ࡱ> ;bjbj4hh\%) sssss8|;;:::::::=]@P:s:ssq;ss::658pq f6:;0;6@\@888J@s8::;@ c 9:ZaBcznik nr 3 ..................................................... /Piecz firmowa Wykonawcy/ Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno FORMULARZ ofertowy Nazwa Wykonawcy ..................................................................................................................................................... Adres ..................................................................................................................................................... woj. . NIP nr. tel.: .. nr faksu: .. adres e-mail: . Osoba do kontaktu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & ..& & . W odpowiedzi na zapytanie ofertowe, ktrego przedmiotem zamwienia jest wykonywanie czynno[ci konserwacyjnych i naprawczych o[wietlenia drg na terenie gminy SBawno w latach 2023  2024 w 34 miejscowo[ciach skBadam niniejsz ofert o[wiadczajc jednocze[nie, |e akceptuj w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w zapytaniu ofertowym oraz projekcie umowy oferujc: za dwuletni okres realizacji zamwienia: cen netto: & & ..& & & & & zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & ..) podatek VAT & & & & % tj. & & & .& & & & & .. zB (sBownie: & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & ..) cen brutto: & & & & & & & & & . zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & ..) miesiczny koszt konserwacji cen netto: & & ..& & & & & zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & ..) podatek VAT & & & & % tj. & & & .& & & & & .. zB (sBownie: & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & ..) cen brutto: & & & & & & & & & . zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & ..) Powy|sza cena uwzgldnia wszystkie koszty Wykonawcy zwizane z wykonaniem zamwienia i oszacowana zostaBa z uwzgldnieniem wszystkich warunkw okre[lonych w zapytaniu ofertowym. O[wiadczam, |e zapoznaBem/am si z postanowieniami, ktre zostaBy zawarte w projekcie umowy i zobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na tych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. O[wiadczam/my, |e: osoby, ktre bd uczestniczy w wykonywaniu zamwienia, posiadaj wymagane uprawnienia, je|eli ustawy nakBadaj obowizek posiadania takich uprawnieD oraz |e speBniam warunki udziaBu w przedmiotowym postpowaniu. O[wiadczam: |e speBniam warunki udziaBu w przedmiotowym postpowaniu. Termin pBatno[ci  zapBata za realizacj przedmiotu zamwienia nastpi w formie przelewu na rachunek bankowy Wykonawcy wskazany na fakturze/rachunku  w terminie 30 dni - po dostarczeniu do siedziby Zamawiajcego faktury/rachunek za faktycznie zrealizowan usBug. Okres zwizania ofert - 60 dni Termin realizacji zamwienia do dnia  31.12.2024 r. specyfikacja cenowa Konserwacji o[wietlenia drg na terenie gminy SBawno w latach 2023- 2024 1. Miesiczny koszt konserwacji o[wietlenia K1 - miesiczny koszt C - koszt konserwacji 1 punktu [wietlnego P - ilo[ punktw Lp.Punkty [wietlne Ilo[ punktw  P  Koszt konserwacji jednego punktu [wietlnego netto  C  miesiczny koszt konserwacji o[wietlenia drogowego netto  K1 K1= P x C  VAT & & & ..% Cena Brutto miesicznie 1.  Czynne 920  2. Dwuletni koszt konserwacji o[wietlenia K2  koszt konserwacji o[wietlenia drogowego przez okres 24 miesicy Lp.Punkty [wietlneMiesiczny koszt konserwacji o[wietlenia drogowego netto K1Ilo[ miesicy dwuletni koszt konserwacji o[wietlenia drogowego K2 K2 =K1 x 24 m-ce  VAT & & & ..% Cena Brutto 24-m-ce 1 Czynne  24 .................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) .............................................. .............................................. .............................................. (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno OZWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA WYKONAWCY SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: wykonywanie czynno[ci konserwacyjnych i naprawczych o[wietlenia drg na terenie gminy SBawno w latach 2023  2024 w 34 miejscowo[ciach o[wiadczam/my, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. ʴm_Q_C888h?h?OJQJh?h665OJQJaJh?h 5OJQJaJh?h 5OJQJaJ"h?h6656CJOJQJaJ"h?h]56CJOJQJaJh?h]5CJOJQJaJ%h?h]5CJOJQJ\]aJh?h]CJOJQJaJ h?h]h?h]6hiF6CJOJQJaJh?h/w6CJOJQJaJh?h]6CJOJQJaJ 3 Z  $da$gd? $dha$gd $dha$gd] dgd]$^`a$gd] 3 Z    &(XѾ~~kaTaTh?h?CJ^JaJhiFCJ^JaJ$h?h?56CJ\]^JaJhR56CJ\]^JaJhn56CJ\]^JaJhJ56CJ\]^JaJhX56CJ\]^JaJ$h?hc56CJ\]^JaJh?h?5CJh?h?CJaJh?h{*CJOJQJaJh?h?OJQJH^`bd :DHJL4R^6ZbdƷx#hXhW~56>*CJ\]^JhnhW~^Jh?h ^Jh?h66^Jh?ha^Jh?h-Z^Jh?hW~56>*CJ\h?h?56>*CJ\$h?hc56CJ\]^JaJh?h?CJ^JaJh?h?CJ^J- ^`bdL^d$6< /dhgdW~ $dxa$gdW~ /dhgdndhgda /dhgdadhgdW~ $dha$gd? $dha$gd?$6<zJLdj8ĺwwhhh?hR0CJOJQJaJh?hCJOJQJaJh`]vB*CJphhy^h`]vhnhnCJ^JhfhnCJ^JaJhnCJ^JaJh?CJ^JaJh?h?CJ^JaJh?hmCJ^JaJh?hm5CJ^JaJh?hCJaJh?hW~^J$<zLd8fP | $a$gdb 1$7$8$H$gdn$a$gdn$a$gd66 $dha$gdn $dha$gd66 $dha$gd`]v$ da$gdn$ da$gd? $^a$gdVX`bdf P X x z ~rh\hShSSGSSh?hb5\^Jh?hb^Jh?hb5H*^Jh?hb5^Jh?hb5>*^J h?hb56\]^JaJhn56\]^Jh^%Y56\]^Jh?hb56\]^Jhnhb5CJh?hUP5CJh?hUPCJOJQJaJhnCJOJQJaJhJCJOJQJaJh?hbCJOJQJaJz | ~ !*!6!>!@!b!z!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"""("*","2"4"6"F"L"N"P"R"T"迿h?hbOJQJh?hbCJOJQJ^Jh?hb5CJOJQJ^Jh5CJOJQJ^J"h?hb5CJOJQJ\^J h?hbh?hbCJH*OJQJ^Jh?hbCJOJQJ^Jh?hb^J5| ~ !*!6!>!@!b!z!!!!!!!!!!! $Ifgdo!!!!!!""(" $Ifgdo("*","2"4"6"F"N"ULLL@@L $$Ifa$gdo $Ifgdokd$$If4C ֞hW  X D%hTpY8D%aytoN"P"R"T"V"X"Z"\"D?gdbkd$$If֞hW  X D%hTpY8D%ayto dh$Ifgdo $IfgdoT"V"X"Z"\"l""""""",#0#D#F#H#J#R#r###########$ $ $$D$j$p$r$v$qbqh?hiCJOJQJ^Jh?hbCJH*OJQJ^Jh?hbCJOJQJ^Jh?hbCJ h?hi^Jh?hb^Jh?hb5H*^Jh?hb5^Jhnhb5>*^Jh?hb5>*^JhiF5>*^J h?hbh?hb5OJQJh?hbOJQJ&\""D#F#H#J#R#r########$ $ $D$p$v$$$$$$$$ $Ifgdo$a$gdbgdnv$x$z$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%%% % %%%%%%%˾|sddUh?h{*CJOJQJaJh?h66CJOJQJaJh?hbCJ h?hbOJQJaJmHsHh?hb5h?hb5OJQJh?hbOJQJ"h?hb5CJOJQJ\^Jh?hbCJOJQJ h?hbh?hiCJOJQJ^Jh?hbCJH*OJQJ^Jh?hbCJOJQJ^J!