ࡱ> 4]bjbj4yy !!!!!5558mT5D]]sssCCCCCCC$G{JLD]!D!!ssHkD{"{"{"!s!sC{"C{"{"n=PD@sࠤAVT> CD0Dt>J J@D@D@J!@{"DD!DJ + :ZaBcznik nr 1 do zapytania ofertowego ..................................................... (Piecz firmowa Wykonawcy) Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno F O R M U L A R Z O F E R T O W Y Nazwa Wykonawcy ..................................................................................................................................................... Adres ..................................................................................................................................................... woj. . NIP nr tel.: .. nr faksu: .. adres e-mail: . Osoba do kontaktu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & ..& & . W odpowiedzi na zapytanie ofertowe, ktrego przedmiotem zamwienia jest zakup i dostaw sprztu do projektu realizowanego przez Gmin SBawno w ramach ModuBu IV projektu  Pomoc osobom niepeBnosprawnym poszkodowanym w wyniku |ywioBu lub sytuacji kryzysowych wywoBanych chorobami zakaznymi finansowanego ze [rodkw PaDstwowego Funduszu Rehabilitacji Osb NiepeBnosprawnych. skBadam niniejsz ofert, o[wiadczajc jednocze[nie, |e akceptuj w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w zapytaniu ofertowym oferujc: cen netto: & & & & & & & & & & & & & & & & ..zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Podatek VAT & & & & % tj. & & & & & & & & & & & .. zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Cen brutto: & & & & & & & & & & & zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Powy|sza cena uwzgldnia wszystkie koszty Wykonawcy zwizane z wykonaniem zamwienia i oszacowana zostaBa z uwzgldnieniem wszystkich warunkw okre[lonych w zapytaniu ofertowym. O[wiadczam, |e zapoznaBem/am si z postanowieniami, ktre zostaBy zawarte w projekcie umowy i zobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na tych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. O[wiadczam: |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu. Termin pBatno[ci  przelew 30 dni od daty dorczenia faktury do Zamawiajcego. Okres zwizania ofert  30 dni Termin realizacji zadania 10.11.2021r. Termin udzielonej gwarancji - & & ..& & . miesicy ( min 24 m-ce). Osoba do kontaktu w sprawie realizacji zamwienia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. ..................................... ..................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) .............................................. .............................................. (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o braku powizaD osobowych lub kapitaBowych pomidzy Wykonawc a Zamawiajcym o braku powizaD osobowych lub kapitaBowych pomidzy Wykonawc a Zamawiajcym SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: zakup i dostaw sprztu do projektu realizowanego przez Gmin SBawno w ramach ModuBu IV projektu  Pomoc osobom niepeBnosprawnym poszkodowanym w wyniku |ywioBu lub sytuacji kryzysowych