ࡱ> 3bjbjzz4hh') 8 |>F99OOO" =======$N@CPA=A=OOH=___OO=_=__RU7<Y:O Sܼ[X8==0>8TCTTC<Y:Y:JTC:d_A=A=X>TC c :ZaBcznik nr 1 ..................................................... (Piecz firmowa Wykonawcy) Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno F O R M U L A R Z O F E R T O W Y Nazwa Wykonawcy ..................................................................................................................................................... Adres ..................................................................................................................................................... woj. . NIP nr. tel.: .. nr faksu: .. adres e-mail: . Osoba do kontaktu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & ..& & . W odpowiedzi na zapytanie ofertowe, ktrego przedmiotem zamwienia jest peBnienie nadzoru inwestorskiego nad realizacj zadania pn.  Remont drogi gminnej w miejscowo[ci KamieD skBadam niniejsz ofert, o[wiadczajc jednocze[nie |e akceptuj w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w zapytaniu ofertowym oferujc: cen netto: & & & & & & & & & & & & .zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& . Podatek VAT & & % tj. & & & & & & & & & & .. zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & . Cen brutto: & & & & & & & & & & & .. zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & . ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) Wykaz osb, ktre bd uczestniczy w wykonywaniu zamwienia*  o[wiadczam/my, |e dysponuje lub bd dysponowa n/w osobami zdolnymi do wykonania zamwienia: Lp.Imi i nazwiskoKwalifikacje zawodowe Rodzaj uprawnieD Do[wiadczenie zdobyte na stanowisku w latach/sta| pracy na aktualnym stanowiskuWyksztaBcenie niezbdne do wykonania zamwieniaZakres wykonywanych przez nie czynno[ci / proponowane stanowisko przy realizacji zamwienia Zakres nadzoru Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami umowa o prac, umowa zlecenia)1234567Inspektor nadzoru ds. budowlanych ( 1 osoba ) - wymagane uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalno[ci in|ynieryjnej  drogowej 1 O[wiadczamy, i|: Osoby wymienione w: poz. 1 Wykazu stanowi zasoby innego podmiotu, ktrymi bdziemy dysponowa w celu realizacji zamwienia. Na potwierdzenie, czego skBadamy stosowne dowody, w szczeglno[ci pisemne zobowizania, PozostaBymi osobami wymienionymi wwykazie dysponujemy** Dysponujemy wszystkimi osobami wymienionymi w wykazie** Wykonawca mo|e polega na osobach zdolnych do wykonania zamwienia innych podmiotw, niezale|nie od charakteru prawnego Bczcych go z nimi stosunkw. Wykonawca w takiej sytuacji zobowizany jest udowodni zamawiajcemu, i| bdzie dysponowaB tymi zasobami w trakcie realizacji zamwienia, w szczeglno[ci przedstawiajc w tym celu pisemne zobowizanie tych podmiotw do oddania mu do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby wykonania zamwienia. Powy|sza cena uwzgldnia wszystkie koszty