ࡱ> CRrbjbjnn4 h h&) 11111EEE8}lE D|mm" BBBBBBB$F?IPB1B11HC 11B B .<d?P X="BC0 D=IID??JI1? BBp DI c :ZaBcznik nr 1 ..................................................... (Piecz firmowa Wykonawcy) Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno F O R M U L A R Z O F E R T O W Y Nazwa Wykonawcy ..................................................................................................................................................... Adres ..................................................................................................................................................... woj. . NIP nr. tel.: .. nr faksu: .. adres e-mail: . Osoba do kontaktu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & ..& & . W odpowiedzi na zapytanie ofertowe, ktrego przedmiotem zamwienia jest usBuga polegajca na aktualizacji inwentaryzacji wyrobw zawierajcych azbest wraz z aktualizacj Programu usuwania azbestu z terenu Gminy SBawno na lata 2023-2032 w ramach konkursu Ministerstwa Rozwoju i Technologii  Konkurs AZBEST 2023 skBadam niniejsz ofert, o[wiadczajc jednocze[nie, |e akceptuj w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w zapytaniu ofertowym oferujc: cen netto: & & & & & & & & & & & & .zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& . Podatek VAT & & % tj. & & & & & & & & & & .. zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & . Cen brutto: & & & & & & & & & & & .. zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & .) Powy|sza cena uwzgldnia wszystkie koszty Wykonawcy zwizane z wykonaniem zamwienia i oszacowana zostaBa z uwzgldnieniem wszystkich warunkw okre[lonych w zapytaniu ofertowym. W tym: Oferuj wykonanie przedmiotu zamwienia, zgodnie z wymogami opisu przedmiotu zamwienia w cz[ci zamwienia objtej regulaminem konkursu na realizacj zadaD wynikajcych z  Programu Oczyszczania Kraju z Azbestu na lata 2009-2032 organizowanego przez Ministerstwo Rozwoju Pracy i Technologii za nastpujc za cen jednostkow: netto...........................................................................................................zB, brutto..........................................................................................................zB (sBownie zBotych : .......................................................................................) Oferuj wykonanie przedmiotu zamwienia, zgodnie z wymogami opisu przedmiotu zamwienia w cz[ci zamwienia nie objtej regulaminem konkursu na realizacj zadaD wynikajcych z  Programu Oczyszczania Kraju z Azbestu na lata 2009-2032 organizowanego przez Ministerstwo Rozwoju Pracy i Technologii za nastpujc za cen jednostkow: netto...........................................................................................................zB, brutto..........................................................................................................zB (sBownie zBotych : .......................................................................................) Cena jednostkowa podana w ofercie obejmuje wszelkie koszty zwizane z powy|szym zamwieniem. O[wiadczam, |e zapoznaBem/am si z postanowieniami, ktre zostaBy zawarte w projekcie umowy i zobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na tych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. O[wiadczam/my, |e: osoby, ktre bd uczestniczy w wykonywaniu zamwienia, posiadaj wymagane uprawnienia, je|eli ustawy nakBadaj obowizek posiadania takich uprawnieD oraz |e speBniam warunki udziaBu w przedmiotowym postpowaniu. O[wiadczam: |e speBniam warunki udziaBu w przedmiotowym postpowaniu. Termin pBatno[ci  zapBata za realizacj przedmiotu zamwienia nastpi w formie przelewu na rachunek bankowy Wykonawcy wskazany na fakturze/rachunku  w terminie 30 dni - po dostarczeniu do siedziby Zamawiajcego faktury/rachunek za faktycznie zrealizowan usBug. Okres zwizania ofert - 60 dni Termin realizacji zamwienia do dnia  22.09.2023 r. ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) .............................................. .............................................. .............................................. (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno OZWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA WYKONAWCY SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: na aktualizacj inwentaryzacji wyrobw zawierajcych azbest wraz z aktualizacj Programu usuwania azbestu z terenu Gminy SBawno na lata 2023-2032 w ramach konkursu Ministerstwa Rozwoju i Technologii  Konkurs AZBEST 2023 .  8 : X Z \ ^ ` b  v ~     Ⱦwk````X`````X`h OJQJhhhOJQJhhh-d5OJQJhhh5OJQJhi?5OJQJh$y5OJQJh$/5OJQJh]56CJh9T56CJ h9T5CJ h]5CJh">h]5CJh">h]5CJh]5CJ\] h^66CJ h1e6CJ h]CJ h]6CJhFPh]CJ  : Z \ ^ ` b  E l $da$gdKx $dha$gd $dha$gd] dh`gd: dgd]$^`a$gd]  D E l  N T Z \    , . ^  2`p8JNRtʻhhh^mCJ^JaJh^mCJ^JaJh-dh^mCJ^JaJ h^m5PJ h? 5PJh'(h'(56CJ\aJh'(h'(5CJ\aJhchBc(5CJhhhCJaJhhhOJQJhOJQJ5 \ <Z@F"$ & F dh*$1$8$9D^`a$gd3I "$dhxa$gd3I$dha$gd^mm$$ /dha$gd^m $dha$gd^m $`a$gd^m $da$gdKxn<Z4<>@dL" h3Ih3ICJKHRH_^JaJh3Ih3ICJKH^JaJh3Ih^mOJQJ^Jh^mOJQJ^Jh^mh^mCJaJh?h^mCJaJh^mCJ^JaJhhh^mCJ^JaJ$h^mh^m56CJ\]^JaJ6"DF,.FF@fprVX.0  @ F H L!!!!!"@"F"˺˯h?h? CJ^JaJh?h? 5CJ^JaJh? h? CJ^JaJh?h? CJaJ h3Ih3ICJKHRH_^JaJh3Ih3ICJKH^JaJ(h3Ih3ICJKHPJ^JaJnH tH h3Ih3I>*CJKH^JaJ5F.rX0!## $sss$ da$gd? $dha$gd? $ 0dh*$8$9D`0a$gd3I"$ & F dh*$1$8$9D^`a$gd3I$dh*$8$9Da$gd3Idh*$8$9Dgd3Idhx*$8$9Dgd3I F"H"#L#######$$$ $D$F$H$$L%&:&F&H&p&r&&&&&&&&&&&>'@'B'F'L'l'(ùuqjjjjjjj hahShShhhOJQJh? CJOJQJaJ"h? h? 5CJOJQJ\aJh;CJOJQJaJh?h? CJOJQJaJh? B*CJphh? hnh? CJ^Jhfh? CJ^JaJh? CJ^JaJh? CJ^JaJh?h? CJ^JaJ) $:&&&&&&()))))))))))))))gd3I$a$gdE`gdS$a$gdS$a$gd$a$gd? $da$gd? (((F(L(N(R(|((((((<)>)@)B)F)L)l)p))))))))))))))))))))))))))))***** * ********** *h^m6CJOJQJ]^Jh? 6CJOJQJ]^J"hr-h+6CJOJQJ]^J h$CJhahSCJhahSCJhahSCJ hSCJ hahS@)))))))))))***** * ********** *"*$a$gdEgd3I *"*d*******&+(+L+++++++++,8,N,T,\,b,l,,,,,,,--ǰsbbbbbbb!hk]h1oO5CJ\]^JaJ)hk]h1oO5CJ\]^JaJsHtH&hk]h1oO5CJ\^JaJsHtH&hk]h1oO6CJ]^JaJsHtH,hk]h1oO56CJ\]^JaJsHtHhEh1oOCJh+6CJOJQJ]^J"hr-h+6CJOJQJ]^Jh? 6CJOJQJ]^J""***L++,-6-- $x$Ifa$+Rdhx^+`Rgd1oO x^ `gd1oOxgd1oO xgd1oO$a$gdE-4-6------.$.8.<.@.B.H.^.`...//(/4/d/////////NƸs[sYU/h^m5B*CJ^JaJfHphq /h? 5B*CJ^JaJfHphq 5h~lh? 5B*CJ^JaJfHphq #hh? 5B*CJ\aJphhk]h1oOCJ\^JaJhk]h1oOCJ^JaJ&hk]h1oO5CJ\^JaJsHtH0hk]h1oO5B*CJPJ^JaJnH phtH  ---@.B./&N8P:PvvvndPF dxgd1oO$]dx]]a$gd1oOm$ $xa$gd1oO$a$gd? $da$gd1oO|kd$$IflF#F#  t vqq0644 lBap vqqo[wiadczam/my, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust.1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego ( Dz.U. z 2022r. poz. 835). ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) .............................................. .............................................. .............................................. (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o braku powizaD osobowych lub kapitaBowych pomidzy Wykonawc a Zamawiajcym  SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: na aktualizacj inwentaryzacji wyrobw zawierajcych azbest wraz z aktualizacj Programu usuwania azbestu z terenu Gminy SBawno na lata 2023-2032 w ramach konkursu Ministerstwa Rozwoju i Technologii  Konkurs AZBEST 2023 . o[wiadczam/my, |e: nie zachodz |adne okoliczno[ci, o ktrych mowa, poni|ej, ktre mogByby stanowi podstaw do wykluczenia mnie, jako Wykonawcy z w/w postpowania: nie jestem podmiotem powizanym osobowo lub kapitaBowo z Zamawiajcym, w szczeglno[ci: a) nie uczestnicz w spBce jako wsplnik spBki cywilnej lub spBki osobowej, b) nie