ࡱ> vyuibjbj4xȋȋ)F F 8TK:*.9090909090909$9<>LT9uT99.9.96 46M{UvJ4990:57?<7?866J7?6 T9T9:7?F + q:ZaBcznik nr 1 ..................................................... /Piecz firmowa Wykonawcy/ Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno FORMULARZ ofertowy Nazwa Wykonawcy ..................................................................................................................................................... Adres ..................................................................................................................................................... woj. . NIP nr. tel.: .. nr faksu: .. adres e-mail: . Osoba do kontaktu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & ..& & . W odpowiedzi na zapytanie ofertowe, ktrego przedmiotem zamwienia jest sukcesywna dostawa paliw w 2021 roku skBadam niniejsz ofert, o[wiadczajc jednocze[nie |e akceptuj w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w zapytaniu ofertowym oraz projekcie umowy oferujc: cen netto: & & ..& & & & & zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & ..) podatek VAT & & & & % tj. & & & .& & & & & .. zB (sBownie: & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & ..) cen brutto: & & & & & & & & & . zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & ..) Obliczon zgodnie z poni|sz kalkulacj: cen paliw skalkulowano na dzieD 02.12.2020 r. Lp.Przedmiot zamwieniaJednostka miaryPrzewidywana wielko[ zapotrzebowania w 2020 roku w litrachCena jednostkowa netto [PLN]Warto[ netto [PLN] 4 x 51234561.Olej napdowy ONL20.5002.Benzyna bezoBowiowa PB 95L 1.913Cena netto:Podatek VAT& & & %Cena brutto:Powy|sza cena uwzgldnia wszystkie koszty Wykonawcy zwizane z wykonaniem zamwienia i oszacowana zostaBa z uwzgldnieniem wszystkich warunkw okre[lonych w zapytaniu ofertowym. O[wiadczam, |e zapoznaBem/am si z postanowieniami, ktre zostaBy zawarte w projekcie umowy i zobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na tych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. Termin pBatno[ci  zapBata za realizacj przedmiotu zamwienia nastpi w formie przelewu na rachunek bankowy Wykonawcy wskazany na fakturze/rachunku  w terminie 30 dni - po dostarczeniu do siedziby Zamawiajcego faktury/rachunek za faktycznie zrealizowan dostaw. Okres zwizania ofert - 60 dni Termin realizacji zamwienia do dnia  31.12.2021 r. .................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) .............................................. .............................................. .............................................. (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o braku powizaD osobowych lub kapitaBowych pomidzy Wykonawc a Zamawiajcym o braku powizaD osobowych lub kapitaBowych pomidzy Wykonawc a Zamawiajcym SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: sukcesywn dostaw paliw w 2021 roku o[wiadczam/my, |e:  ʴm_Q_C8h?h?OJQJh?h665OJQJaJh?h 5OJQJaJh?h 