Wykonawcy zwizane z wykonaniem zamwienia i oszacowana zostaBa z uwzgldnieniem wszystkich warunkw okre[lonych w zapytaniu ofertowym. O[wiadczam, |e zapoznaBem/am si z postanowieniami, ktre zostaBy zawarte w projekcie umowy i zobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na tych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. O[wiadczam: |e osoby, ktre bd uczestniczy w wykonywaniu zamwienia, posiadaj wymagane uprawnienia, je|eli ustawy nakBadaj obowizek posiadania takich uprawnieD. Termin realizacji zamwienia: od dnia podpisania umowy do dnia zakoDczenie realizacji inwestycji tj. dwa miesice. Termin pBatno[ci  30 dni od daty dorczenia faktury do zamawiajcego po protoklarnym odbiorze robt budowlanych. Okres zwizania ofert  60 dni ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) .............................................. .............................................. .............................................. (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY  < > \ ^ ` b z  ! " H I p V \ d ĺ|||t||||t|ll|||||||l|hOJQJh OJQJhhhOJQJhhh-d5OJQJh5OJQJhhh5OJQJhx56CJh]56CJh">h]5CJh">h]5CJh]5CJ\]h] h^66CJ h1e6CJ h]CJ h]6CJhFPh]CJ' > ^ ` b " I p $da$gd-d $dha$gd $dha$gd] dh`gd: dgd]$^`a$gd] d H*fJLN $dha$gd$ /dha$gd$d^a$gd$a$gd> $da$gd-dd    . 4 b j l n z 02HLǻǩ{qd[RRh:CJ\aJhCJ\aJhxh5CJ\]h-dCJ^JaJh8CJ^JaJh-dhCJ^JaJh-dh RCJ^JaJhx5CJ\]h3X5CJ]hx5CJ]hxhx5CJ]hK5CJ] h3X5CJhxhx5CJsHhxhx5CJh-dCJaJhhhCJaJ  zH *f$@HJLNPR|.0@BPhahXCJhahXCJhahXCJ hXCJ hahXh hXCJOJQJaJhY&CJ^JaJhCJ^JaJh-dCJ^JaJhhhCJ^JaJhhh-CJ\aJh-CJ\aJh8CJ\aJ0NPR| $$Ifa$gdX`gdX$a$gdX $dha$gdPVXvxln̾iiiiiiii+h-dh&CJOJQJ\^JaJnH tH #h-dh&CJOJQJ\^JaJ%h Rh&B*CJOJQJ^Jph"h&CJOJQJ^JaJnH tH h&CJaJ h&5CJ h*9R5CJ h&5CJho CJ^JaJh-CJ^JaJhY&CJ^JaJhahXCJ hXCJ)PXx~iWFFFFF$dx$Ifa$gd-d  !^`gd&$ d7$8$H$a$gd&kd$$Ifln9!  t 0644 l` ap yt&nL$d$Ifa$gd-d$dx$If^a$gd-d$dx$Ifa$gd-d  JLNPRTVXZ\^`bdfhjlnƱכwiiXRJhE<CJaJ hE<CJ!h<h-5CJ\]^JaJh<h-CJ]^JaJ&hkehE<CJOJQJ\]^JaJh&CJnH tH  h&CJh&CJaJhhCJOJQJ^JaJ(h-dh&CJOJQJ^JaJnH tH  h-dh&CJOJQJ^JaJ+h-dh&CJOJQJ\^JaJnH tH #h-dh&CJOJQJ\^JaJLNkd$$IfF֞xI  %FWFFF2F t0$44 FBBBaytE<NRVZ^bfj $x$Ifa$jl!kd$$IfF֞xI  %FWFFFF2FF t0$44 FBaytE<l_TTLTx$If $x$Ifa$ikd$$IfFx%$ t0$44 Fayth$$7$8$H$If^`a$gdDP!$rd$7$8$H$If^`ra$gd- .h|~!""###x$%N&P&h&ȹxnh*9RCJ^JaJhCJaJ heh*9RhDP!h*9Rh*9R6CJOJQJ]^JhUh*9R5\]^JaJh*9R5\]^JaJhA^h*9R5\]^JaJhhhCJaJh-CJaJh&CJaJh&6nH tH h&h&nH tH h*9RnH tH )$x$If]a$" $da$gdDP!kd8$$IfFs֞xI  %W2 t0$44 Fayth .~#x$P&|qee $^a$gd $dha$gd*9Rgd*9R"$ & F dh7$8$H$^`a$gd*9R$x7$8$H$a$gd*9R!$ & F ldhx7$8$H$^a$gd*9R $ & F dh7$8$H$^`a$gd*9R $da$gdDP! P&h&'((r)))))))*--------gdS`gdS$a$gdS$a$gd $^a$gdDP! $^a$gddgdE $ a$gdfh&''''D(P(l(((((((()p)r)))))))))**õ{peeeaRKKK hahSh hSCJOJQJaJhShhhOJQJhhhCJaJhCJaJhK)hxhDP! hwkhDP!hhhfCJaJh-hE5CJaJhKCJaJhKhK5CJ\aJh-CJaJhECJaJhhhECJaJhfhfCJ^JhfCJ^JaJhfhfCJ^JaJ*+++F++++++F,6---------------..... . .......... .".$.&.(.