ࡱ> =Tzbjbj..4LhLhA) 8go;n111 "B NR:T:T:T:T:T:T:$=@Px:V  VVx:11);V11R:VR:6471+w5>:?;0o;5@<@877J@7XVVVVVVVx:x:<VVVo;VVVV@VVVVVVVVV c ]:ZaBcznik nr 1 ..................................................... /Piecz firmowa Wykonawcy/ Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno FORMULARZ ofertowy Nazwa Wykonawcy ..................................................................................................................................................... Adres ..................................................................................................................................................... woj. . NIP nr. tel.: .. nr faksu: .. adres e-mail: . Osoba do kontaktu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & ..& & . W odpowiedzi na zapytanie ofertowe, ktrego przedmiotem zamwienia jest sukcesywna dostawa paliw w 2023 roku skBadam niniejsz ofert, o[wiadczajc jednocze[nie |e akceptuj w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w zapytaniu ofertowym oraz projekcie umowy oferujc: cen netto: & & ..& & & & & zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & ..) podatek VAT & & & & % tj. & & & .& & & & & .. zB (sBownie: & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & ..) cen brutto: & & & & & & & & & . zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & ..) Obliczon zgodnie z poni|sz kalkulacj: cen paliw skalkulowano na dzieD 20.12.2022 r. Lp.Przedmiot zamwieniaJednostka miaryPrzewidywana wielko[ zapotrzebowania w 2023 roku w litrachCena jednostkowa netto [PLN]Warto[ netto [PLN] 4 x 51234561.Olej napdowy ONL17000,002.Benzyna bezoBowiowa PB 95L 2000,00Cena netto:Podatek VAT& & & %Cena brutto:Powy|sza cena uwzgldnia wszystkie koszty Wykonawcy zwizane z wykonaniem zamwienia i oszacowana zostaBa z uwzgldnieniem wszystkich warunkw okre[lonych w zapytaniu ofertowym. O[wiadczam, |e zapoznaBem/am si z postanowieniami, ktre zostaBy zawarte w projekcie umowy i zobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na tych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. Termin pBatno[ci  zapBata za realizacj przedmiotu zamwienia nastpi w formie przelewu na rachunek bankowy Wykonawcy wskazany na fakturze/rachunku  w terminie 30 dni - po dostarczeniu do siedziby Zamawiajcego faktury/rachunek za faktycznie zrealizowan dostaw. Okres zwizania ofert - 60 dni Termin realizacji zamwienia do dnia  31.12.2023 r. .................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) .............................................. .............................................. .............................................. (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno OZWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA WYKONAWCY SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: sukcesywn dostaw paliw w 2023 roku o[wiadczam/my, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust.1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego ( Dz.U. z 2022r. poz. 835). ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wyk ʴm_Q_C888h?h?OJQJh?h665OJQJaJh?h 5OJQJaJh?h 5OJQJaJ"h?h6656CJOJQJaJ"h?h]56CJOJQJaJh?h]5CJOJQJaJ%h?h]5CJOJQJ\]aJh?h]CJOJQJaJ h?h]h?h]6hxr6CJOJQJaJh?h/w6CJOJQJaJh?h]6CJOJQJaJ 3 Z  $da$gd? $dha$gd $dha$gd] dgd]$^`a$gd] 3 Z    > X Z \ f h j bѿtaTJTThECJ^JaJh?h?CJ^JaJ$h?h?56CJ\]^JaJ%hE56B*CJOJPJQJph6_$h6K56CJOJPJQJmHsH$h]C56CJOJPJQJmHsH"hR`hM ~56CJOJPJQJ"hR`hE56CJOJPJQJh?h?5CJh?h?CJaJh?h{*CJOJQJaJh?h?OJQJb0:>@B*HT,PXZɽ~~~~~u~~l~~~u~~~~~uh?h ^Jh?h66^Jh?ha^Jh?h-Z^Jh?hW~56>*CJ\h?h?56>*CJ\h?hE56>*CJ\hE56>*CJ\h?56>*CJ\$h?hc56CJ\]^JaJh?h?CJ^JaJh?h?CJ^J( BTZ$ $$Ifa$gdF $dha$gdEgdE $dxa$gdE /dhgd1dhgda /dhgdadhgdW~ $dha$gdE $ j a$gdE$dfjprxz&2ɼ~ooo^PBhM ~56CJ\]^Jhn!56CJ\]^J hn!hE56CJ\]^Jh ;hE56\]^Jh ;hECJOJQJaJh1hE7OJQJ^Jh1hOJQJ^Jh6KOJQJ^Jh]COJQJ^JhS4sh]COJQJ^JhwOJQJ^Jh1h1OJQJ^Jh1hEOJQJ^JhEh1hW~^J h1^JX $$Ifa$gdn! $$Ifa$gdF26BDVX  "$&,`djlnxz|~ĻĻhR`hE^JhR`h1^J h]C^J hY2222 $$Ifa$gdFkd$$IfFֈ }y S04 FaytF2kd$$IfFֈ }y S04 FaytF $$Ifa$gdF  "$ $$Ifa$gd_"L $$Ifa$gdF $IfgdF$&,`d>2)2 $IfgdF $$Ifa$gdFkd$$IfFֈ }y S04 FaytFdz|~)kds$$IfFֈ }y S04 FaytF $IfgdF $$Ifa$gd]C $$Ifa$gdF $IfgdF>5)) $$Ifa$gdF $IfgdFkdH$$IfFֈ }y S04 FaytF2kd$$IfFֈ }y S04 FaytF $$Ifa$gdF^6Z>LPȾ~rch?hbCJOJQJaJh6KCJOJQJaJh]CCJOJQJaJh?hR0CJOJQJaJhlCJOJQJaJh?hCJOJQJaJhEB*CJphh`]vB*CJphh`]vhEhCJaJh?hCJaJh ;hE^JhE5\^Jh ;hE5\^J$ $$Ifa$gdF $IfgdF^6P>22' $dha$gd`]v $^a$gdkd$$IfFֈ }y S04 FaytFP  Bgda$a$gd]$a$gd66 $dha$gd66  Br3PοζΩxxxxxxxx,h6Kh6K56CJ\]^JaJsHtHh1hM ~hW~ h?hW~ h?hX} h?h] h?CJh?haCJ h?CJh?haCJh?haCJh? h?hah?h{*CJOJQJaJh?h66CJOJQJaJ/" 4!N!!$x$Ifa$gd6K+Rdhx^+`Rgd6K x^ `gd6Kxgd6K xgd6K!"A P f l t z &!2!4!L!N!~!!!!!"<"P"T"V"X"Z"uuuuuugggh6Kh6KCJ\^JaJh6Kh6KCJ^JaJ0h6Kh6K5B*CJPJ^JaJnH phtH !h6Kh6K5CJ\]^JaJ)h6Kh6K5CJ\]^JaJsHtH&h6Kh6K5CJ\^JaJsHtH&h6Kh6K6CJ]^JaJsHtH,h6Kh6K56CJ\]^JaJsHtH%!!!X"Z"""$vvvj`L$]dx]]a$gd6Km$ $xa$gd6K $ j a$gd6K $da$gd6K|kd$$IflF#F#  t vqq0644 lBap vqqZ"l"n"~""""""""""""#<#H#J#p#~###$$$2$6$N$r$$$$$$$$$s___&h6Kh6K6CJ]^JaJsHtH'h6Kh6K5CJPJ^JaJnH tH 'h6Kh6KCJPJ\^JaJnH tH #h6Kh6K5CJ^JaJsHtHh1h6K5^JmHsHh1h6K5^J$h6K56CJOJPJQJmHsH*h1h6K56CJOJPJQJmHsH"h1h6K56CJOJPJQJ%$$$$$&^^^^ ^"^$^&^(^*^,^^^H_$`  ^ `gdM ~gdM ~ gdM ~ xgd6K dgd6K gd6K dxgd6K dxgd6K$$$J%p%~%%%&&&&2&J&N&r&&&&&&J'p'~'''(^^^^^^^ ^"^$^&^(^*^,^^^_H_~___` `$`ѾhM ~5CJ\]^JhM ~0JCJhM ~6]^JhM ~56\]^JhM ~h6K56\]^JsHtH$h6Kh6K56\]^JsHtH"h6Kh6K6CJOJQJ]^J h6Kh6KU&h6Kh6K6CJ]^JaJsHtH2onawcy (w) .............................................. .............................................. .............................................. (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o braku powizaD osobowych lub kapitaBowych pomidzy Wykonawc a Zamawiajcym  SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: sukcesywn dostaw paliw w 2023 roku o[wiadczam/my, |e: nie zachodz |adne okoliczno[ci, o ktrych mowa, poni|ej, ktre mogByby stanowi podstaw do wykluczenia mnie, jako Wykonawcy z w/w postpowania: nie jestem podmiotem powizanym osobowo lub kapitaBowo z Zamawiajcym, w szczeglno[ci: a) nie uczestnicz w spBce jako wsplnik spBki cywilnej lub spBki osobowej, b) nie posiadam co najmniej 10 % udziaBw lub akcji, o ile ni|szy prg nie wynika z przepisw prawa, c) nie peBni funkcji czBonka organu nadzorczego lub zarzdzajcego, prokurenta, peBnomocnika, d) nie pozostaj w zwizku maB|eDskim, w stosunku pokrewieDstwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieDstwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) Zamawiajcy: Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26-332 SBawno Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wymagane od wykonawcy w zakresie wypeBnienia obowizkw informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO**** Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na sukcesywn dostaw paliw w 2023 roku O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu.* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . piecz oraz podpis Wykonawcy ______________________________ 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie)     PAGE \* MERGEFORMAT5 $```a~aaaaaab b$b&b8b:bJbLbfbhbjbtbvbxbb~ccdjdtdųwm_XRRRRR hM ~^J hM ~5^Jh1hM ~5^JmHsHh1hM ~5^J$h6K56CJOJPJQJmHsH$h]C56CJOJPJQJmHsH*h1hM ~56CJOJPJQJmHsH"h1hM ~56CJOJPJQJ hM ~\hM ~hM ~CJaJhshM ~5^JhKhM ~5^JhM ~5\^JhM ~5CJ\]^J$```aaa$b&bxbbZZZN $ j a$gdM ~$a$gdM ~kdR$$IflF#F#  t 0644 lBap yt) $$Ifa$gd)+Rdhx^+`RgdM ~xbbctdeefhhhi2l4l6l8l:llɺɺ௯௯ࢢq$hM ~6CJOJQJ]^JmHsHhM ~6CJOJQJ]^JhM ~6CJOJQJ]^JhM ~6OJQJ]^JhWAqhM ~OJQJh<%hM ~B*CJaJphhM ~B*CJaJphhghM ~OJQJhM ~OJQJhghM ~B*aJphhM ~B*aJph)l@lBlDl^lxllllllTmm nn$Ad]Aa$gdM ~$Bd]Ba$gdM ~ $da$gdM ~$pd^`pa$gdM ~$d^`a$gdM ~$~d^~`a$gdM ~  dgdM ~>l@lBlDl^lnlxllllllTm~mmmn nn:nfnnnnooo~opp pnppppppȺвШЂvd"h1hM ~56CJOJPJQJh1hM ~56CJhM ~56CJh.hM ~56>*h.hM ~6>*h.hM ~>*h.hM ~6CJh.hM ~6h.hM ~6PJnH tH h.hM ~5 h.hM ~*h1h16CJOJQJ]^JmHsH$h6K6CJOJQJ]^JmHsH#n:nfnnooop ppppprrsrprrrrrs~st2 jh>2 U h?hM ~hM ~hM ~6CJOJQJ]^Jh[^hM ~CJaJhM ~CJaJh.hM ~B*CJaJphh.hM ~CJaJnH tH  h.hM ~B*CJH*aJphh.hM ~CJaJh.hM ~B*CJaJph(ttwwyyyyyzzz z zzzzzLzNzPzRzTz$a$ dgd66gdM ~gdM ~ $da$gdM ~$rd^`ra$gdM ~NzPzRzTz h?hM ~hz21h:pV%. A!"S#$% $$If!vh#v#v #vS#v#v#v:V F0,55 5S55544 FytF$$If!vh#v#v #vS#v#v#v:V F0,55 5S55544 FytF$$If!vh#v#v #vS#v#v#v:V F0,,55 5S55544 FytF$$If!vh#v#v #vS#v#v#v:V F0,,55 5S55544 FytF$$If!vh#v#v #vS#v#v#v:V F0,55 5S55544 FytF$$If!vh#v#v #vS#v#v#v:V F0,55 5S55544 FytF$$If!vh#v#v #vS#v#v#v:V F0,55 5S55544 FytF$$If!vh#v#:V lF  t vqq065#Bp vqq$$If!vh#v#:V lF  t 065#/ Bp yt)x666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p28 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666OJQJ_HmHnHsHtHN`N mNormalny dCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy bob V%Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD@D !Z,0Akapit z list ^m$N @N ;Stopka p#dPJmHsHtH >/!> ; Stopka ZnakCJPJaJtH LB@2L Q0Tekst podstawowyx mHsHtHJ/AJ Q0Tekst podstawowy ZnakCJaJtSt +Tabela - Siatka7:V0L`bL a Bez odstpwCJ_HaJmHsHtHDrD 660NagBwek  p# mHsHtH:/: 660 NagBwek ZnakCJaJjj W~explanatory_notes$dh*$a$CJOJQJaJmH sH j1j W~Zawarto[ tabeli$ $d*$a$CJOJQJaJnHtH:: W~ TytuB tabeli564W`4 M ~` Pogrubienie5\F/F M ~Bez odstpw Znak CJ_HaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] k# (((+ b2Z"$$`td>lptNzTz$(*,.>ACEFH $dP!$$`xb2 n!Xt!V%R)*{* ,!Z, -,/R0 2667(8 B9LJ:[=">#BA7B]CxFGJ~G H(IKgK_"LX PWRYT-Zp|~qS4sWXv`]v wyH{}}M ~W~ W l3rmX}PlU(`dxr'u? lF_Qcvv@&!b1)X2co#Z%nKUP;Emb6KEa /){</wzFAXI8E+]ib-wz Tt*9C%.tAC@555 A AAAk00@0 0000000<@0 0"0&0^Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriA. Arial Narrow;=|i0BatangCheC.,.{$ Calibri Light;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"1 *FG3Gt&w9w9!n022 3q@P  $PV%2! xx / DanutaU Alina Rajska8         Oh+'0  4 @ L Xdlt|DanutaUNormalAlina Rajska116Microsoft Office Word@dB)@r @_\Td@6ww ՜.+,0 hp|  92  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIKLMNOPQSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrtuvwxyz|}~Root Entry F+wData J1TableRAWordDocument 4SummaryInformation(sDocumentSummaryInformation8{MsoDataStore+w+wCLAMMKUZHO22Q==2+w+wItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q