ࡱ> }|objbj4yy!)P P 8\]">8GGGq=s=s=s=s=s=s=$Z@ CL=EGGGGG=H=Gq=Gq=R{7<:`ߎƐ7n8]==0">8XCCBXC<::JXC:GGGGGGG==GGG">GGGGXCGGGGGGGGGP + {:ZaBcznik nr 1 ..................................................... (Piecz firmowa Wykonawcy) Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno F O R M U L A R Z O F E R T O W Y Nazwa Wykonawcy ..................................................................................................................................................... Adres ..................................................................................................................................................... woj. . NIP nr. tel.: .. nr faksu: .. adres e-mail: . Osoba do kontaktu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & ..& & . W odpowiedzi na zapytanie ofertowe, ktrego przedmiotem zamwienia jest usBuga polegajca na peBnieniu nadzoru inwestorskiego nad realizacj projektu pn.:  Budowa o[wietlenia publicznego zwykorzystaniem urzdzeD energooszczdnych i ekologicznych na terenie gminy SBawno w miejscowo[ciach Antoninw, Szadkowice, Kunice i Gawrony  skBadam niniejsz ofert, o[wiadczajc jednocze[nie, |e akceptuj w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w zapytaniu ofertowym oferujc: cen netto: & & & & & & & & & & & & .zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& . Podatek VAT & & % tj. & & & & & & & & & & .. zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & . Cen brutto: & & & & & & & & & & & .. zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & .) Wykaz osb, ktre bd uczestniczy w wykonywaniu zamwienia*  o[wiadczam/my, |e dysponuje lub bd dysponowa n/w osobami zdolnymi do wykonania zamwienia: Lp.Imi i nazwiskoKwalifikacje zawodowe Rodzaj uprawnieD Do[wiadczenie zdobyte na stanowisku w latach/sta| pracy na aktualnym stanowiskuWyksztaBcenie niezbdne do wykonania zamwieniaZakres wykonywanych przez nie czynno[ci / proponowane stanowisko przy realizacji zamwienia Zakres nadzoru Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami umowa o prac, umowa zlecenia)1234567 1 Inspektor nadzoru - osoba z uprawnieniami do nadzorowania w specjalno[ci instalacyjnej w zakresie instalacji i urzdzeD elektrycznych i elektroenergetycznych oraz posiadajcej co najmniej 5 lat uprawnienia i do[wiadczenie zawodowe w sprawowaniu tej funkcji O[wiadczamy, i|: Osoba wymieniona w: poz. 1 Wykazu stanowi zasoby innego podmiotu, ktrymi bdziemy dysponowa w celu realizacji zamwienia. Na potwierdzenie, czego skBadamy stosowne dowody, w szczeglno[ci pisemne zobowizania, PozostaBymi osobami wymienionymi wwykazie dysponujemy** Dysponujemy wszystkimi osobami wymienionymi w wykazie** Wykonawca mo|e polega na osobach zdolnych do wykonania zamwienia innych podmiotw, niezale|nie od charakteru prawnego Bczcych go z nimi stosunkw. Wykonawca w takiej sytuacji zobowizany jest udowodni zamawiajcemu, i| bdzie dysponowaB tymi zasobami w trakcie realizacji zamwienia, w szczeglno[ci przedstawiajc w tym celu pisemne zobowizanie tych podmiotw do oddania mu do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby wykonania zamwienia. Powy|sza cena uwzgldnia wszystkie koszty Wykonawcy zwizane z wykonaniem zamwienia i oszacowana zostaBa z uwzgldnieniem wszystkich warunkw okre[lonych w zapytaniu ofertowym. O[wiadczam, |e zapoznaBem/am si z postanowieniami, ktre zostaBy zawarte w projekcie umowy i zobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na tych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. O[wiadczam: |e speBniam warunki udziaBu w przedmiotowym postpowaniu. Termin pBatno[ci  30 dni od daty dorczenia faktury do zamawiajcego po protoklarnym odbiorze przedmiotu zamwienia. Okres zwizania ofert  30 dni Termin realizacji zamwienia: 6 miesicy od daty podpisania umowy ( planowany termin zakoDczenia realizacji umowy) ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) ......... 