ࡱ> zbjbj7*yy6 55555III8,,I$$UX -5" 559j55(YX=l5O06N@J5λ v + : Postpowanie nr: O[iP.271.6.2021 ZaBcznik nr 4 do SWZ O[wiadczenie Wykonawcy o speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz.U. z 2019 r. poz. 2019 z pzn. zm.) (W przypadku wsplnego ubiegania si o zamwienie przez wykonawcw, o[wiadczenie, skBada ka|dy z wykonawcw. Wykonawca, w przypadku polegania na zdolno[ciach lub sytuacji podmiotw udostepniajcych zasoby, przedstawia tak|e o[wiadczenie podmiotu udostpniajcego zasoby.) WYKONAWCA: PeBna nazwa/ firma: ........................................................................................................ Adres: ............................................................................................................................... reprezentowany przez: ......................................................................................................  Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.*0>@HX`|~, ÷ïxmV?,h@h@5B*CJPJaJnH phtH ,hp9h>5B*CJPJaJnH phtH hp9h:?CJaJh.h:?5CJaJh.CJaJh:GpCJaJhp9h:GpCJaJhp9CJaJhOtCJaJhCJaJhp9h:Gp5CJaJhp95CJaJhp9hw$*5CJaJh5CJaJhK5CJaJhp9hG5CJaJh5CJaJ2 T V l n h n ~ dh$Ifgd>dh$7$8$H$Ifgd> $Ifgd> x$Ifgd>dgd>$dh-DM vqqa$gd3.$dh-DM vqqa$gddEs$a$gd:?gd#|:gd:Gp . 0 2 4 N R T V l n N f n z p\pJ<+<+J hp9h>CJPJaJnHtHhp9CJPJaJnHtH#hp9h>5CJPJaJnHtH&hp9h>5>*CJPJaJnH tH #hp9h>5CJPJaJnH tH ,hp9h5B*CJPJaJnH phtH &h3.5B*CJPJaJnH phtH &h5B*CJPJaJnH phtH &h>5B*CJPJaJnH phtH &hp95B*CJPJaJnH phtH ,hB:ahp95B*CJPJaJnH phtH z | ~ h|fx|~,:bdϾϭ}m`mO> h3.hp9CJPJaJnH tH !h|h5CJ \]^JaJ h5CJ ]^JaJ hh5CJ ]^JaJ #hB:ahp96CJPJaJnH tH h|CJPJaJnH tH hCJPJaJnH tH U hB:ahp9CJPJaJnH tH  hp9h>CJPJaJnH tH #hp9h>5CJPJaJnH tH hp9CJPJaJnHtH hp9h>CJPJaJnHtH~z|~dwo`Q$ da$gd$ da$gddgd>rkd$$IfTl      ## t0      644 lap ytT $Ifgd> dh$Ifgd>  Przebudowa drogi gminnej w miejscowo[ci Psary o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIE O SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIUO[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w Rozdziale 5 specyfikacji warunkw zamwienia (SWZ). Miejscowo[: & , dn. & & & & & & & & & & & & (podpis)      PAGE \* MERGEFORMAT2 dDF gTTG x$Ifgdp9$dx$Ifa$gd#|:wkd$$Ifl      ##  t vqq0      644 lap vqqytdEs$dhx$Ifa$gd>$ da$gd| 2>BDFH\p   ǹǫǝ~~l]Nl<#hdMhk-[5CJOJQJ^JaJh6CJPJaJnH tH hp96CJPJaJnH tH #hp9h>6CJPJaJnH tH hCJPJaJnH tH  hp9hp9CJPJaJnH tH h>CJPJaJnH tH hp9CJPJaJnH tH hKCJPJaJnH tH  hp9h#|:CJPJaJnH tH  hp9h>CJPJaJnH tH ,hp9h>5B*CJPJaJnH phtH    "$.{vtvtvtvtk^gd.MgdUgdnkd$$Ifl      ## t0      644 lap yt$xx$Ifa$gd>  $.68:<>@jlnprtvxzҽ#hdMhk-[5CJOJQJ^JaJh'q+hmHnHuh)=jh)=Uh2hU)jh.Mh<B*UmHnHph3fuhx8,h.MCJOJQJaJh.M5CJaJh.M5CJaJhjhU.8<>rtvxzgd$a$gdz$a$  ^ `gd >.5 01h:p.M. A!"