[[[[ $$Ifa$gdkdm $$IfF40h&%  t0`'44 lapyt:maaaXX $Ifgd $$Ifa$gdkd4 $$IfF4i0h&%  t 0`'44 lapyt: 1%%% $$Ifa$gdkd $$IfF4\h  "&   t0`'44 lap(yt: (kd$$IfF4\h  "&   t0`'44 lap(yt: $Ifgd|~:kd$$IfF4Fh &   t0`'    44 lapyt: $Ifgd $$Ifa$gd(:. $$Ifa$gdkd$$IfF4hFh &   t0`'    44 lapyt: $Ifgd $$Ifa$gd(*,0jH<< $$Ifa$gdkd$$IfFFh &   t0`'    44 lapyt: $Ifgdjlnpg[R $Ifgd $$Ifa$gdkd$$IfF40h&%  t0`'44 lapyt:prvg[[ $$Ifa$gdkd[$$IfF4|0h&%  t0`'44 lapyt:g^RRR $$Ifa$gd $Ifgdkd"$$IfF4 0h&%  t0`'44 lapyt:+" $Ifgdkd$$IfF4\h8B&    t(0`'44 lap(yt: $Ifgd $$Ifa$gd?6*6 $$Ifa$gd $Ifgdkd$$IfF4\h8B&    t 0`'44 lap(yt:6* $$Ifa$gdkd$$IfF4\h8B&    t 0`'44 lap(yt: $Ifgd&(*,.02Okd$$IfF4N0h&%  t0`'44 lapyt: $$Ifa$gd $$Ifa$gd(*,.024:r  prtv ~  bdfhl h]h h:hjh:h0JUh; h:h:h:h:5h:h5h:hn#5hQhArhh:h5CJaJh:h5 h]h=24:rmaaU $$Ifa$gd $$Ifa$gdkd$$IfF4m0h&%  t 0`'44 lapyt:  g[RRRRRR $Ifgd $$Ifa$gdkdH$$IfF4\0h&%  t0`'44 lapyt:pmaa $$Ifa$gdkd$$IfF4 0h&%  t 0`'44 lapyt:prtg[[[ $$Ifa$gdkd$$IfF40h&%  t0`'44 lapyt:G;;+$$If]a$gd $$Ifa$gdkd$$IfF4XFh&  t0`'1    44 lapyt:SQQEEEE $$Ifa$gd:kd$$IfF4XFh&  t 0`'1    44 lapyt: ~E99-- $$Ifa$gd: $$Ifa$gd:kdY$$IfF4F,&X@z"  t06N    44 lapyt:' $$Ifa$gd:kdL$$IfF4\,"&X@z  t(06N44 lap(yt: $$Ifa$gd: $$Ifa$gd:  ' $$Ifa$gd:kdc$$IfF4\,"&X@z  t(06N44 lap(yt: bd $$Ifa$gd: $$Ifa$gd:dfh' $$Ifa$gd:kdz $$IfF4\,"&X@z  t(06N44 lap(yt:hl $$Ifa$gd: $$Ifa$gd:lxz|~ z | ~ !!!!!!!""""""&#f#$0$2$4$6$<$x%z%|%~%%%%%%%&&&&&&'''''()))))))h)))))))h:h v5 h]h.a h]hB h]hZ h]hT' $$Ifa$gd:kd!$$IfF4\,"&X@z  t(06N44 lap(yt: $$Ifa$gd: $$Ifa$gd:' $$Ifa$gd:kd"$$IfF4\,"&X@z  t(06N44 lap(yt: $$Ifa$gd: $$Ifa$gd:' $$Ifa$gd:kd#$$IfF4\,"&X@z  t(06N44 lap(yt:xz $$Ifa$gd: $$Ifa$gd:z|~' $$Ifa$gd:kd$$$IfF4\,"&X@z  t(06N44 lap(yt:~z | $$Ifa$gd: $$Ifa$gd:| ~ ' $$Ifa$gd:kd%$$IfF4\,"&X@z  t(06N44 lap(yt: !! $$Ifa$gd: $$Ifa$gd:!!!' $$Ifa$gd:kd'$$IfF4\,"&X@z  t(06N44 lap(yt:!!"" $Ifgda $$Ifa$gd:"""' $$Ifa$gd:kd($$IfF4\,"&X@z  t(06N44 lap(yt:""0$2$ $$Ifa$gd: $$Ifa$gd:2$4$6$' $$Ifa$gd:kd2)$$IfF4\,"&X@z  t(06N44 lap(yt:6$<$x%z% $$Ifa$gd: $$Ifa$gd:z%|%~%' $$Ifa$gd:kdI*$$IfF4\,"&X@z  t(06N44 lap(yt:~%%%% $Ifgda $$Ifa$gd:%%%' $$Ifa$gd:kd`+$$IfF4\,"&X@z  t(06N44 lap(yt:%%&& $$Ifa$gd: $$Ifa$gd:&&&' $$Ifa$gd:kdw,$$IfF4\,"&X@z  t(06N44 lap(yt:&&'' $$Ifa$gd: $$Ifa$gd:'''' $$Ifa$gd:kd-$$IfF4\,"&X@z  t(06N44 lap(yt:'')) $$Ifa$gd: $$Ifa$gd:)))' $$Ifa$gd:kd.