ࡱ> *bjbj4ee ' P P 8lm@99999???????CDFL??99H@99??n9P<9!ϭ3b: ?@0@;F$F@<<\F;=??@FP + {: ZaBcznik nr 1 do zapytania ofertowego ..................................................... (Piecz firmowa Wykonawcy) Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno F O R M U L A R Z O F E R T O W Y Nazwa Wykonawcy ..................................................................................................................................................... Adres ..................................................................................................................................................... woj. . NIP nr. tel.: .. nr faksu: .. adres e-mail: & & & & & & . Osoba do kontaktu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & ..& & . W odpowiedzi na zapytanie ofertowe, ktrego przedmiotem zamwienia jest peBnienie nadzoru inwestorskiego nad realizacj operacji pn:  Budowa budynku Ochotniczej Stra|y Po|arnej wraz z infrastruktur techniczn i zagospodarowaniem terenu w zabudowie usBugowej w miejscowo[ci Olszowiec skBadam niniejsz ofert, o[wiadczajc jednocze[nie |e akceptuj w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w zapytaniu ofertowym oferujc: cen netto: & & & & & & & & & & & & .zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& . Podatek VAT & & % tj. & & & & & & & & & & .. zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & . Cen brutto: & & & & & & & & & & & .. zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & . ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) Wykaz osb, ktre bd uczestniczy w wykonywaniu zamwienia*  o[wiadczam/my, |e dysponuje lub bd dysponowa n/w osobami zdolnymi do wykonania zamwienia: Lp.Imi i nazwiskoKwalifikacje zawodowe Rodzaj uprawnieD Do[wiadczenie zdobyte na stanowisku w latach/sta| pracy na aktualnym stanowiskuWyksztaBcenie niezbdne do wykonania zamwieniaZakres wykonywanych przez nie czynno[ci / proponowane stanowisko przy realizacji zamwienia Zakres nadzoru Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami umowa o prac, umowa zlecenia)12345671Inspektor nadzoru - osoba z uprawnieniami do nadzorowania w specjalno[ci konstrukcyjno  budowlanej bez ograniczeD posiadajca co najmniej 5 lat uprawnienia i do[wiadczenie zawodowe w sprawowaniu tej funkcji 2 Inspektor nadzoru - osoba z uprawnieniami do nadzorowania w specjalno[ci instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urzdzeD wodocigowych i kanalizacyjnych, bez ograniczeD posiadajca co najmniej 5 lat uprawnienia i do[wiadczenie zawodowe w sprawowaniu tej funkcji 3 Inspektor nadzoru - osoba z uprawnieniami do nadzorowania w specjalno[ci instalacyjnej w zakresie instalacji i urzdzeD elektrycznych i elektroenergetycznych bez ograniczeD oraz posiadajcej co najmniej 5 lat uprawnienia i do[wiadczenie zawodowe w sprawowaniu tej funkcji O[wiadczamy, i|: Osoby wymienione w: poz. 1 Wykazu poz. 2 Wykazu stanowi zasoby innego podmiotu, ktrymi bdziemy dysponowa w celu realizacji zamwienia. Na potwierdzenie, czego skBadamy stosowne dowody, w szczeglno[ci pisemne zobowizania, PozostaBymi osobami wymienionymi wwykazie dysponujemy** Dysponujemy wszystkimi osobami wymienionymi w wykazie** Wykonawca