ࡱ> ;L~bjbjȝȝ4hh%)  8|iA|c" @@@@@@@$]DGP@cc@HA @ @ nz:P= }%|; @A0A;cGcG@==JcG> @@' |AcG c g:ZaBcznik nr 1 ..................................................... (Piecz firmowa Wykonawcy) Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno F O R M U L A R Z O F E R T O W Y Nazwa Wykonawcy ..................................................................................................................................................... Adres ..................................................................................................................................................... woj. . NIP nr. tel.: .. nr faksu: .. adres e-mail: . Osoba do kontaktu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & ..& & . W odpowiedzi na zapytanie ofertowe, ktrego przedmiotem zamwienia jest usBuga polegajca na peBnienie obowizkw nadzoru inwestorskiego nad realizacj zadania pn.:  Budowa kanalizacji sanitarnej na terenie Gminy SBawno skBadam niniejsz ofert, o[wiadczajc jednocze[nie, |e akceptuj w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w zapytaniu ofertowym oferujc: cen netto: & & & & & & & & & & & & .zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& . Podatek VAT & & % tj. & & & & & & & & & & .. zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & . Cen brutto: & & & & & & & & & & & .. zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & .) Wykaz osb, ktre bd uczestniczy w wykonywaniu zamwienia*  o[wiadczam/my, |e dysponuje lub bd dysponowa n/w osobami zdolnymi do wykonania zamwienia: Lp.Imi i nazwiskoKwalifikacje zawodowe Rodzaj uprawnieD Do[wiadczenie zdobyte na stanowisku w latach/sta| pracy na aktualnym stanowiskuWyksztaBcenie niezbdne do wykonania zamwieniaZakres wykonywanych przez nie czynno[ci / proponowane stanowisko przy realizacji zamwienia Zakres nadzoru Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami umowa o prac, umowa zlecenia)1234567 1 Inspektor nadzoru - osoba z uprawnieniami do nadzorowania w specjalno[ci instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urzdzeD wodocigowych i kanalizacyjnych posiadajca, co najmniej 5-letnie do[wiadczenie zawodowe w sprawowaniu tej funkcji;O[wiadczamy, i|: Osoba wymieniona w: poz. 1 Wykazu stanowi zasoby innego podmiotu, ktrymi bdziemy dysponowa w celu realizacji zamwienia. Na potwierdzenie, czego skBadamy stosowne dowody, w szczeglno[ci pisemne zobowizania, PozostaBymi osobami wymienionymi wwykazie dysponujemy** Dysponujemy wszystkimi osobami wymienionymi w wykazie** Wykonawca mo|e polega na osobach zdolnych do wykonania zamwienia innych podmiotw, niezale|nie od charakteru prawnego Bczcych go z nimi stosunkw. Wykonawca w takiej sytuacji zobowizany jest udowodni zamawiajcemu, i| bdzie dysponowaB tymi zasobami w trakcie realizacji zamwienia, w szczeglno[ci przedstawiajc w tym celu pisemne zobowizanie tych podmiotw do oddania mu do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby wykonania zamwienia. Powy|sza cena uwzgldnia wszystkie koszty Wykonawcy zwizane z wykonaniem zamwienia i oszacowana zostaBa z uwzgldnieniem wszystkich warunkw okre[lonych w zapytaniu ofertowym. O[wiadczam, |e zapoznaBem/am si z postanowieniami, ktre zostaBy zawarte w projekcie