ࡱ> qtp/Rbjbj4bbhbhpp     !!!8YLL!COOOCCCCCCCFIPC OOOOOC  HC!!!O  C!OC!!n"<Pb?0hPyqr= BC0C=I I@b?b?I ?OO!OOOOOCC OOOCOOOOIOOOOOOOOOpc :ZaBcznik nr 1 do zapytania ofertowego ..................................................... (Piecz firmowa Wykonawcy) Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno F O R M U L A R Z O F E R T O W Y Nazwa Wykonawcy ..................................................................................................................................................... Adres ..................................................................................................................................................... woj. . NIP nr tel.: .. nr faksu: .. adres e-mail: . Osoba do kontaktu: ..... W odpowiedzi na zapytanie ofertowe, ktrego przedmiotem zamwienia jest: wykonanie i dostawa tablicy informacyjnej dla zadania pn. Przebudowa drogi gminnej Nr 107301E na odcinku950 mb -przejazd kolejowy Bratkw grunty gminy SBawno  grunty gminy Tomaszw Mazowiecki skBadam niniejsz ofert, o[wiadczajc jednocze[nie, |e akceptuj w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w zapytaniu ofertowym oferujc: cen netto: & & & & & & & & & & & & & & & & ..zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Podatek VAT & & & & % tj. & & & & & & & & & & & .. zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Cen brutto: & & & & & & & & & & & zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Powy|sza cena uwzgldnia wszystkie koszty Wykonawcy zwizane z wykonaniem zamwienia i oszacowana zostaBa z uwzgldnieniem wszystkich warunkw okre[lonych w zapytaniu ofertowym. O[wiadczam, |e zapoznaBem/am si z postanowieniami, ktre zostaBy zawarte w projekcie umowy i zobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na tych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. O[wiadczam: |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu. Okres zwizania ofert  30 dni Termin udzielonej gwarancji - & & ..& & . miesicy ( min 24 m-ce). Termin realizacji zamwienia  10 dni od daty podpisania umowy. ..................................... ..................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) .............................................. .............................................. (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o braku powizaD osobowych lub kapitaBowych pomidzy Wykonawc a Zamawiajcym o braku powizaD osobowych lub kapitaBowych pomidzy Wykonawc a Zamawiajcym SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: Wykonanie i dostawa tablicy informacyjnej dla zadania pn.  Przebudowa drogi gminnej Nr 107301E na odcinku950 mb -przejazd kolejowy Bratkw grunty gminy SBawno  grunty gminy Tomaszw Mazowiecki . o[wiadczam/my, |e: nie zachodz |adne okoliczno[ci, o ktrych mowa poni|ej, ktre mogByby stanowi podstaw do wykluczenia mnie, jako Wykonawcy z w/w postpowania: LN    f h % . 