ࡱ> bjbj4ȋȋ!)@ @ 8\M FYYoooEEEEEEE$HgKLEEooHmFjooEED>DBo@K!b@$EF0F(@KKHDBDBJKB$EEFK@ + k:ZaBcznik nr 1 ..................................................... (Piecz firmowa Wykonawcy) Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno F O R M U L A R Z O F E R T O W Y Nazwa Wykonawcy ..................................................................................................................................................... Adres ..................................................................................................................................................... woj. . NIP nr. tel.: .. nr faksu: .. adres e-mail: . Osoba do kontaktu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & ..& & . W odpowiedzi na zapytanie ofertowe, ktrego przedmiotem zamwienia jest wykonywanie usBugi polegajcej na wyBapywaniu, opiece, przetrzymywaniu oraz zapewnieniu miejsca w schronisku dla bezdomnych zwierzt pochodzcych z terenu gminy SBawno w 2021 roku skBadam niniejsz ofert, o[wiadczajc jednocze[nie |e akceptuj w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w zapytaniu ofertowym oraz projekcie umowy oferujc: za przejcie 25 sztuk psw ( Ilo[ zwierzt do odebrania ze schroniska to 25 sztuki.) Obliczy: cena jednostkowa x 25 ( ilo[ zwierzt) x 365 dni cen netto: & & & & & & & & & & & & .zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& . Podatek VAT & .& % tj. & & & & & & & & & & .. zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & . Cen brutto: & & & & & & & & & & & .. zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & .) Ceny jednostkowe; Lp.Czynno[Cena jednostkowa NettoVAT & & & ..%Cena jednostkowa brutto1.WyBapanie i dostarczenie do schroniska jednego zwierzcia2.WyBapanie w tym samym miejscu i czasie oraz dostarczenie do schroniska wicej ni| jednego zwierzcia  za ka|de kolejne zwierz3.Odbir jednego zwierzcia lub wicej, w tym samym miejscu i czasie oraz ich transport do schroniska4.ZgBoszenie przez Zleceniodawc zwierzcia, ktrego zlokalizowanie nie bdzie mo|liwe, koszty dojazdu w wysoko[ci:5.Pobyt i utrzymanie jednego psa w schronisku - za ka|d rozpoczt dob, do koDca pobytu zwierzcia w schronisku w okresie obowizywania umowy w tym: zapewnienie wy|ywienia oraz, w razie potrzeby, pomocy lekarsko-weterynaryjnej (profilaktyka, leczenie )6.Pobyt i utrzymanie jednego kota w schronisku - za ka|d rozpoczt dob, do koDca pobytu zwierzcia w schronisku w okresie obowizywania umowy7.Kastracja- psa- jednego zwierzcia8.Kastracja- kota- jednego zwierzcia9.Sterylizacja- psa- jednego zwierzcia10.Sterylizacja- kota- jednego zwierzcia11.Usypianie [lepych miotw Czas pracy schroniska tj. w godzinach od godz. & & & & & & & do godz. & & & & & & & .. / caBodobowa * Stawki opisane powy|ej dotycz psw i kotw. W przypadku innych zwierzt stawka za