ࡱ> Kobjbj4~8i~8i$)  8di|"K>(< IIIIIII$MpPPIHHHIJHIHImBlFx44C*IJ0"KDPRPTFF\PGHHHHHHHIIPHHH"KHHHHPHHHHHHHHH c :ZaBcznik nr 1 ..................................................... /Piecz firmowa Wykonawcy/ Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno FORMULARZ ofertowy Nazwa Wykonawcy ..................................................................................................................................................... Adres ..................................................................................................................................................... woj. . NIP nr. tel.: .. nr faksu: .. adres e-mail: . Osoba do kontaktu: .... W odpowiedzi na zapytanie ofertowe, ktrego przedmiotem zamwienia jest wymiana opraw o[wietlenia ulicznego w podziale na dwa zadania. Z naboru  SOAECTWO NA PLUS . Projekt finansowany z bud|etu Samorzdu Wojewdztwa Adzkiego skBadamy niniejsz ofert, o[wiadczajc jednocze[nie, |e akceptujemy w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w zapytaniu ofertowym oferujc: Zadanie I pn.  Wymiana opraw o[wietlenia ulicznego w cz[ci miejscowo[ci Prymusowa Wola  . cen netto: & & ..& & & & & zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & ..) podatek VAT & & & & % tj. & & & .& & & & & .. zB (sBownie: & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & ..) cen brutto: & & & & & & & & & . zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & ..) Zadanie II pn.  Wymiana opraw o[wietlenia ulicznego w cz[ci miejscowo[ci Ostro|na cen netto: & & ..& & & & & zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & ..) podatek VAT & & & & % tj. & & & .& & & & & .. zB (sBownie: & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & ..) cen brutto: & & & & & & & & & . zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & ..) Powy|sza cena uwzgldnia wszystkie koszty Wykonawcy zwizane z wykonaniem przedmiotu zamwienia i oszacowana zostaBa z uwzgldnieniem wszystkich warunkw okre[lonych w zapytaniu ofertowym. O[wiadczam, |e zapoznaBem/am si z postanowieniami, ktre zostaBy zawarte w projekcie umowy i zobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na tych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. Termin pBatno[ci  zapBata za realizacj przedmiotu zamwienia nastpi w formie przelewu na rachunek bankowy Wykonawcy wskazany na fakturze/rachunku  w terminie do 30 dni - po dostarczeniu do siedziby Zamawiajcego faktury/rachunek za faktycznie odebrane materiaBy. Okres zwizania ofert - 30 dni Termin realizacji zamwienia - dwa miesice od dnia podpisania umowy. Udzielam & & & & & & & & & miesicy gwarancji na zrealizowany przedmiot zamwienia.  .................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) .............................................. .............................................. .............................................. (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno OZWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA WYKONAWCY SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: Wymian opraw o[wietlenia ulicznego w podziale na dwa zadania: Zadanie I pn.  Wymiana opraw o[wietlenia ulicznego w cz[ci miejscowo[ci Prymusowa Wola  . Zadanie II pn.  Wymiana opraw o[wietlenia ulicznego w cz[ci miejscowo[ci Ostro|na . Z naboru  SOAECTWO NA PLUS . Projekt finansowany z bud|etu Samorzdu Wojewdztwa Adzkiego o[wiadczam/my, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust.1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego ( Dz.U. z 2022r. poz. 835). ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania T n 2 4 : * , @ P R T V ʴseZsLh?h665OJQJaJh7d5OJQJaJh?h 5OJQJaJh?h 5OJQJaJ"h?h6656CJOJQJaJ#hh5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJh?h]CJOJQJaJ h?h]h?h]6hxr6CJOJQJaJh?h/w6CJOJQJaJh?h]6CJOJQJaJn , T V x S Z  ? j $a$gdE&$a$gd[ $da$gd? $dha$gd $dha$gd dgd]$^`a$gd]V x S Z  ? j n Flp«|hh\\\\QQh1hE&CJ^JhBahE&5CJaJ&hE&5CJ^JaJfHq ,h9phE&5CJ^JaJfHq .hE&5CJ^JaJfHmHq sH,hE&hE&5CJ^JaJfHq h1hE&5CJh1hE&CJh[CJOJQJaJhw`CJOJQJaJh[OJQJh?h?OJQJ2Pr( "$|~ (4NV 08:Z\hֿhYhE&^Jh1hE&^J&hE&5CJ^JaJfHq ,hE&hE&5CJ^JaJfHq ,h9phE&5CJ^JaJfHq h1hE&\h1hE&CJ^J<"4:\hz0TV $dha$gdE&$a$gdE& $^a$gdE&$ /dhx^a$gdE&dhgdE& /dhgdE&<\z|~(|(|8(* ",0jlnͺ(hThE&5B*CJOJQJaJphh(CB*CJOJQJaJph%h1hE&B*CJOJQJaJphh1hE&CJ h1hE&h1hE&CJaJhE&h(C^J h(C^Jh1hE&^J98@NPTVXZ\^`bdfhjlnprtvxz|~ !8!@!N!V!\!"R"q"}""""""""͚h1hE&CJh1hE&CJh1hE&CJ h1hE&h1hE&CJOJQJaJh1hE&5OJQJ\^Jh1hE&OJQJ^J%h1hE&B*CJOJQJaJphhE&B*OJQJaJph!h1hE&B*OJQJaJph2VXZ\^`bd d$Ifdfh! d$Ifkd$$IfF,֞!$$',(gg$g gg'g t;(44 FBBa7pFhjlnprt d$Iftvx!$a$gdE&kd$$IfF,֞!$$',(''$g gg'g t;(44 FBBa7pFxz|~ """"""##R#$r%%% $x$Ifa$+Rdhx^+`RgdE& x^ `gdE&xgdE& xgdE&gdE&`gdE&$a$gdE&"""""#######R#J$N$R$$$$$%@%\%r%%%%%&&J&R&&&&&รyyyllllll^^hk]hE&CJ\^JaJhk]hE&CJ^JaJ0hk]hE&5B*CJPJ^JaJnH phtH !hk]hE&5CJ\]^JaJ)hk]hE&5CJ\]^JaJsHtH&hk]hE&5CJ\^JaJsHtH&hk]hE&6CJ]^JaJsHtH,hk]hE&56CJ\]^JaJsHtHh1hE&CJ"%&&&&''(6)^)vvvhhhhZ $ j xa$gdR/ $ j a$gdR/ $da$gdE&|kd&$$IflF#F#  t vqq0644 lBap vqq &&'\''''((4)6)8)^)`)))))*&*6*`*l**6+^+`+n+p+r+t+v+x++,&,6,l,|,,,,(-6-V-^-`--.N&N6NLNlNNNʶU&hk]hE&6CJ]^JaJsHtH'hk]hE&5CJPJ^JaJnH tH 'hk]hE&CJPJ\^JaJnH tH #hk]hE&5CJ^JaJsHtH hE&5h$5CJaJhR/hR/5CJaJhR/5CJaJ7^)p+r+t+v+x+,NNNNNNNNNOpOLP x^ `gdE&xgdE& dgdE& dxgdE& dxgdE&$]dx]]a$gdE&m$ niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) .............................................. .............................................. (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o braku powizaD osobowych lub kapitaBowych pomidzy Wykonawc a Zamawiajcym  SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: Wymian opraw o[wietlenia ulicznego w podziale na dwa zadania: Zadanie I pn.  Wymiana opraw o[wietlenia ulicznego w cz[ci miejscowo[ci Prymusowa Wola  . Zadanie II pn.  Wymiana opraw o[wietlenia ulicznego w cz[ci miejscowo[ci Ostro|na . Z naboru  SOAECTWO NA PLUS . Projekt finansowany z bud|etu Samorzdu Wojewdztwa Adzkiego o[wiadczam/my, |e: nie zachodz |adne okoliczno[ci, o ktrych mowa poni|ej, ktre mogByby stanowi podstaw do wykluczenia mnie, jako Wykonawcy z w/w postpowania: nie jestem podmiotem powizanym osobowo lub kapitaBowo z Zamawiajcym, w szczeglno[ci: a) nie uczestnicz w spBce jako wsplnik spBki cywilnej lub spBki osobowej, b) nie posiadam co najmniej 10 % udziaBw lub akcji, o ile ni|szy prg nie wynika z przepisw prawa, c) nie peBni funkcji czBonka organu nadzorczego lub zarzdzajcego, prokurenta, peBnomocnika, d) nie pozostaj w zwizku maB|eDskim, w stosunku pokrewieDstwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieDstwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) Zamawiajcy: Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26-332 SBawno Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wymagane od wykonawcy w zakresie wypeBnienia obowizkw informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO**** Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego Wymian opraw o[wietlenia ulicznego w podziale na dwa zadania: Zadanie I pn.  Wymiana opraw o[wietlenia ulicznego w cz[ci miejscowo[ci Prymusowa Wola  . Zadanie II pn.  