ࡱ> svrabjbjҰҰ4p) SSSSSggg8Lge;:::::::G=?L:iS:SS;SS::65L8b6:5;0e;6E@t$E@8L8L88E@S8::e;E@ + :ZaBcznik nr 1 do zapytania ofertowego ..................................................... /Piecz firmowa Wykonawcy/ Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno FORMULARZ ofertowy Nazwa Wykonawcy ..................................................................................................................................................... Adres ..................................................................................................................................................... woj. . NIP nr. tel.: .. nr faksu: .. adres e-mail: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Osoba do kontaktu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & ..& & . W odpowiedzi na zapytanie ofertowe, ktrego przedmiotem zamwienia jest [wiadczenie usBug weterynaryjnych w 2021 roku skBadam/y niniejsz ofert, o[wiadczajc jednocze[nie |e akceptuj w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w zapytaniu ofertowym oraz projekcie umowy oferujc: Ceny za jeden przypadek L.p.Nazwa usBugCena jednostkowa brutto1.Czynno[ci lekarsko  weterynaryjne w przypadkach zdarzeD drogowych i innych z udziaBem zwierzt:a)w godz. 8-16b)po godz. 16c)Leczenie i profilaktyka d)Dojazd2.Czynno[ci lekarsko  weterynaryjne zwierzt stanowicych wBasno[ Gminy SBawno:a)Leczenie i profilaktyka b)Dojazd Powy|sza cena uwzgldnia wszystkie koszty Wykonawcy zwizane z wykonaniem zamwienia i oszacowana zostaBa z uwzgldnieniem wszystkich warunkw okre[lonych w zapytaniu ofertowym. O[wiadczam, |e zapoznaBem/am si z postanowieniami, ktre zostaBy zawarte w projekcie umowy i zobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na tych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. O[wiadczam/my, |e speBniam/y warunki udziaBu w przedmiotowym postpowaniu oraz dysponuj odpowiednimi osobami zdolnymi do wykonania zamwienia Termin pBatno[ci  zapBata za realizacj przedmiotu zamwienia nastpi w formie przelewu na rachunek bankowy Wykonawcy wskazany na fakturze/rachunku  w terminie 30 dni - po dostarczeniu do siedziby Zamawiajcego faktury/rachunek za faktycznie zrealizowan usBug. Okres zwizania ofert - 60 dni Termin realizacji zamwienia do dnia  31.12.2021 r. .................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) .............................................. .............................................. .............................................. (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o braku powizaD osobowych lub kapitaBowych pomidzy Wykonawc a Zamawiajcym o braku powizaD osobowych lub kapitaBowych pomidzy Wykonawc a Zamawiajcym SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: [wiadczenie usBug weterynaryjnych w 2021 roku o[wiadczam/my, |e: nie zachodz |adne okoliczno[ci, o ktrych mowa, poni|ej, ktre mogByby stanowi podstaw do wykluczenia mnie, jako Wykonawcy z w/w postpowania: nie jestem podmiotem powizanym osobowo lub kapitaBowo z Zamawiajcym, w szczeglno[ci: a) N    2 Ѿ|n|`UFU7h?h{*CJOJQJaJh h?OJQJmH sH h?h?OJQJh?h665OJQJaJh?h 5OJQJaJh?h 5OJQJaJ"h?h6656CJOJQJaJ"h?h]56CJOJQJaJh?h]5CJOJQJaJ%h?h]5CJOJQJ\]aJh?h]CJOJQJaJ h?h]h?h]6heh~6CJOJQJaJN      K r 2 $da$gd? $dha$gd $dha$gd]$^`a$gd] dgd]$^`a$gd~ ":j $$Ifa$$a$gd;HdhgdW~ $dha$gd? $dha$gd? $dha$gd] F H N jl߽|paVK<5 hUkh7pPh7pP5CJPJaJnH tH h>h;HCJaJh=!h;HCJaJh?hx56>*CJ\hx56>*CJ\h?56>*CJ\$h?hc56CJ\]^JaJh?h?CJ^Jh?h?CJ^JaJh~CJ^JaJhd[h?CJ^JaJhd[h&L56CJhd[56CJhd[h;H56CJhd[h?5CJhd[h?CJaJjlr24pgag$If $$Ifa$kd$$IflFY  t0F    44 laytd[lr246:<VXZ^`xz|tvxz~4٤ٍth?hm5CJ^JaJh?hCJaJhd[CJaJh7pP5CJPJaJnH tH hIa5CJPJaJnH tH h7pPCJPJaJnH tH hIaCJPJaJnH tH hIaPJnH tH  hUkh7pPh7pPPJnH tH h7pPCJ^JaJh7pP5PJnH tH +46<VXpgag$If $$Ifa$kd$$IflFY  t0F    44 laytd[XZ`xzpgag$If $$Ifa$kd<$$IflFY  t0F    44 laytd[z|pgag$If $$Ifa$kd$$IflFY  t0F    44 laytd[pgag$If $$Ifa$kdx$$IflFY  t0F    44 laytd[vxpgag$If $$Ifa$kd$$IflFY  t0F    44 laytd[xzpgag$If $$Ifa$kd$$IflFY  t0F    44 laytd[pgag$If $$Ifa$kdR$$IflFY  t0F    44 laytd[:0HpdddddTI $dha$gd;H$ da$gd? $^a$gdkd$$IflFY  t0F    44 laytd[468FJf.0TH~ƹƹƹڵn[nH%hd[hR0B*CJOJQJaJph%hd[h&LB*CJOJQJaJph%hd[hbB*CJOJQJaJphh?hR0CJOJQJaJh7CJOJQJaJh?hCJOJQJaJh;HB*CJphh;Hhh;HCJ^JaJh;HCJ^JaJh~CJ^JaJh?h?CJ^JaJh~h~CJ^JaJh~5CJ^JaJH8~gda$a$gd]$a$gd66 $dha$gd66x8h.K~$<`. 0 `!f!οζά{rh^hrVQ hf\hfCJaJhshf5^JhKhf5^Jhf5\^Jhf5CJ\]^Jhf0JCJhf6]^Jhf56\]^Jh- hfhW~ h?CJh?haCJ h?CJh?haCJh?haCJh? h?hah?h{*CJOJQJaJh?h66CJOJQJaJ$` $$Ifa$gd8*+Rdhx^+`Rgdf  ^ `gdfgdf gdf d!f!!!##LxxxllccR h^h`gdf gdf $ j a$gdf$a$gdfkd$$IflF#F#  t 0644 lBap yt8* f!!!!!!!!!##LLLMnMpMMN,NFNXNNOOO8P:PPlQȽȷppeeeeXhf6OJQJ]^JhWAqhfOJQJh<%hfB*CJaJphhfB*CJaJphhghfOJQJhfOJQJhghfB*aJphUhfB*aJph hf^Jhf5^JmHsH hf5^Jhd[h&L56CJmHsHhd[h&L56CJhd[hf56CJhf56CJnie uczestnicz w spBce jako wsplnik spBki cywilnej lub spBki osobowej, b) nie posiadam co najmniej 10 % udziaBw lub akcji, o ile ni|szy prg nie wynika z przepisw prawa, c) nie peBni funkcji czBonka organu nadzorczego lub zarzdzajcego, prokurenta, peBnomocnika, d) nie pozostaj w zwizku maB|eDskim, w stosunku pokrewieDstwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieDstwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) Zamawiajcy: Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26-332 SBawno Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wymagane od wykonawcy w zakresie wypeBnienia obowizkw informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO**** Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na [wiadczenie usBug weterynaryjnych w 2021 roku O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu.* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . piecz oraz podpis Wykonawcy ______________________________ 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie)     PAGE \* MERGEFORMAT3 LpMFN>P@PBPlQSSSSSSSSSS$~d^~`a$gdf  dgdfdgdf$d`a$gdf$-DM `a$gdf$rd^`ra$gdflQQQSSbTdT|TTUUUUV~VVWXXXTX`XjXlXnXY۽۳ۍ{ocTJThfB*phtHh.hfB*phsHtHhd[hf56CJhd[h&L56CJhd[56CJhf56CJh d56CJh.hf56>*h.hf6>*h.hf>*h.hf6CJh.hf6h.hf6PJnH tH h.hf5 h.hfhf6CJOJQJ]^Jhf6CJOJQJ]^JS@TbTdTzT|TTTUUUUV~VVVWW $da$gdf$Ad]Aa$gdf$Bd]Ba$gdf $da$gdf$pd^`pa$gdf$d^`a$gdfWXXnXxZZZ[0\n\p\__aaaaaaaa dgd66gdf$rd^`ra$gdf$ d^ a$gdf $xa$gdf $da$gdfY"YRYYrZvZxZZ[[.\0\n\p\v\ ___H_DaaaaaĹte]RC?hfhf6CJOJQJ]^Jh[^hfCJaJhfCJaJh.hfB*CJaJphh.hfCJaJnH tH  h.hfB*CJH*aJphh.hfB*CJaJphh.hfCJaJh.hfCJaJh.hfCJaJh.hf5h.hftHh.hfsHtHh.hfB*phsHtH h.hfB*H*phsHtHaaaaaaaaaaaaaaaaaaahzhaWmHnHuh66jh66Uh6!jh6!U h?hfaaaaaaaaaaaa$a$ dgd66 21h:pV%. A!"S#$% $$If!vh#v#v #v :V l t0F,55 5 aytd[$$If!vh#v#v #v :V l t0F,55 5 aytd[$$If!vh#v#v #v :V l t0F,55 5 aytd[$$If!vh#v#v #v :V l t0F,55 5 aytd[$$If!vh#v#v #v :V l t0F,55 5 aytd[$$If!vh#v#v #v :V l t0F,55 5 aytd[$$If!vh#v#v #v :V l t0F,55 5 aytd[$$If!vh#v#v #v :V l t0F,55 5 aytd[$$If!vh#v#v #v :V l t0F,55 5 aytd[$$If!vh#v#:V lF  t 065#/ Bp yt8*f# 666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p28 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHN`N mNormalny dCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy bob V%Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD@D !Z,0Akapit z list ^m$N @N ;Stopka p#dPJmHsHtH >o!> ; Stopka ZnakCJPJaJtH LB@2L Q0Tekst podstawowyx mHsHtHJoAJ Q0Tekst podstawowy ZnakCJaJtSt +Tabela - Siatka7:V0L`bL  a Bez odstpwCJ_HaJmHsHtHD@rD 660NagBwek  p# mHsHtH:o: 660 NagBwek ZnakCJaJjOj W~explanatory_notes$dh*$a$CJOJQJaJmH sH jO1j W~Zawarto[ tabeli$ $d*$a$CJOJQJaJnHtH:O: W~ TytuB tabeli56T+@T "0Tekst przypisu koDcowegoCJaJRR "0Tekst przypisu koDcowego ZnakT*`T "0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*4W`4 f` Pogrubienie5\FoF fBez odstpw Znak CJ_HaJX@X "Ia0 Tekst dymka !dCJOJQJaJmHsHtHLo!L !Ia0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl p (((+ l4f!lQYaa "%256 j4XzxH LSWaa!#$1347 "$+!L# @0(  B S  ? 36KN -.02>?\]* ; y z . d # $ "# ^_f44?PJN 333rrs,-=>[\ghw x   /Y ,Gvpd,P0\R2KO5 PV7WQm8v&#BA7BxFG H;H(IgK&LXL7pPWRYT-Z?@BCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`acdefghiklmnopqtuxRoot Entry FwData 91TableA}@WordDocument 4pSummaryInformation(bDocumentSummaryInformation8jMsoDataStore/ZZ2PWA4AIAQ==2/Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q