mo|e polega na osobach zdolnych do wykonania zamwienia innych podmiotw, niezale|nie od charakteru prawnego Bczcych go z nimi stosunkw. Wykonawca w takiej sytuacji zobowizany jest udowodni zamawiajcemu, i| bdzie dysponowaB tymi zasobami w trakcie realizacji zamwienia, w szczeglno[ci przedstawiajc w tym celu pisemne zobowizanie tych podmiotw do oddania mu do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby wykonania zamwienia. Powy|sza cena uwzgldnia wszystkie koszty Wykonawcy zwizane z wykonaniem zamwienia i oszacowana zostaBa z uwzgldnieniem wszystkich warunkw okre[lonych w zapytaniu ofertowym. O[wiadczam, |e zapoznaBem/am si z postanowieniami, ktre zostaBy zawarte w projekcie umowy i zobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na tych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. O[wiadczam: |e osoby, ktre bd uczestniczy w wykonywaniu zamwienia, posiadaj wymagane uprawnienia, je|eli ustawy nakBadaj obowizek posiadania takich uprawnieD. Termin realizacji zamwienia: od dnia podpisania umowy do dnia zakoDczenie realizacji inwestycji tj. do dnia 30.06.2021 r. ( planowana data zakoDczenia realizacji umowy). Termin pBatno[ci  30 dni od daty dorczenia faktury do zamawiajcego po protoklarnym odbiorze nadzorowanych robt budowlanych. Okres zwizania ofert  30 dni ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data P   l n / 8 9 ` " $ zogogo_o_oTLh-dCJaJhhhCJaJhOJQJh OJQJhhhOJQJhhh-d5OJQJh5OJQJhhh5OJQJhx56CJh]56CJh">h]5CJh">h]5CJh]5CJ\]h] h^66CJ h1e6CJ h]CJ h]6CJhh( 6OJQJh 6OJQJP   $ n  : $da$gd-d $dha$gd $dha$gd] dh`gd:$^`a$gd] dgd]$^^`^a$gd( : a  H*fJLNPR|`gdX$a$gdX $dha$gd$ /dha$gd $da$gd# $da$gd-d$ f TX z $@HJPԺrrrrrrrrrhhY&CJ^JaJhhhCJ^JaJh-dhUI<CJ^JaJhCJ^JaJh-dCJ^JaJh-dhCJ^JaJh-dh RCJ^JaJhW5]^J hUI<56hUI<hUI<56h6hW5]^Jh6hW5]h6hW]h6hW56CJaJ$PR|.0@BP>@DFHJɹ|tbO%h Rh&B*CJOJQJ^Jph"h&CJOJQJ^JaJnH tH h&CJaJ h&5CJ h*9R5CJ h&5CJh):7CJ^JaJh%jCJ^JaJho CJ^JaJh-CJ^JaJhY&CJ^JaJ hXCJhahXCJhahXCJhahXCJ hXCJ hahXh hXCJOJQJaJ|DFHekd$$Ifln9!  t 0644 l` ap yt& $$Ifa$ $dha$gdgdX HJ.Z~$Zn<Z\$d$Ifa$gd-d$dx$If^a$gd-d$dx$Ifa$gd-d  !^`gd&$ d7$8$H$a$gd& ,.XZ~"$XZ:<Z\   "$&ƱכyhWhW5CJhWhW5h&CJnH tH  h&CJh&CJaJhhCJOJQJ^JaJ(h-dh&CJOJQJ^JaJnH tH  h-dh&CJOJQJ^JaJ+h-dh&CJOJQJ\^JaJnH tH #h-dh&CJOJQJ\^JaJ(kd$$IfF֞xI  %FWFFF2F t0$44 FBBBaytE<   $x$Ifa$ "&! $x$Ifa$kd$$IfF֞xI  %FWFFFF2FF t0$44 FBaytE<&JNz " <\&FHмġě~ytkWķOh6h%j5&hkehSCJOJQJ\]^JaJhS6nH tH  hS5 hW5hS hSCJOJQJ\]^JaJhWCJaJ hWCJhW5CJaJh6hUI<5 hUI<5 h%j5h6hW5h6hW5CJaJh6hWCJaJ hWCJOJQJ\]^JaJ&hkehWCJOJQJ\]^JaJ&x|kd$$IfF0x%WH" t0$44 Fayt'T $x$Ifa$ $kd@$$IfF֞xI  %W2 t0$44 FaytE<  K~kd'$$IfF0x%WH" t0$44 Fayt6$$If^a$gd$x$If]a$gdN[j$$If^a$gdN[jH`          D H t !\!z!|!!""D"F"H"L"ļ~ssnfZQh>5CJaJh6h%j5CJaJh6h%j5 h%j5h6hWCJaJ&hkehSCJOJQJ\]^JaJh( hSnH tH  hS5 hW5hS hSCJOJQJ\]^JaJh( CJaJh( 6nH tH h( h( nH tH hSCJaJhS6nH tH h6hW5CJaJh%j5CJaJ      x$If]gdS x$IfgdS x$IfgdS$x$Ifa$gdN[j  "kd$$IfFs֞xI  %W2 t0$44 Fayth    F"H"J"K@ $x$Ifa$~kd$$IfFs0x%WH" t0$44 FaytN[j$ $Ifa$gdW$ $Ifa$gdN[j$ @#x$If]a$gdN[jJ"L"N"P"R"T"V"$x$If]a$x$If $x$Ifa$L"N"P"V"X"`"b"d"""""""""2#r#t###b$f$l$$F%H%J%v(x(((,,2,d-|tj]hfhfCJ^JaJh*9RCJ^JaJhCJaJ heh*9RhDP!h*9Rh*9R6CJOJQJ]^JhUh*9R5\]^JaJh*9R5\]^JaJh( 5\]^JaJhA^h*9R5\]^JaJh#CJaJhhhCJaJh( CJaJh( 6nH tH h( nH tH h( #V"X"b"" $da$gdDP!kd$$IfFs֞xI  %W2 t0$44 Faythb"""""""#f$v[MM$x7$8$H$a$gd*9R$ ldhx7$8$H$^a$gd( $ ldhx7$8$H$^a$gd#!