8 : X Z ^ ` b w     E P V ^ Ⱦ}rjrjrbrbrWMhchBc(5CJhhhCJaJhOJQJh OJQJhhhOJQJhhh-d5OJQJhi?5OJQJhhh5OJQJh]56CJh9T56CJ h9T5CJ h]5CJh">h]5CJh">h]5CJh]5CJ\] h^66CJ h1e6CJ h]CJ h]6CJhFPh]CJ : Z \ ^ ` b  F m $da$gdKx $dha$gd $dha$gd] dh`gd: dgd]$^`a$gd] ^ @"lNphj $$Ifa$gde/ $dha$gd@ $dha$gd$ /dha$gd$d^a$gd$dh`a$gd$ $da$gdKx  b d *,Ddvz~08(DHd|sff\f\f\f\f\f\f\hCJ^JaJhhhCJ^JaJhKxCJ\aJh$hKxCJ^JaJh$CJ^JaJh-dCJ^JaJh-dhJBCJ^JaJhKxCJ^JaJh-dhCJ^JaJh-dh RCJ^JaJ!h'(h'(5CJ\]^JaJ!h'(h'(56CJ\^JaJh'(h'(5CJ\^JaJ$dlnphjln*02PR|~FH|~^`~ǿrrrrrrrrraL(h-dh@CJOJQJ^JaJnH tH  h-dh@CJOJQJ^JaJ+h-dh@CJOJQJ\^JaJnH tH #h-dh@CJOJQJ\^JaJ%h Rh@B*CJOJQJ^Jph"h@CJOJQJ^JaJnH tH h@CJaJ h@5CJ h@5CJh@CJ^JaJhCJ^JaJh KCJ^JaJhhhCJ^JaJjln*2R~~iWFFFFF$dx$Ifa$gde/  !^`gd@$ d7$8$H$a$gd@kd$$Ifln9!  t 0644 l` ap yte/H~`~&$d$Ifa$gde/$dx$If^a$gde/$dx$Ifa$gde/ $&(*,.02468:<>@BDFHJNPtx@"$VXZ^`bԳttktcch@nH tH h@5CJaJh6h@5CJaJh6h@CJaJ&hkeh@CJOJQJ\]^JaJh( h@nH tH  h@5h@ h@CJOJQJ\]^JaJh@CJnH tH  h@CJh@CJaJ+h-dh@CJOJQJ\^JaJnH tH h@CJOJQJ^JaJ#&(kd$$IfF֞xI  %FWFFF2F t0$44 FBBBayte/(,048<@D$x$Ifa$gde/DF!kd$$IfF֞xI  %FWFFFF2FF t0$44 FBayte/FHJNPXZ\^[MM$x$Ifa$gde/~kd$$IfFs0x%WH" t0$44 Fayte/$ $Ifa$gde/$ @#x$If]a$gde/^`bdfh$x$If]a$gde/$x$Ifa$gde/ x$Ifgde/bhjlTVDFL&(* !""##$$L$׼˭˞xnaWhBc(CJ^JaJhfhfCJ^JaJh%ZCJ^JaJh%ZCJaJh$CJaJhhhCJaJ h@h@h@h@6CJOJQJ]^JhUh@5\]^JaJh@h@5\]^JaJh@5\]^JaJhA^h@5\]^JaJh}`CJaJh@CJaJh@6nH tH  hjl" $da$gd@kdR$$IfFC֞xI  %W2 t0$44 Fayt}`lF(* ""$}xmmb $dha$gd%Z $dha$gd$gd@"$ & F dh7$8$H$^`a$gd%Z$x7$8$H$a$gd%Z!$ & F Sldhx7$8$H$`a$gd%Z $ & F dh7$8$H$^`a$gd%Z $da$gd%Z L$j$$$$$$%F%r%t%%%%%%%&8&&&&&'''(*(|(~((((wslf]f]T]f]fhahSCJhahSCJ hSCJ hahShShhhOJQJh}`CJaJh@CJaJh KCJaJhhhBc(CJaJhhhCJaJhBc(CJaJhCJaJh%ZhDP!CJaJhBc(hK)hR1jhDP! hwkhDP!h%ZCJ^JaJhBc(CJ^JaJh9TCJ^JaJ $t%%&&&'))NPP QQfRR{$x$Ifa$gd$$+Rdhx^+`Ra$gda x^ `gd$xgd$ xgd$$a$gd}``gdS$a$gdS$a$gddgdBc( $^a$gd $dha$gd%Z(()t))))))*P QXQQQQQ2RFRdRfRǾ{hYJ>JYha5CJ\]^Jh$ha5CJ\]^Jh$h$5CJ\]^J%h$h$5CJ\]^JsHtHh$h$5CJ\sHtHh$h$6]^JsHtHU$h$h$56\]^JsHtHh%Z56\]^JtHh}`h$CJh+6]^Jh+6CJOJQJ]^J"hr-h+6CJOJQJ]^J h$CJhahSCJ..................................... .............................................. .............................................. (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o braku powizaD osobowych lub kapitaBowych pomidzy Wykonawc a Zamawiajcym o braku powizaD osobowych lub kapitaBowych pomidzy Wykonawc a Zamawiajcym SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: na peBnienie nadzoru inwestorskiego nad realizacj projektu pn.:  Budowa o[wietlenia publicznego zwykorzystaniem urzdzeD energooszczdnych i ekologicznych na terenie gminy SBawno w miejscowo[ciach Antoninw, Szadkowice, Kunice i Gawrony  o[wiadczam/my, |e: nie zachodz |adne okoliczno[ci, o ktrych mowa, poni|ej, ktre mogByby stanowi podstaw do wykluczenia mnie, jako Wykonawcy z w/w postpowania: nie jestem podmiotem powizanym osobowo lub kapitaBowo z Zamawiajcym, w szczeglno[ci: a) nie uczestnicz w spBce jako wsplnik spBki cywilnej lub spBki osobowej, b) nie posiadam co najmniej 10 % udziaBw lub akcji, o ile