0 W ~ ۸wlaaaVaaaaVaaahh OJQJhhOJQJhht&OJQJhh-d5OJQJhh5OJQJhh]56OJQJhh]5OJQJhh]5OJQJ\]hh^66CJaJhh1e6CJaJhh]CJaJhh]6CJaJhh96OJQJhh]6OJQJN   h 0 W ~ ? $da$gd-d $dha$gd $dha$gd] dh`gd: dgd]$^^`^a$gd9~ ?   $Ffh|ĸssi\hhCJCJ^JaJh;pCJ^JaJhht&CJ^JaJhhCJ^JaJhh RCJ^JaJh@z5CJaJhFo&hFo&5CJaJhMR5CJaJhhBc(5CJaJh\ CJaJhhCJaJhhOJQJh;phOJQJmH sH h;pht&OJQJmH sH  |`"$8 "$:@T$&NdݼӼݼӼhCJaJhhBc(CJ^JaJhhfCJ^JaJhht&CJ^JaJhhCJaJhhu|QCJ^JaJh$6CJ^JaJhu|QCJ^JaJhhCJ^JaJhdh:5CJaJhMRCJ^JaJ1? `$ @&d$a$gdS$a$gdFo& $ a$gdf $^a$gd $dha$gd $dha$gdu|Q $dha$gd$6$ /dha$gd$a$gddVX&(*\Ƚ|l\hhBc(6CJ]^JaJhhBc(6CJ]^JaJhh+6CJ]^JaJhCJaJhhSCJaJhCJaJhhSCJaJhhSOJQJhhMROJQJh:OJQJ hFo&5h`hFo&5hFo& hFo&hFo&hm;CJaJh0 CJaJhCJaJ$(P +Rdhx^+`RgdW  ^ `gdWgdW  dgdW$ da$gdDP!gdCJ`gdS$a$gdSPXp T  ! !$!&!(!*!:!~zzzuul``hFo&hFo&5CJaJhFo&5CJaJ hW\hWhWCJaJhshW5^JhKhW5^JhW5\^JhW5CJ\]^JhW0JCJhW6]^JhW56\]^Jhd6CJ]^JaJhFo&6CJ]^JaJh M6CJ]^JaJh*D6CJ]^JaJ% T $!&!""tlll`T $ j a$gdW $ j a$gdFo&$a$gdWkd$$IflF#F#  t 0644 lBap ytfhr $$Ifa$gdfhr:!L!z!!!!"""""""""#:::R;Z;;<(<*<<<<<<====>`>l>>>>>>>>@&@Z@źźŔŔŔŔŇxhW6CJOJQJ]^JhW6OJQJ]^JhWAqhWOJQJh<%hWB*CJaJphhWB*CJaJphhghWOJQJhWOJQJhghWB*aJphhWB*aJphU hW^J hW5^JhFo&hFo&5CJaJ-"#:R;*<=>>>&@nBpBrBtBvBxB$~d^~`a$gdW  dgdWdgdW$d`a$gdW$-DM `a$gdW$rd^`ra$gdW h^h`gdW gdWnie jestem podmiotem powizanym osobowo lub kapitaBowo z Zamawiajcym, w szczeglno[ci: a) nie uczestnicz w spBce jako wsplnik spBki cywilnej lub spBki osobowej, b) nie posiadam co najmniej 10 % udziaBw lub akcji, o ile ni|szy prg nie wynika z przepisw prawa, c) nie peBni funkcji czBonka organu nadzorczego lub zarzdzajcego, prokurenta, peBnomocnika, d) nie pozostaj w zwizku maB|eDskim, w stosunku pokrewieDstwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieDstwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) Zamawiajcy: Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26-332 SBawno Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wymagane od wykonawcy w zakresie wypeBnienia obowizkw informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO**** Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na Wykonanie i dostawa tablicy informacyjnej dla zadania pn.  Przebudowa drogi gminnej Nr 107301E na odcinku950 mb -przejazd kolejowy Bratkw grunty gminy SBawno  grunty gminy Tomaszw Mazowiecki . O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu.* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . piecz oraz podpis Wykonawcy ______________________________ 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie).     _________________________________________________________________________________________________________ PAGE \* MERGEFORMAT4 Z@@@BnBpBrBtBvBxBzB|B~BBBBBBBC$C&CCCCCDLDNDzDDDD@EBEDEFHFJFFFFFFFF׹ׯ׎׀hFo&56CJ]^JaJh\ h.hW56>*h.hW6>*h.hW>*h.hW6CJh.hW6h.hW6PJnH tH h.hW5 h.hWhWhW6CJOJQJ]^JhW6CJOJQJ]^J.xBzB|B~BBBBBBC$C&CCCCLD$Ad]Aa$gdW$Bd]Ba$gdW$pd^`pa$gdW$d^`a$gdW$~d^~`a$gdW $da$gdWLDNDzDDD@EBEDEHFJFFF^HhJzJJK L^L$ d^ a$gdW $xa$gdW $xa$gdFo& $da$gdW$Bd]Ba$gdW $da$gdW$Ad]Aa$gdWFFFF&GFGHGJGHXHZH\H^H`HrHIIBIIJbJfJhJrJzJJKKLL L^L`LfLrLNrNNúqffffh0hWCJaJ h0hWB*CJH*aJphh.hWB*CJaJphh.hWCJaJh.hWCJaJh.hWCJaJh.hW5h.hWtHh.hWsHtH h.hWB*H*phsHtHh.hWB*phsHtH!hFo&hFo&56CJ]^JaJ%^L`LNOvQxQzQ~QQQQQQQQQhRjRR$a$$a$gd "$a$gdm; dgd7$ da$gdDP! dxgdW $da$gdW$rd^`ra$gdWNNO8OPrPvQxQzQ|Q~QQQQQQQQQQQQRfRhRjRlRrRRRRRRRRRRwsswjwssfheh\ mHnHuh7jh7UhnhY&h "5CJ]^J$hm;5CJOJPJQJmHnHuhVjhVUhh M6CJ]^JaJ*h.hW6CJOJQJ]^JsHtHh0hWB*CJaJphh0hWCJaJh0hWCJaJnH tH $RRRRR$ da$gdDP!21h:pV%. A!"S#$% $$If!vh#v#:V lF  t 065#/ Bp ytfhr)x666666666vvvvvvvvv66666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p28 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666OJQJ_HmHnHsHtHN`N mNormalny dCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy bob V%Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD@D !Z,0Akapit z list ^m$F @F ;0Stopka p#dPJtH >/!> ;0 Stopka ZnakCJPJaJtH @B@2@ Q0Tekst podstawowyxJ/AJ Q0Tekst podstawowy ZnakCJaJtSt +Tabela - Siatka7:V0L`bL (Z Bez odstpwCJ_HaJmHsHtHVCrV &0Tekst podstawowy wcityx^X/X &0Tekst podstawowy wcity ZnakCJaJ\\ &pkt,$Sd<<7$8$^S`a$CJOJQJaJ88 ^80NagBwek  p#:/: ^80 NagBwek ZnakCJaJL>L sTytuB$da$5CJOJQJ\aJB/B s TytuB Znak5CJOJQJ\aJ4W`4 +` Pogrubienie5\\^\ `$Normalny (Web)ddd[$\$CJOJQJaJbb !`$Tekst przypisu dolnego dCJOJQJaJV/V  `$Tekst przypisu dolnego ZnakOJQJP& !P `$OdwoBanie przypisu dolnegoH*P2P $0 Tekst dymka #dCJOJQJ^JaJL/AL #0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJT+RT &$60Tekst przypisu koDcowego%CJaJRaR %$60Tekst przypisu koDcowego ZnakT* qT $60OdwoBanie przypisu koDcowegoH*B/B m;Bez odstpw ZnakCJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] Qb xx~ |:!Z@FNR*-/?  "xBLD^LRR+,.0x!T # @ 0(  B S  ?H0(  {~"ORMNRN jj o 1ORNUfggtx jj o R Gvpd,PC,#O~0\R2KO5 PV7W?~@GAA7BLExFG HH>H(ICJfUJ ,Pu|Q*9RMRS \V&$WYZgZiAiWlenfhrsFuWXv/OwyH{}&W:#m Ls@z3!i<DeN6X}Pl"`d'ud;p_Qb.)H!bE<x@>X2Vcj#nrFcugKmy);*D Mm+Qn /2uurY&`W-zFh[ R87p+]1unFLd:*,f&@ Q@ ":Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriA. Arial Narrow;=|i0BatangCheUR Univers-PLCourier New5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"q *FGڥ򙇃O 0 0!n0 3q@P $PV%2! xx"l DanutaU Alina Rajska@         Oh+'0  4 @ L Xdlt|DanutaUNormalAlina Rajska131Microsoft Office Word@ΏR@%Cӵ@_\Td@\q ՜.+,0 hp|  0   Tytu  !"#$%&'()*+,-./013456789;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_abcdefgijklmnorsvRoot Entry F0hPyquData 21Table:?JWordDocument 4bSummaryInformation(`DocumentSummaryInformation8hMsoDataStore0hPyq0hPyqA1KPBMCT==20hPyq0hPyqItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q