#$%! $$If!vh#v#:V l t0      65#p ytT$$If!vh#v#:V l  t vqq0      65#p vqqytdEs$$If!vh#v#:V l t0      65#p yt^% 666666666vvvvvvvvv6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtH<`< pNormalny_HmHsHtHJ@J p NagBwek 1$@&5OJQJmHsHV@V p NagBwek 2 $@&^5B*OJQJmHphsHN@N p NagBwek 3 $@&a$6OJQJmHsHP@P k NagBwek 5 <@&56CJ\]aJ^@^  NagBwek 6 <@&"5CJOJQJ\aJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy FoF pNagBwek 1 Znak5OJQJtHNoN pNagBwek 2 Znak5B*OJQJphtHFoF pNagBwek 3 Znak6OJQJtH8@"8 U0NagBwek  p#212 U0 NagBwek Znak4 @B4 U0Stopka  p#.Q. U0 Stopka ZnakZB@bZ kTekst podstawowy$x*$a$CJOJQJtHdOrd kLista - kontynuacja1x*$^CJOJQJtH`O` kLista - kontynuacja2x*$^ CJaJtHR^@R kNormalny (Web)*$1$CJKHPJaJtHToT NagBwek 6 Znak5CJOJPJQJ\^JaJbOb Tekst podstawowy 31$ & F*$a$CJOJQJtHjOj Tekst podstawowy wcity 21  & F*$CJOJQJtH`O` Tekst podstawowy 21  & F*$5CJOJQJtHDOD  Znak Znak$dha$OJQJ8U`8 f0 HiperBcze >*B*ph./. f cpvvoccodesPOP f Blockquote!hhdd]h^hCJhf@"f :Gp Akapit z list"d^m$CJOJPJQJaJtH F@2F $a 0 Tekst dymka#CJOJQJ^JaJLoAL #a 0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl =* 5558 z  z ~d .z /18!@  @  (  V   C 1"?  0(  B S  ?8 %tBE    ;>D{O2<3g   ;>  8;>    8:;>>Dev    P"xpfg.]br*-IdTw+6; 'T6 ?Al(4}zl1P/ZKRs B4 ^ 6R!r%!ny!@ ag#0?/%:^d'pJ(=:K /H&&P7CNt;Dj#u<<8h^EnCE59FPdl^gO(Q&AX^@d*[bm<C:_l_>1_T2`l0cvH`YgkMiD6<ikpl'31|9dP^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`hh^h`56CJOJQJaJo(.0^`065..0^`05...88^8`5.... 88^8`5 ..... `^``5 ...... `^``5....... ^`5........ pp^p`5.........hh^h`.0^`0..0^`0...88^8`.... 88^8` ..... `^`` ...... `^``....... ^`........ pp^p`.........z^`z56CJOJQJ^JaJ. 0^`0OJ QJ ^J .. 0^`0OJ QJ ^J ... 88^8`OJ QJ ^J .... 88^8`OJ QJ ^J ..... `^``OJ QJ ^J ...... `^``OJ QJ ^J .......  ^`OJ QJ ^J ........  pp^p`OJ QJ ^J .........z^`z56CJOJQJaJ.0^`056CJOJQJaJ..808^8`0...TT^T`.... ^` ..... $ `$ ^$ `` ......  ` ^ ``.......   ^ `........ ^`.........z^`z56CJaJ.0^`056CJaJ..^0^^^`056B*CJOJQJaJph...  ^ `56CJaJ.... T T ^T ` .....  ` ^ `` ...... J `J ^J ``....... ^`........ ^`......... ^`OJQJ^J 88^8`OJ QJ 65%^`OJ QJ 65% ^`OJQJ^J pp^p`OJ QJ 65%  ^ `OJ QJ 65% @ @ ^@ `OJQJ^J   ^ `OJ QJ 65%^`OJ QJ 65% ^`OJQJ588^8`OJ QJ 65%^`OJ QJ 65% ^`OJQJ5pp^p`OJ QJ 65%  ^ `OJ QJ 65% @ @ ^@ `OJQJ5  ^ `OJ QJ 65%^`OJ QJ 65%^`56CJOJQJaJ 88^8`OJ QJ ^J% ^`OJ QJ ^J%^`56CJOJQJaJ pp^p`OJ QJ ^J%   ^ `OJ QJ ^J%@ @ ^@ `56CJOJQJaJ   ^ `OJ QJ ^J% ^`OJ QJ ^J% ^`OJQJ^J  88^8`OJ QJ ^J % ^`OJ QJ ^J % ^`OJQJ^J  pp^p`OJ QJ ^J %   ^ `OJ QJ ^J % @ @ ^@ `OJQJ^J    ^ `OJ QJ ^J % ^`OJ QJ ^J %^`)z^`z.0^`05OJPJQJ^Jo(..808^8`0...TT^T`.... ^` ..... $ `$ ^$ `` ......  ` ^ ``.......   ^ `........ ^`.........z^`z5.0^`0OJQJ^Jo(..808^8`0...TT^T`.... ^` ..... $ `$ ^$ `` ......  ` ^ ``.......   ^ `........ ^`.........0^`0OJPJQJ^Jo(. z ^ `z.  0 ^ `0565..0^`0...^`.... ^` .....  ` ^ `` ...... ^ `^ ^^ ``....... z z ^z `........ ^`.........hh^h`.^`65..pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.hh^h`.z^`z.0^`065..808^8`0OJPJQJ^Jo(...TT^T`.... ^` ..... $ `$ ^$ `` ......  ` ^ ``.......   ^ `........ ^`.........hz^`z.0^`065..808^8`0...TT^T`.... ^` ..... $ `$ ^$ `` ......  ` ^ ``.......   ^ `........ ^`.........z^`z.0^`065..808^8`0...TT^T`.... ^` ..... $ `$ ^$ `` ......  ` ^ ``.......   ^ `........ ^`.........z^`z.0^`0OJQJPJ^J..808^8`0...TT^T`.... ^` ..... $ `$ ^$ `` ......  ` ^ ``.......   ^ `........ ^`......... /^`/o(hH. {/{^{`/o(hH.. 808^8`0o(hH.. TT^T`o(hH... ^`o(hH .... $ `$ ^$ ``o(hH .....  ` ^ ``o(hH ......    ^ `o(hH.......    ^ `o(hH........^`.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.hh^h`56CJOJQJaJ.^`56CJOJQJaJ)pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. 88^8`OJQJ^J -h^`OJPJQJ^Jo()h^`OJ QJ ^J o(hHohp^p`OJ QJ o(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohP^P`OJ QJ o(hHh^`56OJQJ^Jo(hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. hh^h`o(hH.{/{^{`/56o(hH. 808^8`0o(hH.. TT^T`o(hH... ^`o(hH .... $ `$ ^$ ``o(hH .....  ` ^ ``o(hH ......    ^ `o(hH.......    ^ `o(hH........h^`OJQJ^Jo(hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.B^B`o()^`.L^`L. ^ `. ^ `.RL^R`L."^"`.^`.L^`L.#^`56CJOJQJaJo(hH.h#^`56CJOJQJaJo(hH)h$ $ ^$ `56CJaJo(hH) @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h<^<`OJQJo(hHh ^ `OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh ^ `OJQJo(hHh|^|`OJ QJ ^J o(hHohL^L`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hH#^`56CJOJQJaJo(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h^`56OJQJ^Jo(hH.^`o(..80^8`0o(...80^8`0o(.... ^`o( ..... ^`o( ...... `^``o(....... `^``o(........ p^p`o(.........h^`56OJQJ^Jo(hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h'^`56CJOJQJ^JaJo(hH.0^`0PJo(..0^`0PJo(... ^ `PJo(.... ^`PJo( .....  `^ ``PJo( ......  `^ ``PJo(....... ^`PJo(........ P^P`PJo(.........h^`OJQJo(hH-h^`OJ QJ ^J o(hHohp^p`OJ QJ o(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohP^P`OJ QJ o(hHh^`56OJQJ^Jo(hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`5o(.0^`05o(..0^`0o(...o^o`o(.... o^o`o( ..... `^``o( ...... `^``o(....... ? ^? `o(........  ^ `o(.........^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.z^`z5.0^`0OJQJ^Jo(..808^8`0...TT^T`.... ^` ..... $ `$ ^$ `` ......  ` ^ ``.......   ^ `........ ^`.........h^`56OJQJ^Jo(hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h^`56OJQJ^Jo(hH.^`o(..80^8`0o(...80^8`0o(.... ^`o( ..... ^`o( ...... `^``o(....... `^``o(........ p^p`o(.........h^`OJQJ^Jo(hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h^`56OJQJ^Jo(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^`56OJQJ^Jo(hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h^`56OJQJ^Jo(hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`OJQJo(hH-^`OJ QJ ^J o(hHop^p`OJ QJ o(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHo^`OJ QJ o(hH^`OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHoP^P`OJ QJ o(hHh ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h'^`56CJOJQJ^JaJo(hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`OJQJ^Jo(hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.hy^y`56OJQJ^Jo(hH. G^G`56o(..0^`0o(...0^`0o(.... I^I`o( ..... I^I`o( ...... `^``o(....... `^``o(........  ^ `o(.........hy^y`56o(hH) G^G`56o(..0^`0o(...0^`0o(.... I^I`o( ..... I^I`o( ...... `^``o(....... `^``o(........  ^ `o(.........  hh^h`o(hH.{/{^{`/56o(hH. 808^8`0o(hH.. TT^T`o(hH... ^`o(hH .... $ `$ ^$ ``o(hH .....  ` ^ ``o(hH ......    ^ `o(hH.......    ^ `o(hH........h<^<`OJQJo(hH-h  ^ `hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h |^|`hH.h LL^L`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.^`o() ^`hH. nL^n`LhH. > ^> `hH.  ^ `hH. L^`LhH. ^`hH. ~^~`hH. NL^N`LhH.h^`56OJQJ^Jo(hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h^`OJQJo(hH-hb^b`OJ QJ ^J o(hHoh2 ^2 `OJ QJ o(hHh ^ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHhr^r`OJQJo(hHhB^B`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`56OJQJ^Jo(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.8#^`56CJOJQJaJo(hH.8#^`56CJOJQJaJo(hH)8 pLp^p`LhH.8 @ @ ^@ `hH.8 ^`hH.8 L^`LhH.8 ^`hH.8 ^`hH.8 PLP^P`LhH.h^`OJQJ^Jo(hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. R!/%C:_>1_*59F^Ey!31|u<<0c /Ygt;kMi&AX*[Rs`ag#&P76 CEl^gO!Al-IdJ( ^ >WW8Num2WW8Num3WW8Num6WW8Num7WW8Num8WW8Num9WW8Num10WW8Num11WW8Num12WW8Num13WW8Num15WW8Num20WW8Num21WW8Num22WW8Num23WW8Num24WW8Num25WW8Num27WW8Num28WW8Num29WW8Num31WW8Num32 WW8Num23326WW8Num34WW8Num35WW8Num37 WW8Num2332WW8Num42 WW8Num422 WW8Num212 WW8Num233 WW8Num4222> @[=/$,rB, ~$`,9.]/P:0bk7sVC~1LjA~$\z|}-1?8a|n{y2$4  l2dM-3 `B8OUla 9 P T^ U r < ` AS4l]^r1[1s ?@c[#k%r<U 4i?:pWNk33wzEP:PDs "."#](O()7)>)w$*'q+ y+(,x8,o- . >. //*l/0 *0U0B1O3xX3 45 5cJ5c6|7g7p9r#9gq91:#|::w<z>~>5b?@xB2%BQFBFlBeCyCsDE9EnEVFGl~HsJ3KgsK:L5O /Oh~O"P5Q`IQPUQR}RgS, T$UV&GVWFWEX~Xu5Y7YXZ^ [k-[`g[>p\h]u]}]y^`#`w`Ra)b2Tcoc&~cZd_3eNenOe]^ef6gh*dh_'i>klU l'Sm_m(o$p:Gp}r$sdEsv7xHxuxCy { ||"}y} LxI?j)1BCo\m)CIOrPzU'aaac:Bkdv/?d@dp*'33$_]91Gws_>O:?fl2ow  9'nw\Ot/#<<gS[_g=oU-~x="=eVlK)=vCQ734uK ^R8j~${PcUbJ+Sy&gk.JxA]Hc+Ag-+l{E .^hP_U iQ7^(e0.qIu~Ce3.ZT_+),ev/TGto|*,'VcD|$Wp&I*FhQW/Ze|iRlk(:`|N1@yP z9%{f*YK!X|==U!@(=Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriC.,{ @Calibri Light7@Cambria5. .[`)TahomaO.  k9Lucida Sans Unicode7. [ @Verdana?= *Cx Courier New=OpenSymbol;WingdingsA$BCambria Math"qBB''G–* * q24KqKP  $PU2! xx  Anna Paciorek AnnaSodula>                           ! " # $ % & ' ( ) * + , - . / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 : ; < = Oh+'0t  $ 0 < HT\dlAnna PaciorekNormal AnnaSodula16Microsoft Office Word@b@ˆh@dK@&l*՜.+,0 hp|  UMZ   Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry FjY=lData 1TableWordDocument7*SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q