ni|szy prg nie wynika z przepisw prawa, c) nie peBni funkcji czBonka organu nadzorczego lub zarzdzajcego, prokurenta, peBnomocnika, d) nie pozostaj w zwizku maB|eDskim, w stosunku pokrewieDstwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieDstwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) Zamawiajcy: Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26-332 SBawno Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wymagane od wykonawcy w zakresie wypeBnienia obowizkw informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO**** Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na peBnienie nadzoru inwestorskiego nad realizacj projektu pn.:  Budowa o[wietlenia publicznego zwykorzystaniem urzdzeD energooszczdnych i ekologicznych na terenie gminy SBawno w miejscowo[ciach Antoninw, Szadkowice, Kunice i Gawrony  O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu.* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . piecz oraz podpis Wykonawcy ______________________________ 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie)     PAGE \* MERGEFORMAT3 fRRSSSfTlTrT~TTTTNVPVvVLXXȼp[M@/!h$h$B*aJphsHtHh$h$^JsHtHh$h$5^JsHtH)h$56CJ^JaJfHq 5h}`h}`56CJ\]^JaJfHq ,h}`56CJ\^JaJfHq 2h}`h}`56CJ\^JaJfHq h$h$56CJh$h$\ h$h$h$h$CJaJh$h$5^JsHtHh$h$5\^JsHtHRSSSjTlTPVvVWLXreee[[PP xgd$ $xa$gd$ $da$gd$kdK$$IflF#F#  t 0644 lBap ytoqA$x$Ifa$gd$ LXXYZ\\\] ` ```````` dxgd$ dxgd$$7$8$H$`a$gd$$-DM `a$gd$$r7$8$H$^`ra$gd$ hx^h`gd$XYZ\]]H^```4````VaXaaabfbbbc`d˵|n|f\fT\J?h$h$56>*h$h$6>*h$h$>*h$h$6CJh$h$6h$h$6PJnH tH h$h$5 h$h$&h$h$6CJOJQJ]^JtH*h$h$6CJOJQJ]^JsHtH*h$h$6CJOJQJ]^JsHtH&h$h$6OJQJ]^JsHtHh$h$B*CJaJph!h$h$B*CJ^JaJph`4`N``````*aVaaab6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p28 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHN`N mNormalny dCJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy bob V%Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD@D !Z,0Akapit z list ^m$F @F ;0Stopka p#dPJtH >o!> ;0 Stopka ZnakCJPJaJtH @B@2@ Q0Tekst podstawowyxJoAJ Q0Tekst podstawowy ZnakCJaJtSt +Tabela - Siatka7:V0L`bL !Z Bez odstpwCJ_HaJmHsHtHVCrV &0Tekst podstawowy wcityx^XoX &0Tekst podstawowy wcity ZnakCJaJ\O\ &pkt,$Sd<<7$8$^S`a$CJOJQJaJ88 ^80NagBwek  p#:o: ^80 NagBwek ZnakCJaJL>@L sTytuB$da$5CJOJQJ\aJBoB s TytuB Znak5CJOJQJ\aJ4W`4 +` Pogrubienie5\P@P $0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJLoL $0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJBoB @Bez odstpw ZnakCJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl ! (((+ dbL$(fRX`djo"%'8;>? j&(DF^hl$RLX`bboo !#$&9:<=@ "$+!T # @H 0(  0(  B S  ?+-twKNE!I!!!!!!!!!!!!xz"moBD7A?HIS \ _  E%'UV23LM68(:;%&vw~.LL')Xi13#'i l x !!!!!!!!!!!w{^  BCMNNuu#229(1"!!!!!!!!!!!! Gvpd,PC,#O~0\R2KO5 PV7W?i?@@~@oqAA7BJBxFG HH>H(I K@P*9RS9TgW&$WYZ%ZX2cj#n gKy);m+zn}` /2u1Y&`-e/zFh[ R8be7p+]1un:a*,f!!@####@!pp@p ppPUnknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri5. .[`)TahomaUR Univers-PLCourier New;Wingdings?= *Cx Courier NewA$BCambria Math"q *Fr'r'p==!n20!! 3qHP  $PV%2!xx DanutaU AnnaSodula<         Oh+'0  0 < H T`hpxDanutaUNormal AnnaSodula112Microsoft Office Word@FOG@7@&$\d@|7՜.+,0 hp|  =!  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ACDEFGHIKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijkmnopqrsuvwxyz{~Root Entry F`ߎƐ7Data B1TableJCWordDocument 4SummaryInformation(lDocumentSummaryInformation8tMsoDataStorepƐ7`ߎƐ7JOW2GXU0MMYQ==2pƐ7`ߎƐ7Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q