wyBapanie, dostarczenie i utrzymanie zwierzcia ustalona bdzie indywidualnie dla ka|dego przypadku. Powy|sza cena uwzgldnia wszystkie koszty Wykonawcy zwizane z wykonaniem zamwienia i oszacowana zostaBa z uwzgldnieniem wszystkich warunkw okre[lonych w zapytaniu ofertowym. O[wiadczam, |e zapoznaBem/am si z postanowieniami, ktre zostaBy zawarte w projekcie umowy i zobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na tych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. O[wiadczam: |e speBniam warunki udziaBu w przedmiotowym postpowaniu. Termin pBatno[ci  30 dni od daty prawidBowo dorczonej faktury do zamawiajcego. Okres zwizania ofert  60 dni O[wiadczam, |e posiadam zezwolenie na prowadzenie dziaBalno[ci w przedmiocie ochrony przed bezdomnymi zwierztami na obszarze Gminy SBawno. ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) .............................................. ....... 8 : X Z ^ ` b w     E P V ^ Ⱦ}rjrjrbrbrWMhchBc(5CJhhhCJaJhOJQJh OJQJhhhOJQJhhh-d5OJQJhi?5OJQJhhh5OJQJh]56CJh9T56CJ h9T5CJ h]5CJh">h]5CJh">h]5CJh]5CJ\] h^66CJ h1e6CJ h]CJ h]6CJhFPh]CJ : Z \ ^ ` b  F m $da$gdKx $dha$gd $dha$gd] dh`gd: dgd]$^`a$gd] ^ P$ /dha$gd~#$dh^a$gd~#$dh^a$gd~#$gd^`ga$gd~#$d^a$gd $da$gdm $da$gdKx 4 N P ^ | FLPT^`n(*VͿܿܿܿ|rjaXLh~#h~#5CJ^Jh~#5CJ^JhCJ\aJh~#CJ^Jh-dCJ^JaJhKxCJ^JaJh-dhCJ^JaJh-dh RCJ^JaJh j5B*CJaJph h>!h~#5B*CJaJphh~#5B*CJaJphh5(Fh~#B*CJaJph h5(Fh~#5B*CJaJph$h5(Fh~#5@B*CJaJph8:<HJl  ôÍ~~uh^hThThJhThhCJ^JaJhCJ^JaJh-dCJ^JaJhhhCJ^JaJhKxCJ\aJhsdhy@B*CJphhy@B*CJphh>!hJ@B*CJphh_{@B*CJphh>!h~#@B*CJphh~#h~#@B*CJphh~#h~#5CJ^Jh_{5>*B*CJ^Jph#hh~#5>*B*CJ^Jph<Z@BDFHJLNPRTxz $$Ifa$gdCz* $IfgdCz*gd~# /dhgd~#$ /dha$gd~# $dha$gd~#4<>@x:PXlLb PTVXnzǿϻϻϻϋ|ϻϋ|ϻϋ|ϻhh~#B*CJaJphh~#B*CJaJphhh~#B*CJaJph(h5(Fh~#0J6B*CJ^JaJphh~#hIBh_{6hIBh~#6 hh~#h~#56^Jh KCJ^JaJhhhCJ^JaJhCJ^JaJ0 $$Ifa$gdCz* ."" dh$IfgdCz*kd$$Iflr@" t0O#644 lap2yt~# dh$IfgdCz*."" dh$IfgdCz*kd$$Iflr@" t0O#644 lap2yt~# dh$IfgdCz*j."" dh$IfgdCz*kd$$Iflr@" t0O#644 lap2yt~#jlnp dh$IfgdCz*prx^."" dh$IfgdCz*kd$$Iflr@" t0O#644 lap2yt~#^`bd dh$IfgdCz*dfl."" dh$IfgdCz*kd$$Iflr@" t0O#644 lap2yt~#nprt dh$IfgdCz*tv|."" dh$IfgdCz*kd$$Iflr@" t0O#644 lap2yt~# dh$IfgdCz*."" dh$IfgdCz*kdj$$Iflr@" t0O#644 lap2yt~# dh$IfgdCz*H."" dh$IfgdCz*kdQ$$Iflr@" t0O#644 lap2yt~#HJLN dh$IfgdCz*NPV."" dh$IfgdCz*kd8$$Iflr@" t0O#644 lap2yt~# dh$IfgdCz*."" dh$IfgdCz*kd$$Iflr@" t0O#644 lap2yt~#BJLvxt""""#"#<#>#x###########$vkd`\X\X``\dhR1jhhDP! hwkhDP!hfhfCJ^Jh9TCJ^JaJhBc(CJ^JaJhfhfCJ^JaJh*9RCJ^JaJhCJaJhhhCJaJ h(gh~#hh~#6h~# hh}$h}$B*CJaJphh}$hh~#B*CJaJphh~#B*CJaJph hh~#" dh$IfgdCz*B."" dh$IfgdCz*kd $$Iflr@" t0O#644 lap2yt~#BDFH dh$IfgdCz*HJL.