$$IfF4\,"&X@z  t(06N44 lap(yt:)))) $Ifgda $$Ifa$gd:))8*' $$Ifa$gd:kd/$$IfF4\,"&X@z  t(06N44 lap(yt:))***6*8*:*>**********+++++++, , ,,,,,,,,,,ɺɲ}}vv}}g}``\h. h]hj'jh:hj'0J5U h]hh:hj'5h:h5 h]hA sjh:hA s0J5Uh:hA s5 h]h!h:h+5jh:hp{0J5Uh:h!5 h]hp{ h]h vh:hp{5h:h75h:h v5h:h*5$8*:*>***yma $$Ifa$gd: $$Ifa$gd: $$Ifa$gd:ykd0$$IfF &`'  t 0644 lap yt:*****I=1( $Ifgd! $$Ifa$gd: $$Ifa$gd:kdq1$$IfFF*&=  t06    44 lapyt:**+++I=1% $$Ifa$gd: $$Ifa$gd: $$Ifa$gd:kdW2$$IfFF*&=  t06    44 lapyt:+++ ,,I=1( $Ifgd` $$Ifa$gd: $$Ifa$gd:kd=3$$IfFHF*&=  t06    44 lapyt:,,,,,I=1( $Ifgd` $$Ifa$gd: $$Ifa$gd:kd#4$$IfFF*&=  t06    44 lapyt:,,,8-.h/IGB77 $ & Fa$gdgdkd 5$$IfFF*&=  t06    44 lapyt:,,8-F-........d/f/h/0000b12.20222426282:2<2>2@2B2D222\3b3l333333334H4J4L4N4P4L5d5f5йhg hhh:h5h:h.5h:h 5h:hl$5h:h125h(Fh7 h]h7h.hNhOG hNhNh]h6h h]hhOGh5\5h/0b1.20222426282:2<2>2@2B2D22333J4L4 $$Ifa$gd:$a$gduv$a$gd7 $ & Fa$gd $^a$gdOGL4N4P4h566T7;=>?BBvffffffffv$ & F$Ifa$gd 8$dh$Ifa$gd:ykd5$$IfF &`'  t 0644 lap yt: f5h564666P7T7778:;;<==>x>z>>>?@BBBBdCCCCDDDD D"D$D&D(D*D,D.D0D2D4D6D8D:DD@DDDĽh:h.5h:hl$5h:h@65 hh4 h]h7h7h4 h]h4 h]hdsh:h5h0 s h]h0 sh:h$Wa5h 8h5h 8 hh h 8h74BBdCDD D"D$D&D(D*DbZZZZZ$a$gdW)ykd6$$IfF{&`'  t 0644 lap yt: $$Ifa$gd:$qdh$If^q`a$gd: *D,D.D0D2D4D6D8D:DDDD EE$d$If[$a$gd:$a$gdW)DDDDDDDD EEEEEEF G GG:GGGGHJL.M0M6MNnNpNPPPPPPPR8:<``b|~üüüññüüãü×ü×üh:h4>*CJaJUh:h4CJ\aJh:h4CJ aJ hh4h:h4CJaJh:h*u5 hh@6h:h.5h:h45\ hh.h:h.5\7EEE GGGG.MvaaaaD$hd$If[$^h`a$gd:$d$If[$a$gd:$dh$Ifa$gd:ykd+7$$IfF &`'  t 0644 lap yt:.M0MnNpNPPPP:<b~$d$If[$a$gd:$d$If[$^`a$gd: $ hd$If[$^`a$gd:$hd$If[$^h`a$gd:jcego niektre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewntrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014, str. 1 z pzn. zm.). W takim przypadku Wnioskodawca o[wiadcza, i| ma [wiadomo[, |e jest podmiotem udzielajcym pomocy publicznej. Wnioskodawca dokonuje oceny warunkw dopuszczalno[ci pomocy publicznej oraz jest odpowiedzialny za wykonywanie innych zadaD podmiotw udzielajcych pomocy, o ktrych mowa w ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postpowaniu w sprawach dotyczcych pomocy publicznej (Dz. U. z 2021 r. poz. 743). W zwizku z powy|szym Wnioskodawca o[wiadcza, |e w przypadku ewentualnego naBo|enia na niego obowizku zwrotu pomocy publicznej nie bdzie zgBaszaB w stosunku do Banku Gospodarstwa Krajowego, ani te| do Skarbu PaDstwa jakichkolwiek roszczeD zwizanych z tym zdarzeniem. Wnioskodawca o[wiadcza, i| w przypadku naBo|enia na Beneficjenta dotacji obowizku zwrotu pomocy publicznej i wystpienia przez taki podmiot z roszczeniami w stosunku do Banku Gospodarstwa Krajowego lub Skarbu PaDstwa z tego tytuBu Wnioskodawca zwolni Bank Gospodarstwa Krajowego i Skarb PaDstwa zodpowiedzialno[ci z tego tytuBu wstpujc w ich miejsce w sporze Beneficjentem dotacji. Wnioskodawca o[wiadcza, i| przed przyznaniem wsparcia Beneficjentowi dotacji pouczy go o potencjalnej mo|liwo[ci uznania wsparcia za pomoc publiczn i odbierze od niego o[wiadczenie o zwolnieniu Banku Gospodarstwa Krajowego i Skarbu PaDstwa z odpowiedzialno[ci z tego tytuBu. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Miejscowo[, data Podpis  VI. OZWIADCZENIE O ZRODKACH PUBLICZNYCH do wniosku o dofinansowanie z Rzdowego Programu Odbudowy Zabytkw  Wnioskodawca o[wiadcza, |e w odniesieniu do wydatkw przeznaczonych do finansowania ze [rodkw zRzdowego Programu Odbudowy Zabytkw (poza udziaBem wBasnym) nie otrzymaB na realizacj Inwestycji wskazanej we Wniosku o dofinansowanie |adnych [rodkw publicznych oraz, |e poza zBo|eniem Wniosku odofinansowanie z Rzdowego Programu Odbudowy Zabytkw takiego dofinansowania, czy innych form wsparcia ze [rodkw publicznych, nie otrzymaB, a w przypadku otrzymania dofinansowania z Rzdowego Programu Odbudowy Zabytkw nie bdzie wnioskowaB o takie dofinansowanie w odniesieniu do tych wydatkw. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Miejscowo[, data Podpis  VII. OZWIADCZENIE O WPISIE DO REJESTRU/EWIDENCJI do wniosku o dofinansowanie z Rzdowego Programu Odbudowy Zabytkw  Wnioskodawca o[wiadcza, |e zabytek ktrego dotyczy niniejszy Wniosek o dofinansowanie na dzieD zBo|enia tego Wniosku jest wpisany do rejestru zabytkw, o ktrym mowa w art. 8 lub ewidencji zabytkw wskazanej w art. 22 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytkw iopiece nad zabytkami (Dz. U. z 2022 r. poz. 840) pod numerem & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Miejscowo[, data Podpis  VIII. WYKAZ ZAACZNIKW * Lp.Rodzaj / nazwa zaBcznika:Potwierdzenie zaBczenia:Numer zaBcznika1Kopia decyzji o wpisie do rejestru zabytkw lub za[wiadczenie wBa[ciwego organu, |e zabytek, ktrego dotyczy wniosek znajduje si w gminnej ewidencji zabytkw.2Dokument potwierdzajcy tytuB prawny wnioskodawcy do wBadania zabytkiem.3Dokument po[wiadczajcy prawo osoby/ osb upowa|nionych do reprezentowania wnioskodawcy do skBadania o[wiadczeD woli i zacigania w jego imieniu zobowizaD.4PeBnomocnictwo, je|eli wnioskodawca reprezentowany jest przez przedstawiciela.5Zgoda wBa[ciciela (wBa[cicieli) zabytku na przeprowadzenie prac lub robt ktrych dotyczy wniosek.6- Pozwolenie wBa[ciwego organu ochrony zabytkw na przeprowadzenie prac lub robt objtych wnioskiem lub - kserokopia zBo|onego wniosku o wydanie decyzji do wBa[ciwego orangu ochrony zabytkw na przeprowadzenie prac lub robt objtych wnioskiem lub - pisemna informacja (o[wiadczenie), |e nie jest on wymagany przepisami prawa. 