ࡱ> ruq8bjbj--8LOO &&S&S&S&g&g&g&8&L&Dg&k/'/'/'/'E'0%0 102j4j4j4j4j4j4j$mepFXjiS&90//"9090Xj&&/'E'j_4_4_490*&/'&8/'2j_4902j_4_4[;&Ba/'`c1^Tjj0kB_r)36rXBaBahrS&bt9090_49090909090XjXj_4909090k90909090r909090909090909090+ $:ZaBcznik Nr & & & .. do SIWZ ........................................, dnia....................... 2018 r. O[wiadczenie Wstpne OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Zamawiajcy Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno Dane o Wykonawcy NAZWA FIRMY:_______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ REGON FIRMY: |___|___|___|___|___|___|___|___|___| NIP FIRMY: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ADRES FIRMY: kod, miejscowo[, ulica, nr domu, nr lokalu, wojewdztwo, powiat: ______ - ______ , ____________________________________________________________ _______________________________ , ________ , _______ wojewdztwo _______________________________________________________________ powiat ___________________________________________________________________ Internet: http:// __________________________________ pl tel.________________________________________ faks_______________________________________ Osoba do kontaktu ze strony Wykonawcy: ________________________________________________________________________ tel. __________________________________________ e-mail: ________________________________@____________________ O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na odbir i zagospodarowanie staBych odpadw komunalnych z terenu gminy SBawno w 2020 roku prowadzonego przez Gmin SBawno, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & .......... & & & & & .& & . $8   & ( @ J  ӹ{m_RC4h^hvK5>*CJ\aJh^hvK5CJ\]aJh^hvK0J,CJaJh^hvK5>*CJaJh^hvK5CJ^JaJh^hp5>*CJ^JaJh^hp5CJ^JaJh^hp5>*CJ$^JaJh^h l5>*CJ$^JaJh^hvK5CJ^JaJhv}HCJaJnHtHh^hvKCJaJnHtHhW6CJaJnHtHh^hp6CJaJnHtH68 2 & ( @ d u +dhx^+gdvK dx^ `gdvK $da$gdvK$dhxa$gdp $dha$gdp $dhxa$gdp~^~`gdvK d7$8$H$^ gdvK$ d7$8$H$^ a$gdp  6 " f; ngdvK dxgdvKd7$8$H$gdvKgdvK efr?hll~>>ķyk[NhWhvKCJ^JaJh^hvK5>*CJ^JaJh^hvK5CJ^JaJh^hvK5>*CJ^JaJhW5>*CJ^JaJh^h$CJ^JaJh$CJ^JaJhvKCJ^JaJh^hvKCJ^JaJh^hvKCJaJh^hvKCJ\aJnHtHh^hvKCJaJnHtH"h^hvK5CJ\aJnHtH  >>LNdh-DM gdvK $da$gdW$a$gdWl $dha$gdvK$dhxa$gdvK $dha$gdvK $dhxa$gdvKgdvK.0N&Lfhj~´~pc~U~cHh^h1tPCJ^JaJh^hp6CJ^JaJh^hpCJ^JaJh^hvK5CJ^JaJh^hvK6CJ^JaJh^hvKCJ^JaJhWCJ^JaJ!hWhW5CJ\]^JaJhWhf+5CJ^JaJhf+5CJ^JaJh0^5CJ^JaJhW5CJ^JaJhWhW5CJ^JaJhWhvK5CJ^JaJfhj  "$&(*,.0n$ dh^ `a$gdvK $dha$gdvK)$hdh^ha$gdK )$dha$gdvK  $,.04:T**t*****·sssqcUch^hE5CJ^JaJh^hvK5CJ^JaJUh^hKCJ^JaJh^hvKCJ^JaJh^hvK6CJ^JaJh^hK6CJ^JaJh^hW6CJ^JaJhW6CJ^JaJh$6CJ^JaJhK6CJ^JaJh^hvK6CJ^JaJh^h1tPCJ^JaJh^hvKCJ^JaJ(miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & ...& & . (miejscowo[), dnia & & & ..& & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & ..& & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     Odbir i zagospodarowanie staBych odpadw komunalnych z terenu gminy SBawno w 2020 roku Znak sprawy RP 271.1.2020 __________________________________________________________________________________________________________________________________  PAGE \* MERGEFORMAT4 B*D*t**++ ,,--D.F.H....