$d^a$gd~#kd $$Iflr@" t0O#644 lap2yt~#t "">##&$B%D%F%H%r&)))))gd9T`gdS$a$gdS$a$gd~#$d*$8$^a$gd~#$ da$gd~# $da$gd~#$d^a$gd~#$$$$&$B%D%F%H%r&&&&&$'&'6'8'F'()t))))*pppXqžvg[Y[P[h}56]^JUh}556\]^Jh}56CJOJQJ]^Jh'6CJOJQJ]^J"hr-h+6CJOJQJ]^J hSCJhahSCJhahSCJhahSCJ hSCJ hahShcOhShhhOJQJhJh~#5B*phhhhCJaJhCJaJhJCJaJ))Pppq rTrssGkd $$IflF#F#  t 0644 lBap yt $$Ifa$gd +Rdhx^+`Rgd}5  ^ `gd}5gd}5 gd}5....................................... .............................................. (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o braku powizaD osobowych lub kapitaBowych pomidzy Wykonawc a Zamawiajcym o braku powizaD osobowych lub kapitaBowych pomidzy Wykonawc a Zamawiajcym SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: wykonywanie usBugi polegajcej na wyBapywaniu, opiece, przetrzymywaniu oraz zapewnieniu miejsca w schronisku dla bezdomnych zwierzt pochodzcych z terenu gminy SBawno w 2021 roku o[wiadczam/my, |e: nie zachodz |adne okoliczno[ci, o ktrych mowa, poni|ej, ktre mogByby stanowi podstaw do wykluczenia mnie, jako Wykonawcy z w/w postpowania: nie jestem podmiotem powizanym osobowo lub kapitaBowo z Zamawiajcym, w szczeglno[ci: a) nie uczestnicz w spBce jako wsplnik spBki cywilnej lub spBki osobowej, b) nie posiadam co najmniej 10 % udziaBw lub akcji, o ile ni|szy prg nie wynika z przepisw prawa, c) nie peBni funkcji czBonka organu nadzorczego lub zarzdzajcego, prokurenta, peBnomocnika, d) nie pozostaj w zwizku maB|eDskim, w stosunku pokrewieDstwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieDstwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) Zamawiajcy: Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26-332 SBawno Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wymagane od wykonawcy w zakresie wypeBnienia obowizkw informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO**** Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego wykonywanie usBugi polegajcej na wyBapywaniu, opiece, przetrzymywaniu oraz zapewnieniu miejsca w schronisku dla bezdomnych zwierzt pochodzcych z terenu gminy SBawno w 2021 roku O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu.* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . piecz oraz podpis Wykonawcy ______________________________ 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie)     PAGE \* MERGEFORMAT6 Xqpq rTrrrsss t&tltttttttt~uuuuuuuþ}}}}o]L}E h}55^J h>!h}55B*CJaJph"h j5B*CJaJmHphsHh j5B*CJaJphh}55B*CJaJphh5(Fh}5B*CJaJph h5(Fh}55B*CJaJph$h5(Fh}55@B*CJaJph h}5\h}5h}5CJaJhsh}55^JhKh}55^Jh}55\^Jh}55CJ\]^Jh}50JCJss$t&tuvw6xyy{{{ }RT  dgd}5dgd}5$d`a$gd}5$-DM `a$gd}5$rd^`ra$gd}5 h^h`gd}5 gd}5 $ j a$gd}5$a$gd}5uww6x>xx yy yyyyyzzD{P{{{{{ }>}}`z(ĵĵ۪۪۪۪۝xpbpxZPh.h}56CJh.h}56h.h}56PJnH tH h.h}55 h.h}5h}56CJOJQJ]^Jh}56CJOJQJ]^Jh}56OJQJ]^JhWAqh}5OJQJh<%h}5B*CJaJphh}5B*CJaJphhgh}5OJQJh}5OJQJhgh}5B*aJphh}5B*aJph h}5^JTVXZ\^`zp$Bd]Ba$gd}5 $da$gd}5$pd^`pa$gd}5$d^`a$gd}5$~d^~`a$gd}5  dgd}5(*V $&"4Jtڈ$ d^ a$gd}5 $xa$gd}5 $da$gd}5$Bd]Ba$gd}5 $da$gd}5$Ad]Aa$gd}5(*V $4Xjl ȅ̅v趥ziZIZ>h.h}5sHtH h.h}5B*H*phsHtHh.h}5B*phsHtH h>!h}55B*CJaJphh j5B*CJaJphh}55B*CJaJphh5(Fh}5B*CJaJph h5(Fh}55B*CJaJph$h5(Fh}55@B*CJaJphh.h}556>*h.h}56>*h.h}56CJ h.h}5h.h}5>*h.h}56v "Jt؈ڈ ,.0268<>BDHɾumbSKGKGKGKGhr!