wywoBanych chorobami zakaznymi finansowanego ze [rodkw PaDstwowego Funduszu Rehabilitacji Osb NiepeBnosprawnych. o[wiadczam/my, |e: nie zachodz |adne okoliczno[ci, o ktrych mowa poni|ej, ktre mogByby stanowi podstaw do wykluczenia mnie, jako Wykonawcy z w/w postpowania: nie jestem podmiotem powizanym osobowo lub kapitaBowo z Zamawiajcym, w szczeglno[ci: a) nie uczestnicz w spBce jako wsplnik spBki cywilnej lub spBki osobowej, b) nie posiadam co najmniej 10 % udziaBw lub akcji, o ile ni|szy prg nie wynika z przepisw prawa, c) nie peBni funkcji czBonka organu nadzorczego lub zarzdzajcego, prokurenta, peBnomocnika, d) LN   f % . ~ ۸wlaVaVaG8h;phOJQJmH sH h;pht&OJQJmH sH hh OJQJhhOJQJhht&OJQJhh-d5OJQJhh5OJQJhh]56OJQJhh]5OJQJhh]5OJQJ\]hh^66CJaJhh1e6CJaJhh]CJaJhh]6CJaJhh96OJQJhh]6OJQJN   h 0 W ~ ~ $da$gd-d $dha$gd $dha$gd] dh`gd: dgd]$^^`^a$gd9 ~   > @ hjx46JtvɷyocYYYOYOh$6CJ^JaJhu|QCJ^JaJhdh:5CJaJhMRCJ^JaJhhCJCJ^JaJh;pCJ^JaJhht&CJ^JaJhhCJ^JaJhh RCJ^JaJhd5CJaJhPY5CJaJhPYhPY5CJaJhMR5CJaJhhBc(5CJaJhhCJaJhhOJQJ~ hv.hZ2B $^a$gdDP! $ a$gdf $^a$gd $dha$gd $dha$gdu|Q $dha$gd$6$ /dha$gd$a$gdd$a$gdPY"2NP$<>BtvǺwog_Wh(4CJaJhCJaJhCJaJhWCJaJhMRCJaJhht&CJaJhh`$CJaJhhDP!CJaJhhBc(CJ^JaJhhfCJ^JaJhht&CJ^JaJhhCJaJh$6CJ^JaJhu|QCJ^JaJhhu|QCJ^JaJhhCJ^JaJNt(Ƚ|l\OBh M6CJ]^JaJh*D6CJ]^JaJhhBc(6CJ]^JaJhhBc(6CJ]^JaJhh+6CJ]^JaJhCJaJhhSCJaJhCJaJhhSCJaJhhSOJQJhhMROJQJh:OJQJhhCJaJhmCJaJhm;CJaJh0 CJaJh(4h(45CJaJNxT  ^ `gdWgdW  dgdW$ da$gdDP!gdCJ`gdS$a$gdS $^a$gdx" : !!!T"V"X"""F%H%J%p%D'N'''ɽzmf`VIAhWOJQJhghWB*aJphhWB*aJph hW^J hW5^JhcjhW56CJ\hPY5CJaJhPYhPY5CJaJ hW\hWhWCJaJhshW5^JhKhW5^JhW5\^JhW5CJ\]^JhW0JCJhW6]^JhW56\]^Jh M6CJ]^JaJhd6CJ]^JaJT !V"X"Z""" #bZZZN $ j a$gdPY$a$gdWkd$$IflF#F#  t 0644 lBap ytfhr $$Ifa$gdfhr+Rdhx^+`RgdW #H%p%&D''()AAAC\E^Ex$~d^~`a$gdW  dgdWdgdW$d`a$gdW$-DM `a$gdW$rd^`ra$gdW h^h`gdW gdW $ j a$gdPY 'R((((h)z)))@@@NAZAAAAACHCC\EbE|EFFFFF*G,GXGGHyqgq_gh.hW>*h.hW6CJh.hW6h.hW6PJnH tH h.hW5 h.hWhWhW6CJOJQJ]^JhW6CJOJQJ]^JhW6OJQJ]^JhWAqhWOJQJUh<%hWB*CJaJphhWB*CJaJphhWOJQJhghWOJQJ!nie pozostaj w zwizku maB|eDskim, w stosunku pokrewieDstwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieDstwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) Zamawiajcy: Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26-332 SBawno Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wymagane od wykonawcy w zakresie wypeBnienia obowizkw informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO**** Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego zakup i dostaw sprztu do projektu realizowanego przez Gmin SBawno w ramach ModuBu IV projektu  Pomoc osobom niepeBnosprawnym poszkodowanym w wyniku |ywioBu lub sytuacji kryzysowych wywoBanych chorobami zakaznymi finansowanego ze [rodkw PaDstwowego Funduszu Rehabilitacji Osb NiepeBnosprawnych. O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu.* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . piecz oraz podpis Wykonawcy ______________________________ 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). ZaBcznik Nr 2 do zapytania ofertowego Formularz specyfikacji cenowej LpNazwaIlo[j.m.Cena jednostkowa nettoCena nettoCena brutto 1Pulsoksymetr515 szt.2Termometr500 szt.3Stacja do dezynfekcji rk i pomiaru temperatury2 szt.4Stacja do pomiaru temperatury14 szt.Cena nettoPodatek VATCena brutto  .................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w)     _________________________________________________________________________________________________________ PAGE \* MERGEFORMAT3 ^E`EbE|EEEFFFFrFF*G,GXGGG$Ad]Aa$gdW$Bd]Ba$gdW$pd^`pa$gdW$d^`a$gdW$~d^~`a$gdW $da$gdWGH H"H&I(IIIIL NN2N\OOPPR$rd^`ra$gdW$ d^ a$gdW $xa$gdW $xa$gdPY $da$gdW $da$gdW$Ad]Aa$gdWH"H&IILLLL^MNN N2N\OOOOPPPRRRijĨĨvgVK*h.hW6>*RRUUUU U@UpUUUUUUUVV$d$Ifa$gdPY$dh7$8$H$a$gdPY$dh7$8$H$a$gdPY$ da$gdDP! dxgdW$rd^`ra$gdW $da$gdWRRUUU UUU:V666666666666666666666666666666666666666666666666hH666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p28 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHN`N mNormalny dCJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy bob V%Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD@D !Z,0Akapit z list ^m$F @F ;0Stopka p#dPJtH >o!> ;0 Stopka ZnakCJPJaJtH @B@2@ Q0Tekst podstawowyxJoAJ Q0Tekst podstawowy ZnakCJaJtSt +Tabela - Siatka7:V0L`bL (Z Bez odstpwCJ_HaJmHsHtHVCrV &0Tekst podstawowy wcityx^XoX &0Tekst podstawowy wcity ZnakCJaJ\O\ &pkt,$Sd<<7$8$^S`a$CJOJQJaJ88 ^80NagBwek  p#:o: ^80 NagBwek ZnakCJaJL>@L sTytuB$da$5CJOJQJ\aJBoB s TytuB Znak5CJOJQJ\aJ4W`4 +` Pogrubienie5\\^@\ `$Normalny (Web)ddd[$\$CJOJQJaJb@b !`$Tekst przypisu dolnego dCJOJQJaJVoV  `$Tekst przypisu dolnego ZnakOJQJP&`!P `$OdwoBanie przypisu dolnegoH*P@2P $0 Tekst dymka #dCJOJQJ^JaJLoAL #0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJT+@RT &$60Tekst przypisu koDcowego%CJaJRaR %$60Tekst przypisu koDcowego ZnakT*`qT $60OdwoBanie przypisu koDcowegoH*BoB m;Bez odstpw ZnakCJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl m " xx 'HRW \4]138?~ T #^EGRVWWWWWWWWW"\4]/0245679:;<=>@x!T # @H 0(  0(  B S  ?~af]ak n 03~;?Y[e f  0 A x}JM)qiw(5su"]`k n 333::  @ g U M k n ::ly  @ g U n  Gvpd,PC,#O~0\R2KO5 PV7W?~@GAA7BLExFG HH>H(ICJfUJ ,Pu|Q*9RMRS \V&$WYPYZiAiWlenfhrsFuWXv/OwyH{}&W:#m Ls3!i<DeN6X}Pl"`d'ud;p_Qb.)H!bE<x@>X2cj#nrFcugKmy);*D Mm+Qn /2uuN)rY&`W-zFh[ R87p+]1unFLd:*,f&@[ h g g X m @  @Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriaCzcionka tekstu podstawowegoA. Arial Narrow;= |i0BatangCheUR Univers-PLCourier New5. .[`)Tahoma?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"q *F"'򙇀VK:K:n20 3qHP  $PV%2! xx DanutaU AnnaSodula@         Oh+'0  0 < H T`hpxDanutaUNormal AnnaSodula128Microsoft Office Word@%S@%Cӵ@_\Td@|9K՜.+,0 hp|  :  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ACDEFGHIJKMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqstuvwxy{|}~Root Entry FǤAData B1TableLKWordDocument 4SummaryInformation(rDocumentSummaryInformation8zMsoDataStore AࠤAB0RPCFU4==2 AࠤAItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q