ࡱ> VYU;62bjbj7Dhh PP"""""###89#T#4#2-#(####1%1%1%,,,,,,,$/2f,9"1%1%1%1%1%,""##H,&&&1%"#"#,&1%,&&((#Ц%(y,-02-(,2%v2(2"(1%1%&1%1%1%1%1%,,)&1%1%1%2-1%1%1%1%21%1%1%1%1%1%1%1%1%Pc !:ZaBcznik nr 6 do SWZ Wzr o[wiadczenia Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia (Znak postpowania: O[iP 271.8.2022) ZAMAWIAJCY: Gmina SBawno zwana dalej  Zamawiajcym SBawno, ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31, 26-332 SBawno, pow. opoczyDski, woj. Bdzkie, NIP: 768 -17- 35 - 627 REGON: 590648178 tel. 44/ 755-18-50, Poczta elektroniczna [e-mail]:  HYPERLINK "mailto:sekretariat@ugslawno.pl" sekretariat@ugslawno.pl Elektroniczna Skrzynka Podawcza: /3a48cs5gou/SkrytkaESP znajdujca si na platformie ePUAP pod adresem https://epuap.gov.pl/wps/portal Strona internetowa Zamawiajcego [URL]: http://www.ugslawno.pl Strona internetowa prowadzonego postpowania, na ktrej udostpniane bd zmiany i wyja[nienia tre[ci SWZ oraz inne dokumenty zamwienia bezpo[rednio zwizane z postpowaniem o udzielenie zamwienia [URL]:  HYPERLINK "http://bip.ugslawno.pl/dokumenty.html" http://bip.ugslawno.pl/dokumenty.html PODMIOTY W IMIENIU KTRYCH SKAADANE JEST OZWIADCZENIE: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG) reprezentowane przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie skBadane na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2022 r., poz. 1710 z pozn. zm.) - dalej: ustawa Pzp Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego ktrego przedmiotem jest zadanie pn.:  Odbir ,PR   , 2 > L d    򺮢ssh\\hhhhhhhhhhhhhhhh1(6OJQJhh1(OJQJhh1(5OJQJ"h,h1(5>*CJOJQJaJ hUh1(B*OJQJ\phhom1hN?5OJQJhUh1(5OJQJhUh1(OJQJ\h["5OJQJ\hc$5OJQJ\h t5OJQJ\h_M05OJQJ\hYh["5OJQJ\$, 2 : ~ dfy $d1$@&a$gd["$ 77$8$H$a$gd1($ 7d7$8$H$a$gd1( $d1$@&a$gd1(dgd1((dH$^`gd1($ 7da$gd1(m$$d&dPa$gd[" $da$gd[" ( * 6 8 : @ B r t   F H J L z | ~ * L  ϯ瞊ve hh1(>*B* OJQJphp'hh1(>*B* OJQJ\^Jphp'hh1(5B* OJQJ\^Jphp!hh1(B* OJQJ^Jphp!hh1(0JB* OJQJphphh1(B* OJQJphp.jhh1(B* OJQJUmH phpsH hh1(OJQJ\^Jhh1(OJQJ' b d ^`bdftv J³¢³yyk\QQQQhYh["OJQJhvhc$CJ OJQJaJ hYh["5>*OJQJhc$5>*OJQJh["5>*OJQJ$hYhPB*OJQJ\^Jph!hh1(0JB* OJQJphphh1(B* OJQJphp&jhh1(B* OJQJUphph1(OJQJ\^Jhh1(OJQJ\^J hh1(>*B* OJQJphpfJT^`pr$d$Ifa$gd$d]a$gdc$ d]gdc$$d]a$gd[" d]gd["dgd["JT P^`z|pr 0ʾttdWh5CJOJQJaJhh t5CJOJQJaJhhc$5CJOJQJaJhh["5CJOJQJaJh6OJQJhYh["6OJQJhc$>*OJQJhYh[">*OJQJhYhc$6OJQJh thc$6CJOJQJaJhYhc$OJQJh th["6CJOJQJaJhYh["OJQJ&p&&&&&&&&''''''''''''vjvvv^h1(h4)5OJQJh1(h1(OJQJhh1(h1(5OJQJh1(h1(OJQJh1(h1(6OJQJUh1(h1(56OJQJh1(h["5OJQJh1(h tOJQJh1(h["OJQJh r.h["5CJ OJQJaJ hYh["hh["5CJOJQJaJh95CJOJQJaJ ((())o_SSD$d]a$gdc$ d]gdc$$ 7da$gd["m$$ 7da$gdOm$dgd["wkd$$Ifl##  t 0644 laqp yti zagospodarowanie staBych odpadw komunalnych z terenu Gminy SBawno , w zakresie cz[ci Nr ........... zamwienia (nale|y wpisa nr cz[ci