Wymiana opraw o[wietlenia ulicznego w cz[ci miejscowo[ci Ostro|na . Z naboru  SOAECTWO NA PLUS . Projekt finansowany z bud|etu Samorzdu Wojewdztwa Adzkiego O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu.* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . piecz oraz podpis Wykonawcy ______________________________ 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie).     PAGE \* MERGEFORMAT4 NNNNNNNNNNNO^OhOpOOOP.P2PLPPPQ^QhQQQQQHRJRLRNR|RR^SSSζwwwkkkkbh$5CJaJhR/hR/5CJaJh1hE&\ h1hE&h1hE&CJaJh1hE&5^Jh1hE&5\^Jh1hE&5CJ\]^Jh1hE&5CJ\h1hE&6]^Jh1hE&56\]^J h1hR/hR/hE&&h@shE&6CJ]^JaJsHtH&LPPQQQQLRNRRfYYYL $da$gd$ $da$gdE&|kd$$IflF#F#  t 0644 lBap $x$Ifa$+Rdhx^+`RgdE&RS6TTU6VVW`X6Y.[0[2[zpp dxgdE&$d7$8$H$`a$gdE&$d-DM `a$gdE&$rd7$8$H$^`ra$gdE& hdx^h`gdE& dxgdE& $dxa$gdR/ $da$gd$ S6T~TTTUU`UnU6VVVW`WnWW6X`XXY6Y`YnY6ZZ[.[0[2[4[`[n[6\^\\\]`]n]6^^u"h1hE&6CJOJQJ]^J"h1hE&6CJOJQJ]^JhE&6OJQJ]^Jh1hE&6OJQJ]^Jh1hE&CJaJh1hE&CJ^JaJh1hE&aJh1hE&^Jh1hE&5^JhR/5CJaJhR/hR/5CJaJ(2[4[^\^^^^^^^^^0_R_T_j_l_ $da$gdE&$pd^`pa$gdE&$d^`a$gdE&$~d^~`a$gdE& dxgdE& dxgdE&^^^^^^^^^^^_0_R_T_`_j_l_z____B`z`|`````a`anapazaBbtbvbbbb`ctc.d0dɫɡxxxoh$5CJaJhR/hR/5CJaJh1hE&56>*h1hE&6>*h1hE&>*h1hE&6CJh1hE&6h1hE&6PJnH tH h1hE&5 h1hE&"hYhR/6CJOJQJ]^JhR/6CJOJQJ]^JhE&6CJOJQJ]^J+l___z`|````napatbvbbbtc0ddeggg $xa$gdR/ $a$gd$ $da$gdE& $da$gdE&$Ad]Aa$gdE&$Bd]Ba$gdE&0dddbeee,fDfHffffbggggg,hhhhhiTiVibiiii,jjjjbk,l2l4l6llllbm,nnn·ph1hE&CJaJnH tH h1hE&CJaJh1hE&CJH*aJh1hE&CJaJh1hE&CJaJh1hE&CJaJh1hE&CJaJh1hE&5h1hE&tHh1hE&H*sHtHh1hE&sHtHhR/5CJaJhR/hR/5CJaJ,ghViii4l6lnnnnnnnnnnnnnnnn dgd66$rd^`ra$gdE&$ d^ a$gdE& $da$gdE&nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnooooo o ooƹµhzh^* mHnHuh66jh66Uh@jh@Uh8dhE&CJaJhR/CJaJhE&CJaJh1hE&CJaJ noo o oo$rd^`ra$gdE&$a$21h:pV%. A!"S#$% $$If7!vh#v#v$#v #v#v#v#v:V F, t;(,55$5 55559/ 4 FBBa7pF$$If7!vh#v#v$#v #v#v#v#v:V F, t;(,55$5 55559/ 4 FBBa7pF$$If!vh#v#:V lF  t vqq065#Bp vqq$$If!vh#v#:V lF  t 065#/ Bp x666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666OJQJ_HmHnHsHtHN`N mNormalny dCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy bob V%Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD@D !Z, Akapit z list ^m$N @N ;Stopka p#dPJmHsHtH >/!> ; Stopka ZnakCJPJaJtH LB@2L Q0Tekst podstawowyx mHsHtHJ/AJ Q0Tekst podstawowy ZnakCJaJtSt +Tabela - Siatka7:V0L`bL a Bez odstpwCJ_HaJmHsHtHDrD 660NagBwek  p# mHsHtH:/: 660 NagBwek ZnakCJaJjj W~explanatory_notes$dh*$a$CJOJQJaJmH sH j1j W~Zawarto[ tabeli$ $d*$a$CJOJQJaJnHtH:: W~ TytuB tabeli56PP 6X0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L 6X0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] $# (((+V "&NS^0dno#%8;=?AVdhtx%^)LPR2[l_gno !"$&9:<>@B "$+!L# @0(  B S  ? _Hlk141257767 _Hlk141258643$$  $$$$$$$$$$$:;ij$$$$$$$$$$$$$$MNjX> ? 6 \ ++y $$$/Y ,Gvpd,Ps#"'x0\R2KO5 PV7WQm8v&r?@#BA7BxFGJ~G H,H9]H(IXOKgK_"LX PC RWR BTYT6X>Y-Z[p|~qWXv`]v wyH{}}W~ W R/3rm&8X}Pl`dxr'u?Y~lF_Qucx@&!bE&2(Cco#n9KGUP;Emb-/; $Ea /<V/wzFXI86E+rJ]ib"-wz t*9C%.t$$@)!)!)!)! RRRRR$00 0@000000000 0D@0$0&0*0,0NUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)TahomaqCzcionka tekstu podstawowegoCalibriC.,.{$ Calibri Light;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"q *F۷ҷg|X=rC=rC!n0$$ 3q@P  $PV%2! xx6Rz DanutaU Alina RajskaT             Oh+'0  4 @ L Xdlt|DanutaUNormalAlina Rajska124Microsoft Office Word@f0@b@_\Td@v-=r ՜.+,0 hp|  C$  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCEFGHIJKMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstvwxyz{|~Root Entry Fd{4Data D1TableLQWordDocument 4SummaryInformation(uDocumentSummaryInformation8}MsoDataStorex4x4XHWEK1ESR0JF==2x4x4Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q