*.,...0.2.....N///ǰ&hk]hK6CJ]^JaJsHtH,hk]hK56CJ\]^JaJsHtH hKCJ h -CJ h-CJ hSCJhahSCJhahSCJhahSCJ hSCJ:----..... . .......... .".$.&.(.*.,...0.2.gdS2...N/*```La$x$Ifa$gd+Rdhx^+`RgdK x^ `gdKxgdK xgdK/0``*````JaLaNaPaaaaabb b&bTb\b^b`blbbbbbbbī잞zzzzsj^j^jjjhxh3X5CJ]h3X5CJ] h3X5CJhxh3X5CJsHhxh3X5CJhk]hKCJ\^JaJhk]hKCJ^JaJ0hk]hK5B*CJPJ^JaJnH phtH !hk]hK5CJ\]^JaJ)hk]hK5CJ\]^JaJsHtHU&hk]hK5CJ\^JaJsHtH Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno OZWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA WYKONAWCY SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: peBnienie nadzoru inwestorskiego nad realizacj zadania pn.  Remont drogi gminnej w miejscowo[ci KamieD o[wiadczam/my, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust.1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego ( Dz.U. z 2022r. poz. 835). ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) .............................................. .............................................. .............................................. (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o braku powizaD osobowych lub kapitaBowych pomidzy Wykonawc a Zamawiajcym o braku powizaD osobowych lub kapitaBowych pomidzy Wykonawc a Zamawiajcym SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: peBnienie nadzoru inwestorskiego nad realizacj zadania pn.  Remont drogi gminnej w miejscowo[ci KamieD o[wiadczam/my, |e: nie zachodz |adne okoliczno[ci, o ktrych mowa, poni|ej, ktre mogByby stanowi podstaw do wykluczenia mnie, jako Wykonawcy z w/w postpowania: nie jestem podmiotem powizanym osobowo lub kapitaBowo z Zamawiajcym, w szczeglno[ci: a) nie uczestnicz w spBce jako wsplnik spBki cywilnej lub spBki osobowej, b) nie posiadam co najmniej 10 % udziaBw lub akcji, o ile ni|szy prg nie wynika z przepisw prawa, c) nie peBni funkcji czBonka organu nadzorczego lub zarzdzajcego, prokurenta, peBnomocnika, d) nie pozostaj w zwizku maB|eDskim, w stosunku pokrewieDstwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieDstwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) Zamawiajcy: Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26-332 SBawno Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wymagane od wykonawcy w zakresie wypeBnienia obowizkw informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO**** Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego peBnienie nadzoru inwestorskiego nad realizacj zadania pn.  Remont drogi gminnej w miejscowo[ci KamieD O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu.* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . piecz oraz podpis Wykonawcy ______________________________ 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie)     PAGE \* MERGEFORMAT6 LaNaPaaabbddsssiiUK dxgdK$]dx]]a$gdKm$ $xa$gd3X $da$gdKkd1$$IflF#F#  t vqq0644 lBap vqqytbbbcJcVcXccdddddddXee$fXfffXgg&h(h*h,h.h0h2h4h6h8h:hhhhZiٱvppaaah-h-56\]^J hKCJ&h-hK6CJOJQJ]^JtH hK6CJOJQJ]^JtH*h-hK6CJOJQJ]^JsHtH&hk]hK6CJ]^JaJsHtH'hk]hK5CJPJ^JaJnH tH 'hk]hKCJPJ\^JaJnH tH #hk]hK5CJ^JaJsHtH&dddd$f&h(h*h,h.h0h2h4h6h8h:hhhhZi6j x^ `gd-xgd- xgd-gdS dxgdK dxgdKZiiijj6jjkk6l8l:lh-5CJh-h-\ h-h-h-h-CJaJh-h-5^Jh-h-5\^Jh-h-5CJ\]^Jh-h-5CJ\h-h-56\]^Jh-h-6]^J6jjk8l:lh-5CJ]aJmmnoFpqqsssubwdwfwhw}}}} dxgd- dxgd-$7$8$H$`a$gd-$-DM `a$gd-$r7$8$H$^`ra$gd- hx^h`gd- xgd- $ j xa$gd-hwjwlwwww xx$x&x|xx4y6ybyy$Ad]Aa$gd-$Bd]Ba$gd- $da$gd-$pd^`pa$gd-$d^`a$gd-$~d^~`a$gd- dxgd- xx$x&x|xxx4y6ybyyyy(z*z,z0{2{{{{{{{{ |(|*|,|8|V|X|v||||6}:}j}о⩝rar h-h-B*H*phsHtHh-h-B*phsHtHhxh3X5CJ]h3X5CJ] h3X5CJhxh3X5CJsHhxh3X5CJh-h-56>*h-h-6>*h-h->*h-h-6CJh-h-6 h-h-h-h-5h-h-6PJnH tH &yy(z*z,z0{2{{{|~~~H&$rd^`ra$gd-$ d^ a$gd- $xa$gd- $da$gd- $da$gd-$Ad]Aa$gd-$Bd]Ba$gd-j}}}~~~~~ FH$&(`ʿvof^Z^Z^Z^ZhNjhNUhah-CJ h-h-h-h-B*CJaJphh-h-CJaJnH tH  h-h-B*CJH*aJphh-h-B*CJaJphh-h-CJaJh-h-CJaJh-h-CJaJh-h-5h-h-tHh-h-B*phsHtHh-h-sHtH#&($a$ dgd7gdSgd-$rd^`ra$gd- $da$gd-hah-CJhehxmHnHuh7jh7U 21h:pV%. A!"S#$% $$If!vh#v:V l  t 065/ ` ap yt&$$If!vh#vW#v#v#v#v2#v#v:V F t0$5W5555255/ 4 FBBBaytE<$$If!vh#vW#v#v#v#v2#v#v:V F t0$5W5555255/ 4 FBaytE<$$If!vh#v$:V F t0$,5$/ 4 Fayth$$If!vh#vW#v#v#v#v2#v#v:V Fs t0$5W5555255/ /  4 Fayth$$If!vh#v#:V lF  t vqq065#Bp vqqyt$$If!vh#v#:V lF  t 065#/ Bp ytB Cx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666OJQJ_HmHnHsHtHN`N mNormalny dCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy bob V%Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD@D !Z, Akapit z list ^m$F @F ;0Stopka p#dPJtH >/!> ;0 Stopka ZnakCJPJaJtH @B@2@ Q0Tekst podstawowyxJ/AJ Q0Tekst podstawowy ZnakCJaJtSt +Tabela - Siatka7:V0L`bL Z Bez odstpwCJ_HaJmHsHtHVCrV &0Tekst podstawowy wcityx^X/X &0Tekst podstawowy wcity ZnakCJaJ\O\ &pkt,$Sd<<7$8$^S`a$CJOJQJaJ88 ^80NagBwek  p#:/: ^80 NagBwek ZnakCJaJL>L sTytuB$da$5CJOJQJ\aJB/B s TytuB Znak5CJOJQJ\aJ4W 4 +` Pogrubienie5\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ') (((+d h&*/bZim xj}!&+,/DFHKMO NLNjlP&-2.Lad6jmhwy& "#$%'()*-.CEGIJLN "$+!T # @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk108508711z''MPVX|!!'''''''''''6Cj"C#''zz00mnr~$H( e C S * * R [ [ 6C..''''''''''''6Cj"C#'' Gvpd,PC,#O~0\R2KO5 PV7W?~@A7BB CKDSExFG HH>H(I*9RS&$W3XYZcZX2xcj#ngKy);m-+\n /2uY&`-8zFh[ R87p+]1Nun:*>,f''@C#C#C#C#| '@ *.`Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriUR Univers-PLCourier NewC.,.{$ Calibri Light;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"q *F:bGHygg "H "H!n0'' 3q@P  $PV%2!xxy{AK DanutaU Alina Rajska<         Oh+'0  4 @ L Xdlt|DanutaUNormalAlina Rajska103Microsoft Office Word@֝K@os@_\Td@$ " ՜.+,0 hp|  H'  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPRSTUVWXZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz|}~Root Entry F ģܼData Q1TableYCWordDocument 4SummaryInformation({DocumentSummaryInformation8MsoDataStore Sܼ SܼYLVSE40CXA==2 Sܼ SܼItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q