lub kilku cz[ci, je|eli Wykonawca zamierza zBo|y ofert na 1 lub 2 cz[ci), prowadzonego przez Gmin SBawno, dziaBajc jako peBnomocnik podmiotw, w imieniu ktrych skBadane jest o[wiadczenie o[wiadczam, |e: Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & Wykona nastpujcy zakres [wiadczenia wynikajcego z umowy o zamwienie publiczne: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & Wykona nastpujcy zakres [wiadczenia wynikajcego z umowy o zamwienie publiczne: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & UWAGA: W przypadku, gdy ofert skBada spBka cywilna, a peBen zakres prac wykonaj wsplnicy wsplnie w ramach umowy spBki o[wiadczenie powinno potwierdza ten fakt. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd.     Przetarg nieograniczony na zadanie pn.:  Odbieranie i zagospodarowanie odpadw komunalnych z nieruchomo[ci poBo|onych na terenie Gminy CheBm  ZaB. Nr 6 do SWZ  Wzr o[wiadczenia wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia Strona 2 z 2 Przetarg nieograniczony na zadanie pn.:  Odbir i zagospodarowanie staBych odpadw komunalnych z terenu Gminy SBawno  ZaB. Nr 6 do SWZ  Wzr o[wiadczenia wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia Strona 1 z 2 '((((((((())r)t)v)x)))))),*f*j****"+$+d++ɽre]Neh thc$5OJQJ\]hc$OJQJh.6CJOJQJaJh tho_6CJOJQJaJh thc$6CJOJQJaJhc$6OJQJhYhc$OJQJh thc$5OJQJ\hOJQJ\h1(h5OJQJh1(h5>*OJQJh1(h["5>*OJQJh1(hc$5>*OJQJh1(hc$5OJQJ)),*f*j****d+++,,b-d-2.4.$ d^ `a$gdp $da$gd+$d(7$8$H$a$gdf$ 7da$gd["m$$d]a$gdc$ d]gdc$ d]gdc$++++,,,",`-b-d-----2.4.6.8.:.<.>.@.B.D.F.H.J.L../ȴץwswswswsdQ%hf|4hO5CJOJQJ\]aJhf|4hOCJOJQJaJhG:jhG:Uh th)CJaJhv5>*OJQJ\hvh+5>*OJQJ\hvhf5>*OJQJ\&hhf5>*B*OJQJ\phhf5B*OJQJ\ph#hwhf5B*OJQJ\phhc$5>*OJQJ\hYhc$OJQJ4.8.:.>.@.D.F.J.L.j/l/n/p/xsgdO$a$gdOjkd$$Ifl#p# t0p#44 lap $$1$Ifa$gdOgd //h/j/l/n/p////////4060<0J0ǿybKKK4-hQGht^CJOJQJaJehr-hQGhQGCJOJQJaJehr-hQGhF#_CJOJQJaJehr-hQGh+CJOJQJaJehr'h_M0CJOJQJaJehr-hQGhGVCJOJQJaJehrh)hOCJaJ hf|4hOhf|4hO6CJOJQJaJ%hf|4hO5CJOJQJ\]aJhO5CJOJQJ\]J0L0R0T0V0X0001@1B1D1F1H1J1\1ͯtcctUNC,-hQGhCJOJQJaJehrhUh1(CJ aJ hf|4h1(hf|4h1(6CJOJQJ!h/h1(5CJOJQJ\]!hf|4h1(5CJOJQJ\]hf|4h1(CJOJQJh)0hQGhGV5CJOJQJaJehr;hQGhS5CJOJQJaJehmHnHru-hQGhGVCJOJQJaJehr5h5CJOJQJaJehmHnHrup/V0X0D1F1H1J102224262}rmkX$ d^ `a$gdpgd1( $da$gd1(jkd$$Ifl#p# t0p#44 lap $d$1$Ifa$gd1(gdGV \1^1$2&2,2.202224262ԶԶh th)CJaJh|0hh5CJOJQJaJehr;hQGh5CJOJQJaJehmHnHru-hQGhCJOJQJaJehr'hCJOJQJaJehr 5 01h:p|. A!"