umowy i zobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na tych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. O[wiadczam: |e speBniam warunki udziaBu w przedmiotowym postpowaniu. Termin pBatno[ci  30 dni od daty dorczenia faktury do zamawiajcego po protoklarnym odbiorze przedmiotu zamwienia. Okres zwizania ofert  30 dni Termin realizacji zamwienia: 50 od daty podpisania umowy ( planowany termin zakoDczenia realizacji umowy) ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) .............................................. .............................................. .............................................. (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno OZWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA WYKONAWCY SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: na peBnienie obowizkw nadzoru inwestorskiego nad realizacj zadania pn.:  Budowa kanalizacji sanitarnej na terenie Gminy SBawno o[wiadczam/my, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7  8 : X Z \ ^ ` b u }      C D k ȾtiiiaiiiiaiYYiiihOJQJh OJQJhhhOJQJhhh-d5OJQJhhh5OJQJhi?5OJQJh$/5OJQJh]56CJh9T56CJ h9T5CJ h]5CJh">h]5CJh">h]5CJh]5CJ\] h^66CJ h1e6CJ h]CJ h]6CJhFPh]CJ" : Z \ ^ ` b   D k $da$gdKx $dha$gd $dha$gd] dh`gd: dgd]$^`a$gd] L R Z   "HJb ȷ|r|e||e|[|Qh$CJ^JaJh-dCJ^JaJh-dhJBCJ^JaJhKxCJ^JaJh-dhCJ^JaJh-dh RCJ^JaJhj $$Ifa$gde/ $dha$gd@ $dha$gd$ /dha$gd$d^a$gd $`a$gdD`jdF׹ïttt%h Rh@B*CJOJQJ^Jph"h@CJOJQJ^JaJnH tH h@CJaJ h@5CJ h@5CJh@CJ^JaJh KCJ^JaJhCJ^JaJh-dCJ^JaJhhhCJ^JaJhKxCJ\aJ$h$x$Ifa$gde/~kd$$IfF0x%WH" t0$44 Fayt "!~#l$${{{{m $^a$gdD " !!""" ##D#b#|#~#### $ʿuj_jjh$j$l$$$$$$$$%%%%%%&&&&&'b'd't'v''''((-(Q(̹꣟wqqqw_"hr-h+6CJOJQJ]^J h$CJhahSCJhahSCJhahSCJ hSCJ hahShShhhOJQJhaaaxgd$ xgd$ gd1oO dxgd1oO dxgd1oO$]dx]]a$gd1oOm$ $xa$gd1oOust.1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego ( Dz.U. z 2022r. poz. 835). ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) .............................................. .............................................. .............................................. (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o braku powizaD osobowych lub kapitaBowych pomidzy Wykonawc a Zamawiajcym  SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: na peBnienie obowizkw nadzoru inwestorskiego nad realizacj zadania pn.:  Budowa kanalizacji sanitarnej na terenie Gminy SBawno o[wiadczam/my, |e: nie zachodz |adne okoliczno[ci, o ktrych mowa, poni|ej, ktre mogByby stanowi podstaw do wykluczenia mnie, jako Wykonawcy z w/w postpowania: nie jestem podmiotem powizanym osobowo lub kapitaBowo z Zamawiajcym, w szczeglno[ci: a) nie uczestnicz w spBce jako wsplnik spBki cywilnej lub spBki osobowej, b) nie posiadam co najmniej 10 % udziaBw lub akcji, o ile ni|szy prg nie wynika z przepisw prawa, c) nie peBni funkcji czBonka organu nadzorczego lub zarzdzajcego, prokurenta, peBnomocnika, d) nie pozostaj w zwizku maB|eDskim, w stosunku pokrewieDstwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieDstwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) Zamawiajcy: Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26-332 SBawno Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wymagane od wykonawcy w zakresie wypeBnienia obowizkw informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO**** Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na peBnienie obowizkw nadzoru inwestorskiego nad realizacj zadania pn.:  Budowa kanalizacji sanitarnej na terenie Gminy SBawno O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu.* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . piecz oraz podpis Wykonawcy ______________________________ 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie)     PAGE \* MERGEFORMAT4 \\\(]^]`]]]]]]]]^&^^^^^^_(_R_^___`&`v````````````>aaaaHbbbbŲ%h$h$5CJ\]^JsHtHh$h$5CJ\sHtHh$h$6]^JsHtH$h$h$56\]^JsHtHh1oO56\]^JtHh1oO&hk]h1oO6CJ]^JaJsHtH'hk]h1oOCJPJ\^JaJnH tH /abPcc"d$d&ddNAA $da$gd$kd$$IflF#F#  t 0644 lBap ytoqA$x$Ifa$gd$$+Rdhx^+`Ra$gda x^ `gd$bb"c0cNcPccc d"d$d&dddddJeeeeeg8ggbhŷŬpbUUUD!h$h$B*aJphsHtHh$h$^JsHtHh$h$5^JsHtHh*h$h$6>*h$h$>*h$h$6CJh$h$6 h$h$h$h$5h$h$6PJnH tH pVqXqqqqJrLrNrRsTssstvvw8xxx$ d^ a$gd$ $xa$gd$ $da$gd$$Bd]Ba$gd$ $da$gd$$Ad]Aa$gd$vvvw(w8xbxxxxxx(y({z{|{~{{(}}}}}}}}~~~~~ ~ ~~~~ٿٮِٟ~wphdhdhdhd\jh7Uh0jh0U h$hBc( h$h$"h$h$6CJOJQJ]^Jh$h$B*CJaJphh$h$CJaJnH tH  h$h$B*CJH*aJphh$h$B*CJaJphh$h$CJaJh$h$CJaJh$h$CJaJh$h$5h$h$tH#xx|{~{}}}}}}~~~ ~~~D~F~H~J~L~$a$ dgd7gd$ dgd$ $da$gd$$rd^`ra$gd$~<~>~@~B~D~F~H~J~L~ h$hBc(heh#mHnHujh7Uh7 21h:pV%. A!"S#$% $$If!vh#v:V l  t 065/ ` ap yte/$$If!vh#vW#v#v#v#v2#v#v:V F t0$5W5555255/ 4 FBBBayte/$$If!vh#vW#v#v#v#v2#v#v:V F t0$5W5555255/ 4 FBayte/$$If!vh#vW#vH":V F t0$5W5H"/ /  4 Fayt6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p28 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666OJQJ_HmHnHsHtHN`N /!> ;0 Stopka ZnakCJPJaJtH @B@2@ Q0Tekst podstawowyxJ/AJ Q0Tekst podstawowy ZnakCJaJtSt +Tabela - Siatka7:V0L`bL !Z Bez odstpwCJ_HaJmHsHtHVCrV &0Tekst podstawowy wcityx^X/X &0Tekst podstawowy wcity ZnakCJaJ\O\ &pkt,$Sd<<7$8$^S`a$CJOJQJaJ88 ^80NagBwek  p#:/: ^80 NagBwek ZnakCJaJL>L sTytuB$da$5CJOJQJ\aJB/B s TytuB Znak5CJOJQJ\aJ4W 4 +` Pogrubienie5\PP $0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L $0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJB/B @Bez odstpw ZnakCJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] F%$ (((+ Fj $Q(4+\bbh.pv~L~#'(*,@BDFHJ BD`bXd$*b-ad~opxL~ !"$%&)+-ACEGI "$+!T # @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk118376796~G%G% %(%%%!%"%$%%%'%(%D%G% OPtvi00 %G%u FU d 88xyOPhtw2hhi00 %%%%!%"%$%%%'%(%D%G% OPtvi00 %G% Gvpd,PC,#O~0\R2KO5 PV7W?i?@@~@oqAA7BJBxFG HH>H(I K1oO@P*9RS9TgW&$WYZ%Z0X2cj#n=, g(7Ky);m+zn}` /2u1Y&`-e/zFh[ R8be7p+]1un:a*,f%%@    F%@@@@ @@@@@@&@P@@*@,@\Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)TahomaUR Univers-PLCourier NewC.,.{$ Calibri Light;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"q *F7*GtMCMC!n0 % % 3q@P  $PV%2! xx>x* DanutaU Alina Rajska@         Oh+'0  4 @ L Xdlt|DanutaUNormalAlina Rajska116Microsoft Office Word@K@:_H@_\Td@M ՜.+,0 hp|  C %  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKMNOPQRSUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwyz{|}~Root Entry F }%Data L1TableTGWordDocument 4SummaryInformation(xDocumentSummaryInformation8MsoDataStorez% }%AUHOTYQX==2z% }%Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q