7Pozwolenie na budow lub zgBoszenie robt, je[li prace wymagaj takiego pozwolenia lub zgBoszenia.8Kosztorys prac/robt objtych wnioskiem a w przypadku braku kosztorysu na dzieD skBadania wniosku informacja na temat planowanych kosztw realizacji zadania.9Program prac konserwatorskich (je|eli jest wymagany przepisami prawa) lub specyfikacj planowanych prac lub robt objtych wnioskiem.10Dokumentacja fotograficzna stanu zachowania zabytku. Pliki graficzne w formacie jpg nagranych na pByt CD/DVD (pByta opisana, zawierajca 2-6 szt. zdj, zdjcia przedstawiajce aktualny stan techniczny caBo[ci obiektu oraz jego cz[ci, przy ktrej prowadzone bd prace, co najmniej 1 zdjcie musi przedstawia caBy obiekt bdcy przedmiotem zadania.11Za[wiadczenia o pomocy de minimis, jakie wnioskodawca otrzymaB w roku, w ktrym ubiega si o pomoc, oraz w cigu 2 poprzednich lat . 12Formularz informacji niezbdnych przy ubieganiu si o pomoc de minimis .13No[nik zawierajcy plik z elektroniczn wersj wniosku.14Inne& . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Miejscowo[, data Podpis  Nale|y wstawi znak  X przy wBa[ciwym wierszu.  Nale|y poda informacje na temat wszystkich wBa[cicieli danego zabytku. W przypadku wikszej liczby wspBwBa[cicieli nale|y doda dodatkowe wiersze w tabeli.  Nale|y wstawi znak  X przy wBa[ciwym wierszu  w kolumnie, po prawej stronie tabeli.  Wnioskodawca samodzielnie okre[la poziom wnioskowanego dofinansowania w szczeglno[ci w oparciu o regulacje okre[lone z 4 UchwaBy Nr 232/2022 Rady Ministrw z dnia 23 listopada 2022r. w sprawie ustanowienia Rzdowego Programu Odbudowy Zabytkw.  Warto[ procentow nale|y poda z dokBadno[ci do dwch miejsc po przecinku.  Warto[ procentow nale|y poda z dokBadno[ci do dwch miejsc po przecinku.  Je|eli wnioskodawca przedkBada kopie dokumentw to kopie te powinny by potwierdzone za zgodno[ z oryginaBem przez wnioskodawc lub przez osob uprawnion do zBo|enia wniosku.  Wnioskodawca potwierdza doBczenie danego zaBcznika poprzez wstawienie znaku  X we wBa[ciwym wierszu.  DoBczone do wniosku zaBczniki nale|y ponumerowa i przedBo|y w kolejno[ci przedstawionej we wniosku.  W przypadku wBa[cicieli i u|ytkownikw wieczystych odpis z ksigi wieczystej, je[li ksiga nie jest zaBo|ona nale|y doBczy wypis zrejestru gruntw. Pozostali wnioskodawcy doBczaj odpis z ksigi wieczystej, je[li ksiga nie jest zaBo|ona  wypis z rejestru gruntw oraz wszystkie umowy dotyczce przeniesienia prawa do dysponowania zabytkiem (np. umowa u|yczenia, dzier|awy, lub innego ograniczonego prawa wBasno[ci). Ka|dy z dokumentw nale|y wpisa wosobnym wierszu).  