posiadam co najmniej 10 % udziaBw lub akcji, o ile ni|szy prg nie wynika z przepisw prawa, c) nie peBni funkcji czBonka organu nadzorczego lub zarzdzajcego, prokurenta, peBnomocnika, d) nie pozostaj w zwizku maB|eDskim, w stosunku pokrewieDstwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieDstwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) Zamawiajcy: Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26-332 SBawno Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wymagane od wykonawcy w zakresie wypeBnienia obowizkw informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO**** Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na aktualizacj inwentaryzacji wyrobw zawierajcych azbest wraz z aktualizacj Programu usuwania azbestu z terenu Gminy SBawno na lata 2023-2032 w ramach konkursu Ministerstwa Rozwoju i Technologii  Konkurs AZBEST 2023 . O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu.* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . piecz oraz podpis Wykonawcy ______________________________ 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie)     PAGE \* MERGEFORMAT4 N$N&NHNdNNNNN(OFOhOpOOOOOOOP6P8P:PP@PHPdPPPPDQFQhQjQpQQQQQQRRHRdRRRRSFShSlSnSpSrStSvSxSzS|Sٱh1oO56\]^JtHh1oO&hk]h1oO6CJ]^JaJsHtH'hk]h1oO5CJPJ^JaJnH tH 'hk]h1oOCJPJ\^JaJnH tH #hk]h1oO5CJ^JaJsHtH;:PP@PjQlSnSpSrStSvSxSzS|SS:TTtUU$+Rdhx^+`Ra$gda x^ `gd$xgd$ xgd$ gd1oO dxgd1oO dxgd1oO|SSST:TdTTTTTTBUZUtU|UUUUUUV"VdVVVVVVVVTWXWZWͺrrrrrg``XXh$h$\ h$h$h$h$CJaJh$h$5^JsHtHh$h$5\^JsHtHhXLX|XXXXXXYYY*h$h$6>*h$h$>*h$h$6CJh$h$6h$h$6PJnH tH h$h$5 h$h$&hllll$rd^`ra$gd$$ d^ a$gd$ $xa$gd$$a$gd? $da$gd$ $da$gd$$Ad]Aa$gd$$Bd]Ba$gd$BgDgtggggh hhHhxhhhhhhhh.iiiiiijjj@jjjjjjk.kkklll>l̴̥xxmmmmmmmh$h$CJaJh$h$5h$h$tHh$h$sHtH h$h$B*H*phsHtHh$h$B*phsHtH/h^m5B*CJ^JaJfHphq 5h~lh? 5B*CJ^JaJfHphq /h? 5B*CJ^JaJfHphq (>lhlllllll.mmmnnnn.ooooooopppp.qqqqqqqrrrrr r rrrrrrrxjh7Uh 'jh 'U h$hBc( h$h$"h$h$6CJOJQJ]^Jh$h$B*CJaJphh$h$CJaJnH tH  h$h$B*CJH*aJphh$h$B*CJaJphh$h$CJaJh$h$CJaJ-looqqqqrrr rrrrrJrLrNrPrRr$a$ dgd7gd$ dgd$$rd^`ra$gd$ $da$gd$rBrDrFrHrJrLrNrPrRr h$hBc(heh#mHnHujh7Uh7 21h:pV%. A!"S#$% $$If!vh#v#:V lF  t vqq065#Bp vqq$$If!vh#v#:V lF  t 065#/ Bp ytoqA$x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p28 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666OJQJ_HmHnHsHtHN`N /!> ;0 Stopka ZnakCJPJaJtH @B@2@ Q0Tekst podstawowyxJ/AJ Q0Tekst podstawowy ZnakCJaJtSt +Tabela - Siatka7:V0L`bL !Z Bez odstpwCJ_HaJmHsHtHVCrV &0Tekst podstawowy wcityx^X/X &0Tekst podstawowy wcity ZnakCJaJ\\ &pkt,$Sd<<7$8$^S`a$CJOJQJaJ88 ^80NagBwek  p#:/: ^80 NagBwek ZnakCJaJL>L sTytuB$da$5CJOJQJ\aJB/B s TytuB Znak5CJOJQJ\aJ4W 4 +` Pogrubienie5\PP $0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L $0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJB/B @Bez odstpw ZnakCJaJbo"b 3IStandard "*$8$9D,CJKHOJPJQJ^J_HaJmHsHtH *O1*3IWWNum1# FPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ('0 (((+ "F"( *-N|SZW\bBg>lrRr!#%:<>@BDEG F $)"*-:PU?i?@@~@oqAA7BJBxFG HH>H(I3I K1oO@P*9RS9TgW&$WYZ%Z0X2cj#n=, 1g(7Ky);m+zEn^m}` /2uW1Y&`? -e/zFh[ R8be7p+]1un:ja*,f&'@999 ('@ $(*,.NUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)TahomaUR Univers-PLCourier NewC.,.{$ Calibri Light;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"1 *F\7*G{8l!Gl!G!n0&& 3q@P  $PV%2! xx1~ DanutaU Alina RajskaD#        Oh+'0  4 @ L Xdlt|DanutaUNormalAlina Rajska123Microsoft Office Word@PCYO@:_H@_\Td@NXl! ՜.+,0 hp|  G&  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHJKLMNOPRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuwxyz{|}Root Entry FP XData I1TableQIWordDocument 4SummaryInformation(vDocumentSummaryInformation8~MsoDataStoreP XP XAUHOTYQX==2P XP XItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q