$ & F ldhx7$8$H$^a$gd*9R!$ & F Sldhx7$8$H$`a$gd( $ & F dh7$8$H$^`a$gd*9R $da$gdDP!f$$H%J%(B*,2,h-../0 0 00$a$gd $^a$gdDP!gd( $ a$gdf $^a$gd $dha$gd*9Rgd*9R"$ & F dh7$8$H$^`a$gd*9R$x7$8$H$a$gd*9Rd-f-h-.F.L.Z......./ /./R///////00000<1l1n1୦xte^XOhahSCJ hSCJ hahSh hSCJOJQJaJhShhhOJQJhhhCJaJhCJaJh>hK)hUI<hDP! hwkhDP!hhhfCJaJhj@jPjjjjjjkNlPlhlllvmxmmmjnnnrooHprplqѱ}o`ohUI<hUI<56CJ]aJhUI<hUI<56CJaJh_56>* h_6>* h_>* h_6CJ h_6h_6PJnH tH  h_5h_hUI<hUI<h7$CJaJhUI<hN[jCJaJ hUI<CJ h7$CJ hSCJhahSCJUhahSCJhahSCJ hSCJ# Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) ** - zaznacz wBa[ciwe RP 2151.35.2020 Zamawiajcy: Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26-332 SBawno Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wymagane od wykonawcy w zakresie wypeBnienia obowizkw informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO**** Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.: PeBnienie nadzoru inwestorskiego nad realizacj operacji:  Budowa budynku Ochotniczej Stra|y Po|arnej wraz z infrastruktur techniczn i zagospodarowaniem terenu w zabudowie usBugowej w miejscowo[ci Olszowiec  O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu.* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . piecz oraz podpis Wykonawcy ______________________________ 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). .............................................. .............................................. .............................................. (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o braku podstaw do wykluczenia  SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: PeBnienie nadzoru inwestorskiego nad realizacj operacji:  Budowa budynku Ochotniczej Stra|y Po|arnej wraz z infrastruktur techniczn i zagospodarowaniem terenu w zabudowie usBugowej w miejscowo[ci Olszowiec  o[wiadczam/my, |e: nie zachodz |adne okoliczno[ci, o ktrych mowa, poni|ej, ktre mogByby stanowi podstaw do wykluczenia mnie, jako Wykonawcy z w/w postpowania: nie jestem podmiotem powizanym osobowo lub kapitaBowo z Zamawiajcym, w szczeglno[ci: a) nie uczestnicz w spBce jako wsplnik spBki cywilnej lub spBki osobowej, b) nie posiadam co najmniej 10 % udziaBw lub akcji, o ile ni|szy prg nie wynika z przepisw prawa, c) nie peBni funkcji czBonka organu nadzorczego lub zarzdzajcego, prokurenta, peBnomocnika, d) nie pozostaj w zwizku maB|eDskim, w stosunku pokrewieDstwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieDstwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w)     PeBnienie nadzoru inwestorskiego nad realizacj operacji:  Budowa budynku Ochotniczej Stra|y Po|arnej wraz z infrastruktur techniczn i zagospodarowaniem terenu w zabudowie usBugowej w miejscowo[ci Olszowiec  __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ njpjrjtjvjxjzj|j~jjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjgdSjkkk,lNlPlflhlllvmxmmmmjn$Ad]Aa$gd_$Bd]Ba$gd_$pd^`pa$gd_$d^`a$gd_$~d^~`a$gd_ $da$gd_jnlnnnrotoooqsssufuuuDxFxz$rd^`ra$gd_$ d^ a$gd_$7d`7a$gd_$7d`7a$gdUI< $da$gd_ $da$gd_lqnqqqTrXrrssssu*udufuuuuBxDxFx~xzzz{½sdUFh7$6CJOJQJ]^JhUI<6CJOJQJ]^Jh_6CJOJQJ]^Jh_B*CJaJphh_CJaJnH tH h_B*CJH*aJphh_B*CJaJphh_CJaJh_CJaJh_CJaJ h_5h_h_B*H*phh_B*phhUI<hUI<56CJ]aJhUI<hUI<56CJaJhUI<56CJaJzzz{p{{,|}}}~ $$Ifa$gd#+Rdhx^+`Rgd7$  ^ `gd7$gd7$ gd7$$ da$gd7$  dgd_ {{,|z|||}~~~~RTV|Ҁ .R\`ʃ̃ރ½uh`U`UIh7$B*CJaJphhgh7$OJQJh7$OJQJhgh7$B*aJphh7$B*aJph hUI<^J h7$^J h7$5^JhUI<CJ]^Jh7$CJ]^JhUI<56CJaJhUI<hUI<56CJaJ h7$\h7$h7$CJaJh7$5\^Jh7$5CJ\]^Jh7$0JCJh7$56\]^Jh7$6]^J~~~~~V|R}}}qqhhW h^h`gd7$ gd7$ $ j a$gd7$$a$gd7$zkd$$IflF#F#  t 0644 lBap yt# ̃ȇ $&*, dgd7gdS  dgd>dgd7$$d`a$gd7$$-DM `a$gd7$$rd^`ra$gd7$ރvP^ȇN "&(,.0|ĵkY"hUI<hUI<56CJOJQJaJ'hW56CJOJPJQJmHnHuhW6B*CJphOb(hjhUhah7$CJ h7$CJh7$6CJOJQJ]^Jh7$6CJOJQJ]^Jh7$6OJQJ]^JhWAqh7$OJQJh7$OJQJh7$B*CJaJphh<%h7$B*CJaJph,0܋"$&(*gdSgdm $a$gd( $ a$gdW $a$gdUI<$a$gdW|؋܋Ќ "$&(*¶hah7$CJhhF whm 5CJOJPJQJ h`4hWhW6B*CJphOb(hnIhW6B*CJphOb(hUI<hUI<5CJaJhUI<hUI<5CJ]^JaJ#hUI<hUI<CJOJQJ]^JaJ 21h:pV%. A!"S#$% $$If!vh#v:V l  t 065/ ` ap yt&$$If!vh#vW#v#v#v#v2#v#v:V F t0$5W5555255/ 4 FBBBaytE<$$If!vh#vW#v#v#v#v2#v#v:V F t0$5W5555255/ 4 FBaytE<$$If!vh#vW#vH":V F t0$5W5H"/ 4 Fayt'T$$If!vh#vW#v#v#v#v2#v#v:V F t0$5W5555255/ 4 FaytE<$$If!vh#vW#vH":V F t0$5W5H"/ /  4 Fayt6$$If!vh#vW#v#v#v#v2#v#v:V Fs t0$5W5555255/ /  4 Fayth$$If!vh#vW#vH":V Fs t0$5W5H"/ /  4 FaytN[j$$If!vh#vW#v#v#v#v2#v#v:V Fs t0$5W5555255/ /  4 Fayth$$If!vh#v#:V lF  t 065#/ Bp yt#f" 666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHN`N mNormalny dCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy bob V%Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD@D !Z, Akapit z list ^m$F @F ;0Stopka p#dPJtH >o!> ;0 Stopka ZnakCJPJaJtH @B@2@ Q0Tekst podstawowyxJoAJ Q0Tekst podstawowy ZnakCJaJtSt +Tabela - Siatka7:V0L`bL Z Bez odstpwCJ_HaJmHsHtHVCrV &0Tekst podstawowy wcityx^XoX &0Tekst podstawowy wcity ZnakCJaJ\O\ &pkt,$Sd<<7$8$^S`a$CJOJQJaJ8@8 ^8NagBwek  p#:o: ^8 NagBwek ZnakCJaJL>@L sTytuB$da$5CJOJQJ\aJBoB s TytuB Znak5CJOJQJ\aJ4W`4 +` Pogrubienie5\BoB ( Bez odstpw ZnakCJaJP@P !Ep0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJLoL  Ep0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl )      $ P&HL"d-n1lq{ރ|* $(-13KMPR: |H &   J"V"b"f$0njjjnz~,*!"#%&')*+,./02HIJLNOQT # @H 0(  0(  B S  ?\ i ;=-0N&Q& ' ' ''''''')):=  02h% / - 6 7 A X[il./"3'40 m +"5">"A""")#1#z##1$O$$$%/& ' ' '''''''''))CPffqsvxk_`V!!!"")"*"+"i"}""" ' ' ' '''''''Z'm')) Gvpd,PC,#O~0\R2KO5 PV7W1>?~@A7BxFG HH>H(I*9RS[S'TQTW&$WYZX2cj#ng >Ky);mS7$+n /2uY&`-zFhXk[ R8S #67p+]1]un:&*,f ' '@ )pp@p ppppppp p0phUnknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA. Arial Narrow;= |i0BatangCheUR Univers-PLCourier New5. .[`)Tahoma;Wingdings?= *Cx Courier NewA$BCambria Math"q *FnꊇmꊇsHw!Gw!G!n20&& 3qHP $PV%2! xx DanutaU AnnaSodula@         Oh+'0  0 < H T`hpxDanutaUNormal AnnaSodula115Microsoft Office Word@wQ@<ϭ@&$\d@Tϭw!՜.+,0 hp|  G&  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSUVWXYZ[]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F`#ϭData T1Table\FWordDocument 4SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8MsoDataStoreI!ϭ!ϭUHGSSRJAKQ4==2I!ϭ!ϭItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q