W przypadku ko[cioBw lub zwizkw wyznaniowych dekret powoBujcy lub za[wiadczenie z Kurii lub z wBa[ciwego Urzdu Wojewdzkiego potwierdzajce nazw wnioskodawcy i osob upowa|nion do jego reprezentowania. Dlapodmiotw prowadzcych dziaBalno[ gospodarcz, organizacji pozarzdowych, stowarzyszeD i fundacji  aktualny wypis z Krajowego Rejestru Sdowego lub wydruk informacji pobranej w trybie art. 4 ust 4aa ustawy z dnia 20 sierpnia 1997r. o Krajowym Rejestrze Sdowym lub wycig z wBa[ciwej ewidencji (np.: wypis z wBa[ciwego Urzdu Gminy/ Miasta w ktrym dokonano rejestracji przedsibiorcy). Dla wsplnot mieszkaniowych  uchwaBa powoBujca zarzd.  Wnioskodawca, bdcy podmiotem prowadzcym dziaBalno[ gospodarcz, doBcza wszystkie za[wiadczenia ootrzymanej pomocy de minimis i pomocy de minimis w ryboBwstwie jakie otrzymaB w roku podatkowym, wktrym ubiega si o pomoc oraz w cigu dwch poprzednich lat, albo o[wiadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w danym okresie. Ka|de z za[wiadczeD nale|y wpisa do odrbnego wiersza.  Wnioskodawca doBcza informacje niezbdne do udzielenia pomocy de minimis, dotyczcych w szczeglno[ci wnioskodawcy i prowadzonej przez niego dziaBalno[ci gospodarczej oraz wielko[ci i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztw kwalifikujcych si do objcia pomoc, na pokrycie ktrych ma by przeznaczona pomoc de minimis. Informacje te nale|y przedstawi na formularzu, ktrego wzr zawiera aktualny zaBcznik do rozporzdzenia Rady Ministrw z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegajcy si o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311)  obowizujcy w dniu skBadania wniosku.  Nale|y poda jakie inne zaBczniki doBczone zostaBy przez wnioskodawc.     PAGE 1 PAGE 1 wypeBnia Urzd Gminy w SBawnie . XZ6    !!!!ܽŭuungg hh hhUh:h%CJaJh:hUCJaJ hhhh:hu5\ hhIh:hI5\h:hu5h:hl$5h:hh5h:h*u5h:h.5 hh hh@6 hh4h:h4CJaJh:h4Y$CJaJ&. Zb`KKK$d$If[$a$gd:ykd7$$IfF{&`'  t 0644 lap yt:$qdh$If^q`a$gd: $$Ifa$gd:  yjU>$qdh$If^q`a$gd:$d$If[$a$gd:$dh$Ifa$gd:pkdg8$$IfF &`' t0644 lap yt:$d$If[$a$gd: !!!!!!!!!!!kccccccc$a$gdW)pkd8$$IfF{&`' t0644 lap yt:$qdh$If^q`a$gd: $$Ifa$gd: !!!!!!!!!!!!!!!!!""""" " """""""""" """$"*".""""""" ####$%%%&X&,'.'0'2'4'6'8':'<'>'@'B'пڰکڷhJvW hh"b hhJvWh:h*u5 hh?]h:hQ5\h:hU5\h:hU5h:hl$5h:h?]5 hhU hh4A!!!!!!!!!!""""" " """""""""" """$a$gdW)""$""" ####%yjU$d$If[$a$gd:$dh$Ifa$gd:pkds9$$IfF &`' t0644 lap yt:$d$If[$a$gd:%%%X&,'.'0'2'4'6'8'YWWWWpkd9$$IfF{&`' t0644 lap yt: $$Ifa$gd:$qdh$If^q`a$gd:d$If[$gd: 8':'<'>'@'B'D'F'H'J'L'N'P'R'T'V'X'Z'\'^'`'b'd'f'h'j'l'n'p'r'B'D'F'H'J'L'N'P'R'T'V'X'Z'\'^'`'b'd'f'h'j'l'n'p'r'z'''''''''((( (@(B(D(F(H(J((())))))))))*"*Ž h]h h]h; h]h* h]hgjh:h*0J5Uh:h*5h:h45jh:hny0J5Uh:h5h:h!p45h:hN5h:hl$5hJvW9r''''' (D(yykd:$$IfF &`'  t 0644 lap yt: $$Ifa$gd:D(F(J(+$q$If^q`a$gd:kd;$$IfF\ !