ࡱ> vyugbjbj4xyy)F F 8TK9**9,9,9,9,9,9,9<>L,9u,99v*9*9646.UjJ499094?<?866J?6(,9,99?F + q:ZaBcznik nr 1 ..................................................... /Piecz firmowa Wykonawcy/ Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno FORMULARZ ofertowy Nazwa Wykonawcy ..................................................................................................................................................... Adres ..................................................................................................................................................... woj. . NIP nr. tel.: .. nr faksu: .. adres e-mail: . Osoba do kontaktu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & ..& & . W odpowiedzi na zapytanie ofertowe, ktrego przedmiotem zamwienia jest sukcesywna dostawa paliw w 2022 roku skBadam niniejsz ofert, o[wiadczajc jednocze[nie |e akceptuj w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w zapytaniu ofertowym oraz projekcie umowy oferujc: cen netto: & & ..& & & & & zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & ..) podatek VAT & & & & % tj. & & & .& & & & & .. zB (sBownie: & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & ..) cen brutto: & & & & & & & & & . zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & ..) Obliczon zgodnie z poni|sz kalkulacj: cen paliw skalkulowano na dzieD 14.12.2021 r. Lp.Przedmiot zamwieniaJednostka miaryPrzewidywana wielko[ zapotrzebowania w 2020 roku w litrachCena jednostkowa netto [PLN]Warto[ netto [PLN] 4 x 51234561.Olej napdowy ONL22000,002.Benzyna bezoBowiowa PB 95L 1200,00Cena netto:Podatek VAT& & & %Cena brutto:Powy|sza cena uwzgldnia wszystkie koszty Wykonawcy zwizane z wykonaniem zamwienia i oszacowana zostaBa z uwzgldnieniem wszystkich warunkw okre[lonych w zapytaniu ofertowym. O[wiadczam, |e zapoznaBem/am si z postanowieniami, ktre zostaBy zawarte w projekcie umowy i zobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na tych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. Termin pBatno[ci  zapBata za realizacj przedmiotu zamwienia nastpi w formie przelewu na rachunek bankowy Wykonawcy wskazany na fakturze/rachunku  w terminie 30 dni - po dostarczeniu do siedziby Zamawiajcego faktury/rachunek za faktycznie zrealizowan dostaw. Okres zwizania ofert - 60 dni Termin realizacji zamwienia do dnia  31.12.2022 r. .................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) .............................................. .............................................. .............................................. (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o braku powizaD osobowych lub kapitaBowych pomidzy Wykonawc a Zamawiajcym o braku powizaD osobowych lub kapitaBowych pomidzy Wykonawc a Zamawiajcym SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: sukcesywn dostaw paliw w 2022 ʴm_Q_C8h?h?OJQJh?h665OJQJaJh?h 5OJQJaJh?h 5OJQJaJ"h?h6656CJOJQJaJ"h?h]56CJOJQJaJh?h]5CJOJQJaJ%h?h]5CJOJQJ\]aJh?h]CJOJQJaJ h?h]h?h]6hxr6CJOJQJaJh?h/w6CJOJQJaJh?h]6CJOJQJaJ 3 Z  $da$gd? $dha$gd $dha$gd] dgd]$^`a$gd]   > X \ f h j bʸʒrhr]rJ>2hE56>*CJ\h?56>*CJ\$h?hc56CJ\]^JaJh?h?CJ^JhECJ^JaJh?h?CJ^JaJ$h?h?56CJ\]^JaJ%hE56B*CJOJPJQJph6_$h]C56CJOJPJQJmHsH"hR`hM ~56CJOJPJQJ"hR`hE56CJOJPJQJh?h?5CJh?h?CJaJh?h{*CJOJQJaJ BTZ$ $$Ifa$gdF $dha$gdEgdE $dxa$gdE /dhgd1dhgda /dhgdadhgdW~ $dha$gdE $ j a$gdE0:>@*HT,PX$dfzʯxkh1hOJQJ^Jh]COJQJ^Jh1h1OJQJ^Jh1hEOJQJ^JhEh1hW~^J h1^Jh?h ^Jh?h66^Jh?ha^Jh?h-Z^Jh?hW~56>*CJ\h?h?56>*CJ\h?hE56>*CJ\(&4@BT *^bhjvx´´ӝӝyyyyphE5\^JhR`hE^JhR`h1^J h]C^Jh ;hE5\^Jh ;hE^JhM ~56CJ\]^Jhn!56CJ\]^J hn!hE56CJ\]^Jh ;hE56\]^Jh ;hECJOJQJaJh1hE7OJQJ^J*V $$Ifa$gdn! $$Ifa$gdF>2222 $$Ifa$gdFkd$$IfFֈ }y S04 FaytF2kd$$IfFֈ }y S04 FaytF $$Ifa$gdF  " $$Ifa$gd_"L $$Ifa$gdF $IfgdF"$*^b>2)2 $IfgdF $$Ifa$gdFkd$$IfFֈ }y S04 FaytFbxz|~)kds$$IfFֈ }y S04 FaytF $IfgdF $$Ifa$gd]C~ $$Ifa$gdF $IfgdF>5)) $$Ifa$gdF $IfgdFkdH$$IfFֈ }y S04 FaytF2kd$$IfFֈ }y S04 FaytF $$Ifa$gdF $$Ifa$gdF $IfgdF\4N>22' $dha$gd`]v $^a$gdkd$$IfFֈ }y S04 FaytF4X<JN @pd÷è~ohdh[R[L[Ch?haCJ h?CJh?haCJh?haCJh? h?hah?h{*CJOJQJaJh?h66CJOJQJaJh?hbCJOJQJaJh]CCJOJQJaJh?hR0CJOJQJaJhlCJOJQJaJh?hCJOJQJaJhEB*CJphh`]vB*CJphh`]vhEhCJaJh?hCJaJN @   "$gda$a$gd]$a$gd66 $dha$gd66d   &(D !!!"" #"#$########˻ytbLbLb*h1hM ~56CJOJPJQJmHsH"h1hM ~56CJOJPJQJ hM ~\hM ~CJaJhshM ~5^JhKhM ~5^JhM ~5\^JhM ~5CJ\]^JhM ~0JCJhM ~6]^JhM ~56\]^Jh1hM ~hW~ h?hW~ h?hX} h?h]h?haCJh?haCJ h?CJ$&(D !!!"# $$Ifa$gd)+Rdhx^+`RgdM ~  ^ `gdM ~gdM ~ gdM ~ "#$#&###P4PZQ RRxxxllccR h^h`gdM ~ gdM ~ $ j a$gdM ~$a$gdM ~kd$$IflF#F#  t 0644 lBap yt) roku o[wiadczam/my, |e: nie zachodz |adne okoliczno[ci, o ktrych mowa, poni|ej, ktre mogByby stanowi podstaw do wykluczenia mnie, jako Wykonawcy z w/w postpowania: nie jestem podmiotem powizanym osobowo lub kapitaBowo z Zamawiajcym, w szczeglno[ci: a) nie uczestnicz w spBce jako wsplnik spBki cywilnej lub spBki osobowej, b) nie posiadam co najmniej 10 % udziaBw lub akcji, o ile ni|szy prg nie wynika z przepisw prawa, c) nie peBni funkcji czBonka organu nadzorczego lub zarzdzajcego, prokurenta, peBnomocnika, d) nie pozostaj w zwizku maB|eDskim, w stosunku pokrewieDstwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieDstwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) Zamawiajcy: Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26-332 SBawno Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wymagane od wykonawcy w zakresie wypeBnienia obowizkw informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO**** Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na sukcesywn dostaw paliw w 2022 roku O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu.* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . piecz oraz podpis Wykonawcy ______________________________ 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie)     PAGE \* MERGEFORMAT5 #$P P PP4P RRRRSSSS.T@TZTlTUUUULVNVPVRVWW~o~oddddWHhM ~6CJOJQJ]^JhM ~6OJQJ]^JhWAqhM ~OJQJh<%hM ~B*CJaJphhM ~B*CJaJphhghM ~OJQJhM ~OJQJhghM ~B*aJphhM ~B*aJph hM ~^J hM ~5^Jh1hM ~5^JmHsHh1hM ~5^J"h1hM ~56CJOJPJQJU$h]C56CJOJPJQJmHsHRSZTRVTVVVWYYYYYYYYY Z$~d^~`a$gdM ~  dgdM ~dgdM ~$d`a$gdM ~$-DM `a$gdM ~$rd^`ra$gdM ~WXYYYYvZxZZ[[[[["\\\]^^$^8^ϹxmdXF"h1hM ~56CJOJPJQJh1hM ~56CJhM ~56CJh.hM ~56>*h.hM ~6>*h.hM ~>*h.hM ~6CJh.hM ~6h.hM ~6PJnH tH h.hM ~5 h.hM ~*h1h16CJOJQJ]^JmHsH$hM ~6CJOJQJ]^JmHsHhM ~6CJOJQJ]^JhM ~6CJOJQJ]^J ZTZvZxZZZZ[[[[["\\\\]] $da$gdM ~$Ad]Aa$gdM ~$Bd]Ba$gdM ~ $da$gdM ~$pd^`pa$gdM ~$d^`a$gdM ~]^^p^z```a2bpbrbeegggggggg dgd66gdM ~gdM ~$rd^`ra$gdM ~$ d^ a$gdM ~ $xa$gdM ~ $da$gdM ~8^:^F^T^b^l^n^p^ _$_T__t`x`z``aa0b2bpbrbxbeżuj_jPj?j h.hM ~B*CJH*aJphh.hM ~B*CJaJphh.hM ~CJaJh.hM ~CJaJh.hM ~CJaJh.hM ~5h.hM ~tHh.hM ~sHtH h.hM ~B*H*phsHtHh.hM ~B*phsHtHh1hM ~tHh1hM ~sHtHh]C56CJOJPJQJ"h1hM ~56CJOJPJQJh156CJOJPJQJeeeJeFgggggggggggggggggggggggĵhzh]CmHnHuh66jh66Uh{jh{U h?hM ~hM ~hM ~6CJOJQJ]^Jh[^hM ~CJaJhM ~CJaJh.hM ~B*CJaJphh.hM ~CJaJh.hM ~CJaJnH tH ggggggggggggg$a$ dgd66 21h:pV%. A!"S#$% $$If!vh#v#v #vS#v#v#v:V F0,55 5S55544 FytF$$If!vh#v#v #vS#v#v#v:V F0,55 5S55544 FytF$$If!vh#v#v #vS#v#v#v:V F0,,55 5S55544 FytF$$If!vh#v#v #vS#v#v#v:V F0,,55 5S55544 FytF$$If!vh#v#v #vS#v#v#v:V F0,55 5S55544 FytF$$If!vh#v#v #vS#v#v#v:V F0,55 5S55544 FytF$$If!vh#v#v #vS#v#v#v:V F0,55 5S55544 FytF$$If!vh#v#:V lF  t 065#/ Bp yt)f 666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p28 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHN`N mNormalny dCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy bob V%Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD@D !Z,0Akapit z list ^m$N @N ;Stopka p#dPJmHsHtH >o!> ; Stopka ZnakCJPJaJtH LB@2L Q0Tekst podstawowyx mHsHtHJoAJ Q0Tekst podstawowy ZnakCJaJtSt +Tabela - Siatka7:V0L`bL a Bez odstpwCJ_HaJmHsHtHD@rD 660NagBwek  p# mHsHtH:o: 660 NagBwek ZnakCJaJjOj W~explanatory_notes$dh*$a$CJOJQJaJmH sH jO1j W~Zawarto[ tabeli$ $d*$a$CJOJQJaJnHtH:O: W~ TytuB tabeli564W`4 M ~` Pogrubienie5\FoF M ~Bez odstpw Znak CJ_HaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl x (((+ d#W8^eg#%469: "b~N$"#R Z]gg !"$&'578; "$+!L# @0(  B S  ?HJ *-36DPW[my fj~>? - > | } 2 h ! " UV] +w+6G8<~ M3W2ADm4;??{  B C J ~  /Y ,Gvpd,P0\R2KO5 PV7WQm8v&#BA7B]CxFGJ~G H(IgK_"LX PWRYT-Zp|~qWXv`]v wyH{}}M ~W~ W l3rmX}Pl`dxr'u? lF_Qc@&!b1)X2co#nKUP;EmbEa /){</wzFAXI8E+]ib-wz t*9C%.t@p pp@p ppppp pPUnknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA. Arial Narrow;= |i0BatangChe;Wingdings?= *Cx Courier NewA$BCambria Math"q *Fڲgٲgn 0 0!n20 3qHP $PV%2!xx DanutaU AnnaSodula8         Oh+'0  0 < H T`hpxDanutaUNormal AnnaSodula110Microsoft Office Word@c@,@&$\d@[P՜.+,0 hp|  0   Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<>?@ABCDFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdfghijklnopqrstwx{Root Entry F/UzData =1TableEG?WordDocument 4xSummaryInformation(eDocumentSummaryInformation8mMsoDataStore'U.UCLAMMKUZHO22Q==2'U.UItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q