+jhr!+Uh}56CJOJQJ]^Jh[^h}5CJaJh}5CJaJh.h}5B*CJaJphh.h}5CJaJnH tH  h.h}5B*CJH*aJphh.h}5B*CJaJphh.h}5CJaJh.h}5CJaJh.h}5CJaJh.h}55h.h}5tHh.h}5sHtHh.h}5B*phsHtH.046:<@BFH|~$a$ dgd7gd9T $da$gd}5$rd^`ra$gd}5HJtvxz~h}56CJOJQJ]^Jhr!+heh}$mHnHuh7jh7U 21h:pV%. A!"S#$% $$If!vh#v#v#v#v#v:V l t0O#655555p2yt~#$$If!vh#v#v#v#v#v:V l t0O#655555p2yt~#$$If!vh#v#v#v#v#v:V l t0O#655555p2yt~#$$If!vh#v#v#v#v#v:V l t0O#655555p2yt~#$$If!vh#v#v#v#v#v:V l t0O#655555p2yt~#$$If!vh#v#v#v#v#v:V l t0O#655555p2yt~#$$If!vh#v#v#v#v#v:V l t0O#655555p2yt~#$$If!vh#v#v#v#v#v:V l t0O#655555p2yt~#$$If!vh#v#v#v#v#v:V l t0O#655555p2yt~#$$If!vh#v#v#v#v#v:V l t0O#655555p2yt~#$$If!vh#v#v#v#v#v:V l t0O#655555p2yt~#$$If!vh#v#v#v#v#v:V l t0O#655555p2yt~#$$If!vh#v#:V lF  t 065#/ Bp yt f! 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p28 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`pXV~OJQJ_HmHnHsHtHN`N mNormalny dCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy bob V%Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD@D !Z,0Akapit z list ^m$N @N ;0Stopka p#dPJmHsHtH >o!> ;0 Stopka ZnakCJPJaJtH LB@2L Q0Tekst podstawowyx mHsHtHJoAJ Q0Tekst podstawowy ZnakCJaJtSt +Tabela - Siatka7:V0L`bL  Z Bez odstpwCJ_HaJmHsHtHbC@rb &0Tekst podstawowy wcityx^ mHsHtHXoX &0Tekst podstawowy wcity ZnakCJaJ\O\ &pkt,$Sd<<7$8$^S`a$CJOJQJaJD@D ^80NagBwek  p# mHsHtH:o: ^80 NagBwek ZnakCJaJX>@X sTytuB$da$"5CJOJQJ\aJmHsHtHBoB s TytuB Znak5CJOJQJ\aJ4W`4 +` Pogrubienie5\RaR ~#Wyr|nienie delikatne6B*]phFoF }5Bez odstpw Znak CJ_HaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl B! (((+ $Xqu(vH06HJMNP jp^dtHNBH)sT !"#$%&'()*+,-./123457IKLO "$+!T # @H 0(  0(  B S  ? !!!!! !!!#!$!@!C!xz"mo(7ko   , 6 ` p egThc'(VW)*qr"<Q OV!!!!! !!!#!$!@!C!)*JK[\NQ3 6 ; > cc!!!!!!!! !!!#!$!@!C!  Gvpd,PC,#O~0\R2KO5 4j6<6PV7W!#s  (  o 1T#`&N|KFP[yDP!Xt!v"4O#~#$}$V%g<' (Bc(K){*Cz*r!+ ,!Z, -,/ 2 3V5^6^8 B9LJ:">?i?~@A7BACxFG3G HH>H(IJ K[NqNcO@P*9RS9TgW&$WYZX2cj#n gKy);m+znr /2uFv1)Y&` j-zFhy~[ R8be7p+]1 un':R*,f w!!@  @{| B!@ &pUnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriUR Univers-PLCourier New;Wingdings?= *Cx Courier NewA$BCambria Math"q *F] GKg*^<^<!n20!! 3qHP  $PV%2!xx DanutaU AnnaSodulaH          Oh+'0  0 < H T`hpxDanutaUNormal AnnaSodula133Microsoft Office Word@|dM@l~txE@&$\d@n^՜.+,0 hp|  <!  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQSTUVWXY[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F0KData R1TableZKWordDocument 4SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8MsoDataStoreJ@KR3J5LTYTUVPA==2J@KItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q