&  t(0644 lap(yt:J()))$qdh$If^q`a$gd: $$Ifa$gd:)))+$q$If^q`a$gd:kd'<$$IfF\ !&  t(0644 lap(yt:"*$*&*(***,*.*2*h+j+l+n+p+r+t+x+,,,,,,, ,,,,,,,,------..,.@.B.N.`.p.....*/~////ܺh+)h:h|5 h]h* h]h| h]hgIh:he5 h]ha h]hejh]hi+0JU h]hi+ h]hgh:hg5 h]hC$ h]h!1yjh]hC$0JU5)(***,*$qdh$If^q`a$gd: $$Ifa$gd:,*.*2*+$q$If^q`a$gd:kd1=$$IfF\ !&  t(0644 lap(yt:2*n+p+r+$qdh$If^q`a$gd: $$Ifa$gd:r+t+x++$q$If^q`a$gd:kd;>$$IfF\ !&  t(0644 lap(yt:x+,,,$qdh$If^q`a$gd: $$Ifa$gd:,, ,+$q$If^q`a$gd:kdE?$$IfF\ !&  t(0644 lap(yt: ,,,,$qdh$If^q`a$gd: $$Ifa$gd:,,,+$q$If^q`a$gd:kdO@$$IfF\ !&  t(0644 lap(yt:,-.///$qdh$If^q`a$gd: $$Ifa$gd://///V0X0Z0\0^0b00000&1,1111111222223,383H3J3,5~555555555b6t66˻z h]h h]hoS h]h9' h]h_ h]h}h:h/55 hNhNhNhl8 h]h/5h:h>5h:hHP5 h]h>h(ahBC h]hHPh:h5 h]h?)q h]hh:h*5-///+$q$If^q`a$gd:kdYA$$IfF\ !&  t(0644 lap(yt:/X0Z0\0$qdh$If^q`a$gd: $$Ifa$gd:\0^0b0+$q$If^q`a$gd:kdcB$$IfF\ !&  t(0644 lap(yt:b0111$qdh$If^q`a$gd: $$Ifa$gd:111+$q$If^q`a$gd:kdmC$$IfF\ !&  t(0644 lap(yt:1222$qdh$If^q`a$gd: $$Ifa$gd:222+$q$If^q`a$gd:kdwD$$IfF\ !&  t(0644 lap(yt:2555$qdh$If^q`a$gd: $$Ifa$gd:555+$q$If^q`a$gd:kdE$$IfF\ !&  t(0644 lap(ytN6666666666,76787:7<7>7@7B7F7H777777777777777777777777ȳ~vvvooooookkkhd h]h4h:h!r5 h]h&Cjh]hG0JU h]hG h]h!rh:hQ5 h]hQhQh:h9'5jh]hHg0JU h]h9'h:h}5 h]h} h]hoS h]hjh]h_0JU h]hHg*5666$qdh$If^q`a$gd: $$Ifa$gd:666+$q$If^q`a$gd:kdF$$IfF\ !&  t(0644 lap(yt:6<7>7@7$qdh$If^q`a$gd: $$Ifa$gd:@7B7H7+$q$If^q`a$gd:kdG$$IfFs\ !&  t(0644 lap(yt:H7777$qdh$If^q`a$gd: $$Ifa$gd:777+$q$If^q`a$gd:kdH$$IfF\ !&  t(0644 lap(yt:7777$qdh$If^q`a$gd: $$Ifa$gd:777+#$a$gdNkdI$$IfF\ !&  t(0644 lap(yt:777777777h8<9>99:;=,>>0@AA$L^`La$gdi+$L^`La$gdj' L^`LgdA sgd:$L^`La$gd"$a$gdd$a$gdW)7h889 99 9&9,9<9>9@999::,;;;,===,>.>>>,?0@2@AA,AAA,C,EEE,G,IJJ,KKKKK,MMMJN^NN,OPP,QdRxRRSS,SSSտպպպպըh bh B*ph h/)h  h 6h_h 6hj'jhj'0JUh jh 0JUhjh0JUhdh?] h]hd@AEJMSSSSSSSSSSSSSSSSSh]hgd=[ &`#$gd hgd@F$h^h`a$gd/)$h^h`a$gdHg$L^`La$gdi+SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSST2T4T6T8T:T h]hdh:h:h:CJaJhvCJaJh:CJaJh|N{0JmHnHuh huv0JmHnHujhuv0JU h 0Jjh 0JUhQ.jhQ.U&SS4T6T8T:T$a$gdW)gd:21h:puv. A!"#$7% $$If!vh#v`':V F t0`',5`'p yt:$$If!vh#v#v%:V F4Y  t0`'+,55%pyt:$$If!vh#v#v%:V F4  t 0`'+55%pyt:$$If!vh#v#v%:V F4  t0`'+,55%pyt:$$If!vh#v#v%:V F4R  t 0`'+,55%pyt:$$If!vh#v#v%:V F4  t0`'+,55%pyt:$$If!vh#v#v%:V F4c  t 0`'+,55%pyt:$$If!vh#v#v%:V F4  t0`'+,55%p$$If!vh#v#v%:V F4  t 0`'+,55%pyt:$$If!vh#v#v%:V F4  t0`'+,55%pyt:$$If!vh#v#v%:V F4k  t 0`'+,55%pyt:$$If!vh#v#v%:V F4  t0`'+,55%pyt:$$If!vh#v#v%:V F4  t 0`'+,55%pyt:$$If!vh#v`':V F   t 0`',5`'p yt:$$If!vh#v#v#v:V