#$% $$Ifq!vh#v#:V l  t 065#aqp ytw$$If!vh#vp#:V l t0p#5p#p w$$If!vh#vp#:V l t0p#5p#p ,x666666666vvvvvvvvv666666>66666666666666666666666666666666666666666666666hH66666>66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666628 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHD`D OS#NormalnyCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy ~ ~ OS#0 Bez odstpw"$*$8$9D^`a$)B*OJPJQJ_HaJmHphsHtH** OS# Akapit z list,L1,Numerowanie,Akapit z list5,T_SZ_List Paragraph,normalny tekst,Akapit z list BS,Kolorowa lista  akcent 11,Colorful List Accent 1,CW_Lista,List Paragraph,Akapit z list4,Akapit z list1,Zrednia siatka 1  akcent 21,sw tekst,Obiekt ^m$CJaJmHsHtH0U`0 OS# HiperBcze>*/! OS# Akapit z list Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,Akapit z list5 Znak,T_SZ_List Paragraph Znak,normalny tekst Znak,Akapit z list BS Znak,Kolorowa lista  akcent 11 Znak,Colorful List Accent 1 Znak,CW_Lista Znak,List Paragraph Znak,Akapit z list4 ZnakOJPJQJ^JR2 OS#Tekst podstawowy wcity 2dx1$7$8$H$^CJOJPJQJ^JaJtHp/Ap OS#Tekst podstawowy wcity 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJtH\/Q\ OS#0Bez odstpw Znak!B*OJPJQJ_HaJphtHX@bX 0NagBwek,NagBwek strony p#l/ql 0"NagBwek Znak,NagBwek strony ZnakOJPJQJ^J4 @4 0Stopka p#>/> 0 Stopka ZnakOJPJQJ^JBV B GV0U|yteHiperBcze >*B*phOr`` GV0Tekst przypisu dolnegoCJOJPJQJaJtHj/j GV0Tekst przypisu dolnego ZnakCJOJPJQJ^JaJtHtt Tabela - Siatka7:V0f/f |Standard*$1$8$9D,CJKHOJPJQJ^J_H aJmH sH tH L/L |Domy[lna czcionka akapitu1FF !U2C0 Tekst dymka CJOJQJ^JaJP/P  U2C0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJN' !N C/0OdwoBanie do komentarzaCJaJD2D $C/0Tekst komentarza#CJaJZ/AZ #C/0Tekst komentarza ZnakCJOJPJQJ^JaJBj12B &C/0Temat komentarza%5\`/a` %C/0Temat komentarza Znak5CJOJPJQJ\^JaJP& qP {0OdwoBanie przypisu dolnegoH*o )X0Zrednia siatka 21"($*$8$9D^`a$)B*CJOJQJ_HaJmHphsHtHd/d (X0Zrednia siatka 2 Znak!B*CJOJQJ_HaJphtH/ vStandard (user)**$1$8$9D9B*CJKHOJPJQJ^J_H aJmH nHphsH tHD^D Lg0Normalny (Web)+ OJQJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] /D   J'+/J0\162 !f)4.p/62  xU XXT # @ 0(  B S  ?H0(  {V\")      {K       gCENS   Er;A^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. E-)LC. {k X9 BMpjn'9KPZC?!R!$1"g"OS#c$NT%#D&I&U'(f(EV+yB,? .N. r.x^/E0_M08Z1,a1"24i44w749S9t:;gd;3>H>0AU2CQG,J }p};Lp1(f?{ +|X N?k ReFkvuT#Y`+hL1o_p.RE8Ta qXJ}.{|KeB<%t^w%<2@ZF4)/>>k@|#~*@$QFi)C/iYN#XK{@Roq+/OGVY%S G:x19"} %}?&MY[["e+z@NvS @((((4  &Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria;.[ @(Open Sans7..{$ CalibriEAndale Sans UI5..[`)TahomaI& ??Arial Unicode MSC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"1G['g l l !x20  ;q@P $POS#2! xx Robert SBowikowski Alina Rajska Oh+'0|   , 8 D P\dltRobert SowikowskiNormalAlina Rajska27Microsoft Office Word@e@4@Tl@l  ՜.+,D՜.+,, hp|     Tytu@ 8@ _PID_HLINKSA S&http://bip.ugslawno.pl/dokumenty.html(mailto:sekretariat@ugslawno.pl  !"$%&'()*,-./0123456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLNOPQRSTWX[Root Entry FЦZ@Data #1Table+ 3WordDocument 7DSummaryInformation(EDocumentSummaryInformation8MMsoDataStoreЦЦQMDVZWJ0NWDD==2ЦЦItem  !PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q