5OJQJaJ"h?h6656CJOJQJaJ"h?h]56CJOJQJaJh?h]5CJOJQJaJ%h?h]5CJOJQJ\]aJh?h]CJOJQJaJ h?h]h?h]6hxr6CJOJQJaJh?h/w6CJOJQJaJh?h]6CJOJQJaJ 3 Z  $da$gd? $dha$gd $dha$gd] dgd]$^`a$gd]   > X \ f h j bʸʏ|oeoZoG;/hE56>*CJ\h?56>*CJ\$h?hc56CJ\]^JaJh?h?CJ^JhECJ^JaJh?h?CJ^JaJ$h?h?56CJ\]^JaJ%hE56B*CJOJPJQJph6_*hR`hl56CJOJPJQJmHsH"hR`hM ~56CJOJPJQJ"hR`hE56CJOJPJQJh?h?5CJh?h?CJaJh?h{*CJOJQJaJ BTZ$ $$Ifa$gdF $dha$gdEgdE $dxa$gdE /dhgd1dhgda /dhgdadhgdW~ $dha$gdE $ j a$gdE0:>@*HT,PX$dzʯugh1hE7OJQJ^Jh1hOJQJ^Jh1h1OJQJ^Jh1hEOJQJ^JhEh1hW~^J h1^Jh?h ^Jh?h66^Jh?ha^Jh?h-Z^Jh?hW~56>*CJ\h?h?56>*CJ\h?hE56>*CJ\(&4@BT &Z^dnpxz|~,Põ⬠zokh`]vhEhCJaJh?hCJaJhE5\^JhR`hE^JhR`h1^Jh ;hE5\^Jh ;hE^JhM ~56CJ\]^Jhn!56CJ\]^J hn!hE56CJ\]^Jh ;hE56\]^Jh ;hECJOJQJaJ)V $$Ifa$gdn! $$Ifa$gdF>2222 $$Ifa$gdFkd$$IfFֈ }y S04 FaytF2kd$$IfFֈ }y S04 FaytF $$Ifa$gdF  $$Ifa$gd_"L $$Ifa$gdF $IfgdF &Z^>2)2 $IfgdF $$Ifa$gdFkd$$IfFֈ }y S04 FaytF^prtv)kds$$IfFֈ }y S04 FaytF $IfgdF $$Ifa$gd1vxz|~ $$Ifa$gdF $IfgdF>5)) $$Ifa$gdF $IfgdFkdH$$IfFֈ }y S04 FaytF2kd$$IfFֈ }y S04 FaytF $$Ifa$gdF $$Ifa$gdF $IfgdFT,F>22' $dha$gd`]v $^a$gdkd$$IfFֈ }y S04 FaytFP4BF|~x8h.K~}tktet\V\tOH h?hX} h?h] h?CJh?haCJ h?CJh?haCJh?haCJh? h?hah?h{*CJOJQJaJh?h66CJOJQJaJh?hbCJOJQJaJhlCJOJQJaJh?hR0CJOJQJaJhlCJOJQJaJh?hCJOJQJaJhEB*CJphh`]vB*CJphF8~gda$a$gd]$a$gd66 $dha$gd66 N r!!@"B""""r#x#########Ļrr\Rh1hM ~5^J*h1hl56CJOJPJQJmHsH*h1hM ~56CJOJPJQJmHsH"h1hM ~56CJOJPJQJ hM ~\hM ~CJaJhshM ~5^JhKhM ~5^JhM ~5\^JhM ~5CJ\]^JhM ~0JCJhM ~6]^JhM ~56\]^Jh1hM ~hW~ h?hW~ r!!" $$Ifa$gd)+Rdhx^+`RgdM ~  ^ `gdM ~gdM ~ gdM ~ """v#x###&SSxTxxxllccR h^h`gdM ~ gdM ~ $ j a$gdM ~$a$gdM ~kd$$IflF#F#  t 0644 lBap yt) ###RSSxTTTNUPUbUU V&V8VVVWWXXXXLYYY[[øøÒÒÒÒÅvgvT$hM ~6CJOJQJ]^JmHsHhM ~6CJOJQJ]^JhM ~6CJOJQJ]^JhM ~6OJQJ]^JhWAqhM ~OJQJh<%hM ~B*CJaJphhM ~B*CJaJphhghM ~OJQJhM ~OJQJhghM ~B*aJphhM ~B*aJph hM ~^JU hM ~5^Jh1hM ~5^JmHsHnie zachodz |adne okoliczno[ci, o ktrych mowa, poni|ej, ktre mogByby stanowi podstaw do wykluczenia mnie, jako Wykonawcy z w/w postpowania: nie jestem podmiotem powizanym osobowo lub kapitaBowo z Zamawiajcym, w szczeglno[ci: a) nie uczestnicz w spBce jako wsplnik spBki cywilnej lub spBki osobowej, b) nie posiadam co najmniej 10 % udziaBw lub akcji, o ile ni|szy prg nie wynika z przepisw prawa, c) nie peBni funkcji czBonka organu nadzorczego lub zarzdzajcego, prokurenta, peBnomocnika, d) nie pozostaj w zwizku maB|eDskim, w stosunku pokrewieDstwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieDstwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) Zamawiajcy: Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26-332 SBawno Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wymagane od wykonawcy w zakresie wypeBnienia obowizkw informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO**** Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na sukcesywn dostaw paliw w 2021 roku O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu.* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . piecz oraz podpis Wykonawcy ______________________________ 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie)     PAGE \* MERGEFORMAT5 xTPU&VX X"XLY[[[[[[[[[[$~d^~`a$gdM ~  dgdM ~dgdM ~$d`a$gdM ~$-DM `a$gdM ~$rd^`ra$gdM ~[[[B\D\\\\\j]l]]]^^b^f____``` `.`8`:`<`Żų㻩㕉whwhVwKBh1hM ~tHh1hM ~sHtH"h1hl56CJOJPJQJh156CJOJPJQJ"h1hM ~56CJOJPJQJh1hM ~56CJhM ~56CJh.hM ~56>*h.hM ~6>*h.hM ~>*h.hM ~6CJh.hM ~6h.hM ~6PJnH tH h.hM ~5 h.hM ~*h1h16CJOJQJ]^JmHsH[ \B\D\Z\\\\\j]l]]]]^^`^b^f_h_ $da$gdM ~$Ad]Aa$gdM ~$Bd]Ba$gdM ~ $da$gdM ~$pd^`pa$gdM ~$d^`a$gdM ~h___<`FbXbnbccdffRiTiViXiZi\i^ibi dgd66gdM ~gdM ~$rd^`ra$gdM ~$ d^ a$gdM ~ $xa$gdM ~ $da$gdM ~<``` aa@bDbFbnbccccdDdfffgiPiRiTi\iøsd\QB>hM ~hM ~6CJOJQJ]^Jh[^hM ~CJaJhM ~CJaJh.hM ~B*CJaJphh.hM ~CJaJnH tH  h.hM ~B*CJH*aJphh.hM ~B*CJaJphh.hM ~CJaJh.hM ~CJaJh.hM ~CJaJh.hM ~5h.hM ~tHh.hM ~sHtH h.hM ~B*H*phsHtHh.hM ~B*phsHtH\i^i`idifijilipirivixiiiiiiiiihzhR`mHnHuh66jh66UhAjhAU h?hM ~bidihijinipitiviiiiii$a$ dgd66 21h:pV%. A!"S#$% $$If!vh#v#v #vS#v#v#v:V F0,55 5S55544 FytF$$If!vh#v#v #vS#v#v#v:V F0,55 5S55544 FytF$$If!vh#v#v #vS#v#v#v:V F0,,55 5S55544 FytF$$If!vh#v#v #vS#v#v#v:V F0,,55 5S55544 FytF$$If!vh#v#v #vS#v#v#v:V F0,55 5S55544 FytF$$If!vh#v#v #vS#v#v#v:V F0,55 5S55544 FytF$$If!vh#v#v #vS#v#v#v:V F0,55 5S55544 FytF$$If!vh#v#:V lF  t 065#/ Bp yt)f 666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p28 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHN`N mNormalny dCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy bob V%Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD@D !Z,0Akapit z list ^m$N @N ;Stopka p#dPJmHsHtH >o!> ; Stopka ZnakCJPJaJtH LB@2L Q0Tekst podstawowyx mHsHtHJoAJ Q0Tekst podstawowy ZnakCJaJtSt +Tabela - Siatka7:V0L`bL a Bez odstpwCJ_HaJmHsHtHD@rD 660NagBwek  p# mHsHtH:o: 660 NagBwek ZnakCJaJjOj W~explanatory_notes$dh*$a$CJOJQJaJmH sH jO1j W~Zawarto[ tabeli$ $d*$a$CJOJQJaJnHtH:O: W~ TytuB tabeli564W`4 M ~` Pogrubienie5\FoF M ~Bez odstpw Znak CJ_HaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl x (((+ P#[<`\ii#%(69: ^vF"xT[h_bii !"$&'578; "$+!L# @0(  B S  ?DF &)36DPW[my fj~>? ) : x y . d   QRY 's'2C  48z} M3W2ADm 27;;w  > ? F z  /Y ,Gvpd,P0\R2KO5 PV7WQm8v&#BA7BxFGJ~G H(IgK_"LX PWRYT-Zp|~qWXv`]v wyH{}}M ~W~ W l3rmX}Pl`dxr'u? lF_Qc@&!b1)X2co#nKUP;EmbEa /)</wzFAXI8E+]ib-wz t*9C%.t@ ,M }p  @ <@ RUnknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA. Arial Narrow;= |i0BatangChe;Wingdings?= *Cx Courier NewA$BCambria Math"1 *F!CG"l 0 0!n20 3qHP  $PV%2!xx DanutaU AnnaSodula8         Oh+'0  0 < H T`hpxDanutaUNormal AnnaSodula108Microsoft Office Word@'@"@&$\d@U՜.+,0 hp|  0   Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<>?@ABCDFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdfghijklnopqrstwx{Root Entry F@{UzData =1TableEo?WordDocument 4xSummaryInformation(eDocumentSummaryInformation8mMsoDataStoreptUM{U2LGJKAUFY33YMDQ==2ptUM{UItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q