F  t0`',555pyt:$$If!vh#v#v%:V F4  t0`'+,55%pyt:$$If!vh#v#v%:V F4  t 0`'+,55%pyt:$$If!vh#v#v%:V F4  t0`'+,55%pyt:$$If!vh#v#v%:V F4i  t 0`'+,55%pyt:$$If!vh#v#v #v#v:V F4  t0`'++,55 55p(yt:$$If!vh#v#v #v#v:V F4  t0`'++,55 55p(yt:$$If!vh#v#v #v:V F4  t0`'+,55 5pyt:$$If!vh#v#v #v:V F4h  t0`'+,55 5pyt:$$If!vh#v#v #v:V F  t0`',55 5pyt:$$If!vh#v#v%:V F4  t0`'+,55%pyt:$$If!vh#v#v%:V F4|  t0`'+,55%pyt:$$If!vh#v#v%:V F4   t0`'+,55%pyt: $$If!vh#v#v#v #v:V F4  t(0`'+,555 5p(yt:$$If!vh#v#v#v #v:V F4  t 0`'+,555 5p(yt:$$If!vh#v#v#v #v:V F4  t 0`'+,555 5p(yt:$$If!vh#v#v%:V F4N  t0`'+,55%pyt:$$If!vh#v#v%:V F4m  t 0`'+,55%pyt:$$If!vh#v#v%:V F4\  t0`'+,55%pyt:$$If!vh#v#v%:V F4   t 0`'+,55%pyt:$$If!vh#v#v%:V F4  t0`'+,55%pyt:$$If!vh#v#v#v:V F4X  t0`'1+,555pyt:$$If!vh#v#v#v:V F4X  t 0`'1+,555pyt:$$If!vh#vX#v@#vz":V F4  t06N+,5X5@5z"pyt:$$If!vh#vX#v@#vz#v:V F4  t(06N+,5X5@5z5p(yt:$$If!vh#vX#v@#vz#v:V F4  t(06N+,5X5@5z5p(yt:$$If!vh#vX#v@#vz#v:V F4  t(06N+,5X5@5z5p(yt:$$If!vh#vX#v@#vz#v:V F4  t(06N+,5X5@5z5p(yt:$$If!vh#vX#v@#vz#v:V F4  t(06N+,5X5@5z5p(yt:$$If!vh#vX#v@#vz#v:V F4  t(06N+,5X5@5z5p(yt:$$If!vh#vX#v@#vz#v:V F4  t(06N+,5X5@5z5p(yt:$$If!vh#vX#v@#vz#v:V F4  t(06N+,5X5@5z5p(yt:$$If!vh#vX#v@#vz#v:V F4  t(06N+,5X5@5z5p(yt:$$If!vh#vX#v@#vz#v:V F4  t(06N+,5X5@5z5p(yt:$$If!vh#vX#v@#vz#v:V F4  t(06N+,5X5@5z5p(yt:$$If!vh#vX#v@#vz#v:V F4  t(06N+,5X5@5z5p(yt:$$If!vh#vX#v@#vz#v:V F4  t(06N+,5X5@5z5p(yt:$$If!vh#vX#v@#vz#v:V F4  t(06N+,5X5@5z5p(yt:$$If!vh#vX#v@#vz#v:V F4  t(06N+,5X5@5z5p(yt:$$If!vh#vX#v@#vz#v:V F4  t(06N+,5X5@5z5p(yt:$$If!vh#vX#v@#vz#v:V F4  t(06N+,5X5@5z5p(yt:$$If!vh#v`':V F   t 06,5`'p yt:$$If!vh#v#v#v= :V F  t06,555= pyt:$$If!vh#v#v#v= :V F  t06,555= pyt:$$If!vh#v#v#v= :V FH  t06,555= pyt:$$If!vh#v#v#v= :V F  t06,555= pyt:$$If!vh#v#v#v= :V F  t06,555= pyt:$$If!vh#v`':V F   t 06,5`'p yt:$$If!vh#v`':V F{  t 06,5`'p yt:$$If!vh#v`':V F   t 06,5`'p yt:$$If!vh#v`':V F{  t 06,5`'p yt:$$If!vh#v`':V F  t065`'p yt:$$If!vh#v`':V F{ t065`'p yt:$$If!vh#v`':V F  t065`'p yt:$$If!vh#v`':V F{ t065`'p yt:$$If!vh#v`':V F   t 06,5`'p yt:$$If!vh#v#v#v#v:V F  t(06,5555p(yt:$$If!vh#v#v#v#v:V F  t(06,5555p(yt:$$If!vh#v#v#v#v:V F  t(06,5555p(yt:$$If!vh#v#v#v#v:V F  t(06,5555p(yt:$$If!vh#v#v#v#v:V F  t(06,5555p(yt:$$If!vh#v#v#v#v:V F  t(06,5555p(yt:$$If!vh#v#v#v#v:V F  t(06,5555p(yt:$$If!vh#v#v#v#v:V F  t(06,5555p(yt:$$If!vh#v#v#v#v:V F  t(06,5555p(yt:$$If!vh#v#v#v#v:V F  t(06,5555p(yt:$$If!vh#v#v#v#v:V F  t(06,5555p(ytN$$If!vh#v#v#v#v:V F  t(06,5555p(yt:$$If!vh#v#v#v#v:V Fs  t(06,5555p(yt:$$If!vh#v#v#v#v:V F  t(06,5555p(yt:$$If!vh#v#v#v#v:V F  t(06,5555p(yt:x2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy tt VTabela - Siatka7:V0P@P VTekst przypisu dolnegoCJaJP&`P VOdwoBanie przypisu dolnegoH*T+"T CTekst przypisu koDcowegoCJaJT* 1T COdwoBanie przypisu koDcowegoH*8"8 CLegenda5CJ\aJJ^@RJ ]Normalny (Web)dd[$<Ob< .westerndd[$4 @r4 =[Stopka  p#0)@0 =[ Numer strony8U 8 {F HiperBcze >*B*phFF $8 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJL/L $8Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] N yj1 2 233J999H 4/(wyM*D , / (H(+Hh &&&)` (l),f5DD!B'"*/67S:T),<M[w~Z 8 > | V \ .A (jp2p dhz~| !!""2$6$z%~%%%&&'')))8***+,,h/L4B*DE.M !""%8'r'D(J()),*2*r+x+, ,,,//\0b011225566@7H77777AS:T*+-./0123456789:;=>?@ABCDEFGHIJKLNOPQRSTUVWXYZ\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvxyz{|}  ")!!8@v(    b? "Pole tekstowe 2"6?? B S  ?yHiR&T _Hlk128474910 _Hlk1281399639H9H:GGGGGGGGGGGHHx4z44s555:HA!>CVD  B\9W9 9 : b i p   B D D F ~ @ B r u {~Y "t_*+++E..011%222333344v4x4z445 5!5'50585d5m5s55555/61666^7a788Q9T999999::GGGGGGGGGGGGGHHH*+ ">BCUNx4z44s555*6*6^7^7a788899GGGGGGGGGGGGGGHHHHHxSw@#%sk^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. hh^h`hH) ^`hH) 88^8`hH) ^`hH() ^`hH() pp^p`hH()   ^ `hH. @ @ ^@ `hH.   ^ `hH.h^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.w@# w@# w@# %s0 Bf) !h)ж ") cz:w() d() %() &. '.@ (.` Bf. !h. ". cz:w) d() %() &()0 '() (() Bf. !h.. "...0 cz:w.... d ..... % ...... & ....... ' ........ ( .........=AlVGGUAlVAlVmm 1Gz%u2IPRh;3 @ K5 17 b gu{0qa+/xWe&(<|`n\W$@"+k0Bal$g&"n#!#C$;$4Y$%,^&9'j'j(r(W)+)'*i+'^+.,RV,b~,qW-q]-L.Q.(0&b0*1&1^81?112b2 344?%4b4!p4/5@5@6jc61h6777iI78T7p7St7$8S;8M8l8.y8F9: A:E=c=={>?[6?(@v@3@ K@p:A2WAAvA&CdtE F@FOG 0GeGeH IgIrKAfLN.N|SPQCQvUMV (W#KWJvW}GXZX[\%\[\fj\?]q]e_W&`.a(aa$Wa"bHb/c1dz edefx~fHghuhohWGi=j 4j9Dj*k k+k\mKpm nPComPp*opp?)q+qrfr0 sA s5sdsustQt$uKu v,v)>v=xny!1y\Oy { {|N{gW{y{ }A}C~BXZRv .{{kx' v6t!8fzvp{$m\N6j^[}v]%!r *q.u @&*BArJW+.;h3th_j+C}$0!6g;m6IzF"(B`): BUbdUI1.:Vkp=MN>4 Lc-<?= {Ezt_0jo`&\.j10~$KwT/U@?3UO]5[nGJ*Y]E=N.#/)P x7iH"ZHRa; bEfs2y` 8oSu5(F"6,^~CUlqug1\=2n57}*T9 VZd*uN>Q2fKUNHPIK=[$BCQd"bNBtPZsuv1w{Fe va*4OWI::@ 5555 $%H  @$*,4DPUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial9.. Segoe UIC.,.{$ Calibri Light7..{$ CalibriA$BCambria Math"qmBg_@2 k_@2 k!0::3Q@P?2!xxGz WNIOSEK Adrian LasakDARIUSZ RZEPKA   Oh+'0|   , 8 D P\dltWNIOSEKAdrian LasakNormalDARIUSZ RZEPKA4Microsoft Office Word@@M@h" M@}DQ _@2 ՜.+,0 hp|  k: WNIOSEK Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"$%&'()*,-./0127Root Entry FDEQ9Data J1Tablew@WordDocument4SummaryInformation(#DocumentSummaryInformation8+CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q