$$$$$$$NE $Ifgdokd$$If4֞T P<r#6r#ayto $Ifgdo$$$$$%%% % $Ifgdo $$Ifa$gdo % %%%%%%YNFA99$a$gd66gdb$a$gdb d*$gdbkd$$If֞T P<r#6r#ayto%%N&(((((((((((((((((((')* x^ `gdnxgdn xgdngda$a$gd]%%%%&N&h&~&&&&&'(4(9(V((((((((((((((((((((((')F)*l**n&hk]hn5CJ\^JaJsHtH&hk]hn6CJ]^JaJsHtH,hk]hn56CJ\]^JaJsHtHhnhJhW~ h?hW~ h?hX} h?h] h?CJh?haCJ h?CJh?haCJh?haCJh? h?ha***4+N+r+++++,T,X,Z,-,-.-0-2-8-:-<->-f-h-|----~nn~n~nnn~n\\HH'hk]hnCJPJ\^JaJnH tH #hk]hn5CJ^JaJsHtHhn56CJ\]^JaJ$h?hn56CJ\]^JaJhk]hnCJ\^JaJhk]hnCJ^JaJ&hk]hn5CJ\^JaJsHtH0hk]hn5B*CJPJ^JaJnH phtH !hk]hn5CJ\]^JaJ)hk]hn5CJ\]^JaJsHtH*4+N++++X,Z,h-fYYYK $ j xa$gdn $da$gdn|kd$$IflF#F#  t vqq0644 lBap vqq $x$Ifa$+Rdhx^+`Rgdnh--aaaaabddddddddddFeefgdn gdngdn gdn dxgdn dxgdn$]dx]]a$gdnm$ $xa$gdn-.``haaaaaaabhccddddddddddFeheeefPffffhgtgggBhDhFh||rh|hshn5^JhKhn5^Jhn5\^Jhn5CJ\]^Jhn0JCJhn6]^Jhn56\]^Jhn6CJOJQJ]^Jhn&hk]hn6CJ]^JaJsHtH'hk]hnCJPJ\^JaJnH tH U'hk]hn5CJPJ^JaJnH tH ' 7 ust.1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego ( Dz.U. z 2022r. poz. 835). ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) .............................................. .............................................. .............................................. (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o braku powizaD osobowych lub kapitaBowych pomidzy Wykonawc a Zamawiajcym  SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: wykonywanie czynno[ci konserwacyjnych i naprawczych o[wietlenia drg na terenie gminy SBawno w latach 2023  2024 w 34 miejscowo[ciach o[wiadczam/my, |e: nie zachodz |adne okoliczno[ci, o ktrych mowa, poni|ej, ktre mogByby stanowi podstaw do wykluczenia mnie, jako Wykonawcy z w/w postpowania: nie jestem podmiotem powizanym osobowo lub kapitaBowo z Zamawiajcym, w szczeglno[ci: a) nie uczestnicz w spBce jako wsplnik spBki cywilnej lub spBki osobowej, b) nie posiadam co najmniej 10 % udziaBw lub akcji, o ile ni|szy prg nie wynika z przepisw prawa, c) nie peBni funkcji czBonka organu nadzorczego lub zarzdzajcego, prokurenta, peBnomocnika, d) nie pozostaj w zwizku maB|eDskim, w stosunku pokrewieDstwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieDstwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) Zamawiajcy: Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26-332 SBawno Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wymagane od wykonawcy w zakresie wypeBnienia obowizkw informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO**** Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego wykonywanie czynno[ci konserwacyjnych i naprawczych o[wietlenia drg na terenie gminy SBawno w latach 2023  2024 w 34 miejscowo[ciach O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu.* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . piecz oraz podpis Wykonawcy ______________________________ 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie)     PAGE \* MERGEFORMAT6 fftggFhHhJhhh[SSS$a$gdn|kd$$IflF#F#  t 0644 lBap $$Ifa$+Rdhx^+`Rgdn  ^ `gdnFhHhJhhhhhiiiiiiiiiiiij:khkkklll:mbmdmhmvmn n:nLnnn:ohooo,p.p0pſzzoooooohWAqhnOJQJh<%hnB*CJaJphhnB*CJaJphhghnOJQJhnOJQJhghnB*aJphhnB*aJph hn^J hn5^Jhn56CJ\]^JaJ$h?hn56CJ\]^JaJ hn\hnhnCJaJ+hij:kkldm:n2p4p6p`qsss  dgdndgdn$d`a$gdn$-DM `a$gdn$rd^`ra$gdn h^h`gdn gdn $ j a$gdn $ j xa$gdn0p2p4p6p:q`qhqqq:shssssssssssss6tXtZtptrtttt*h.hn6>*h.hn>*h.hn6CJh.hn6h.hn6PJnH tH h.hn5 h.hnhn6CJOJQJ]^Jhn6CJOJQJ]^Jhn6OJQJ]^JhnOJQJ-sssssssss6tXtZtptrttt$Bd]Ba$gdn $da$gdn$pd^`pa$gdn$d^`a$gdn$~d^~`a$gdn  dgdntuuuuvtvvvxv|w~www y{*{@{j| $xa$gdn $ j xa$gdn $da$gdn$Bd]Ba$gdn $da$gdn$Ad]Aa$gdnwxxxxxxxxx y yyhyyyylzz{{{*{@{h{j|||||}}}}r}cc}R h.hnB*CJH*aJphh.hnB*CJaJphh.hnCJaJh.hnCJaJh.hnCJaJh.hn5h.hntHh.hnsHtH h.hnB*H*phsHtHh.hnB*phsHtHhn5B*CJaJphhn56CJ\]^JaJ$h?hn56CJ\]^JaJ j||}}$&(*,0268<>BDxz$a$ dgd66gdn$rd^`ra$gdn $da$gdn$ d^ a$gdn}h}~h܀h"$&(*,.02468:<>@BDFprtvxz|~ĵhzh^%YmHnHuh66jh66Uh}=jh}=UhJhn6CJOJQJ]^Jh[^hnCJaJhnCJaJh.hnB*CJaJphh.hnCJaJnH tH h.hnCJaJ&z|~21h:pV%. A!"S#$% $$If!vh#vh#vT#v#vp#vY#v8#v:V 4C D%,5h5T55p5Y585/ / / / / / / / 4ayto$$If!vh#vh#vT#v#vp#vY#v8#v:V D%,,5h5T55p5Y585/  / /  / / 4ayto$$If!vh#v#v#v#v#v#v#v6:V 4r#,55555556/ / / / / / / / 4ayto$$If!vh#v#v#v#v#v#v#v6:V r#,,55555556/ / / / / / 4ayto$$If!vh#v#:V lF  t vqq065#Bp vqq$$If!vh#v#:V lF  t 065#/ Bp x666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p28 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666OJQJ_HmHnHsHtHN`N mNormalny dCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy bob V%Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD@D !Z,0Akapit z list ^m$F @F ;Stopka p#dPJtH >/!> ; Stopka ZnakCJPJaJtH @B@2@ Q0Tekst podstawowyxJ/AJ Q0Tekst podstawowy ZnakCJaJtSt +Tabela - Siatka7:V0L`bL a Bez odstpwCJ_HaJmHsHtH8r8 660NagBwek  p#:/: 660 NagBwek ZnakCJaJjOj W~explanatory_notes$dh*$a$CJOJQJaJmH sH jO1j W~Zawarto[ tabeli$ $d*$a$CJOJQJaJnHtH:O: W~ TytuB tabeli564W`4 n` Pogrubienie5\B/B nBez odstpw ZnakCJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] % (((+ z T"v$%*-Fh0pw}$&+,/CEHJ <| !("N"\"$$ %%*h-fhstj|z !"#%'()*-.BDFGIK "$+!L# @0(  B S  ?`c\%^%_%a%b%d%e%g%h%%%#&[%% MCD&mmnnf  K M Q R S g g h < < = = ? h #&-.YYZZ[";-jz9V[%\%^%_%a%b%d%e%g%h%%%mm L M Q R g g < < = = #&--YYZZY%% /Y ,Gvpd,P0\R2KO5 PV7WQm8v&#BA7BxFG H(I*=IJgKRWRYT^%Y-Z DanutaU Alina Rajska8         Oh+'0  4 @ L Xdlt|DanutaUNormalAlina Rajska99Microsoft Office Word@@" \ @_\Td@ V  ՜.+,0 hp|  DI%  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLNOPQRSTVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuwxyz{|}Root Entry Fpq Data M1TableU@WordDocument 4SummaryInformation(vDocumentSummaryInformation8~MsoDataStorepq pq NFAU0MHHJEX1Q==2pq pq Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q