// $dha$gdNI $dha$gd 8 $dha$gdp$dh-DM a$gdvK$ dh^ `a$gdvK $dha$gdvK**++<+z+++++++++,,, ,N,,,,-----B.D.F.շsbXhvKCJ^JaJ h hNICJOJQJ^JaJh^hp6CJ^JaJh^hp6CJ^JaJh^hvK6CJ^JaJh^h 8CJ^JaJh^hpCJ^JaJh^hvKCJ^JaJ hFhNICJOJQJ^JaJhNICJOJQJ^JaJh^hvK5CJ^JaJh^hp5CJ^JaJF.H.R.V.`.~....../// /"///00011111˥~naaaSFh^hvKCJ^JaJh^hvK6CJ^JaJh^h 8CJ^JaJh^hvK57CJ^JaJh^hvK5CJ^JaJh^hW5CJ^JaJhW5CJ^JaJhvK5CJ^JaJh^h1tP6CJ^JaJh^h1tPCJ^JaJh^hvK6CJ^JaJh^hECJ^JaJh^hvKCJ^JaJh^hNICJ^JaJ// /"///00111j2l2n2223J3L333$ dh^ `a$gd$ $da$gd 8 $da$gd 8$dh-DM a$gdvK $dha$gdvK111j2n2v2x2222222383L33x5555555556"6:6<6>6@6D6F6J6L6P6R6V6ٿٱٿ٤ٖ٤ٱٿٿ٤ٖ}rjfjfjfjfh`tjh`tUhW6CJ^JaJh1tP6CJ^JaJh^hvK5CJ^JaJh^h1tP6CJ^JaJh^h1tPCJ^JaJh^hvK6CJ^JaJh^hECJ^JaJh^h 8CJ^JaJh^hvKCJ^JaJh^hvKCJ^JaJh^h 8CJ^JaJ&3p5r555"6<6>6B6D6H6J6N6P6T6V67>7D8 dhgd$ | dhgd$$a$gdWl dgd_$ dh^ `a$gd1tP $dha$gdvKV6X6666677"7$7(70727<7>7868D8F8H8J8L8N8P8R8T8888̿wsokc_cOhj]hj]CJaJmHnHuh+~jh+~Uh`th h, jh+~UmHnHuha huKh# huKhWV hWM=6CJh1:Bh$6CJ hj]6 hv}H6 h0^6hWh$6hhW6\]^Jhhf+6^Jhf+hf+6^J h0^6^JhhW6^JhhW^J hW^JD8H8J8N8P8R88888$ dh^ `a$gd1tP$a$gdB<  p#gdWV 88888hW6CJ^JaJh`th+~jh+~CJUaJ61h/R :pCSO. A!"#$% j@ 666666666vvvvvvvvv66666>66666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH d@d .{ NagBwek 1$<@&&5CJ KH OJPJQJ\aJ mHsHr@r  NagBwek 3$$d@&a$,56CJOJPJQJ\]aJmHsHtHl@l  NagBwek 6$$d@&a$&5CJOJPJQJ\aJmHsHtHd@d  NagBwek 7$dx@&#6CJOJPJQJaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy B@B _0NagBwek p#d22 _0 NagBwek Znak> @> _0Stopka p#d.!. _0 Stopka ZnakX@2X _0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHLoAL _0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJZoQZ NagBwek 3 Znak$56CJOJPJQJ\]^JaJPoaP NagBwek 6 Znak5CJOJPJQJ\aJJoqJ NagBwek 7 Znak6OJPJQJaJ|P@| Tekst podstawowy 2$d1$7$8$H$a$ CJOJPJQJaJmHsHtHZoZ Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJaJlB@l Tekst podstawowy$dha$ CJOJPJQJaJmHsHtHVoV Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJaJfQ@f Tekst podstawowy 3 dOJPJQJaJmHsHtHZoZ Tekst podstawowy 3 ZnakCJOJPJQJaJrOr explanatory_notes$dh*$a$ CJOJPJQJaJmH sH tHP`P  Bez odstpwCJPJ_HaJmHsHtHfC@f !0Tekst podstawowy wcity x^PJmHsHtH\o\  0Tekst podstawowy wcity Znak CJPJaJ0)!0  Numer stronypR@2p $0Tekst podstawowy wcity 2#dx^PJmHsHtH`oA` #0Tekst podstawowy wcity 2 Znak CJPJaJdORd pkt,%$Sd<<7$8$^S`a$CJOJPJQJaJtHhobh Default&1$7$8$H$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtHtst >:Tabela - Siatka7:V'0'JOJ rP&FS2(d7$8$CJOJPJQJaJtHD@D <5( Akapit z list )^m$r>@r +#TytuB *d,&dPOm$-@B* CJ4KHOJPJQJaJ4mHph6]sHVoV *# TytuB Znak)@B* CJ4KHOJPJQJaJ4ph6]tH 4W`4 |` Pogrubienie5\Os 51Tabela - Siatka17:V-0-CJOJPJQJ^JaJtH \o\ {NagBwek 1 Znak&5CJ KH OJPJQJ\^JaJ tH @ 0{Tekst przypisu dolnego"/$0d^`0a$"CJOJQJaJmHsHtH wh`o` /{Tekst przypisu dolnego ZnakOJQJtH wh\&`\ {OdwoBanie przypisu dolnegoH*q ZO"Z {Text 12$Rdxx^Ra$CJOJQJtH whdO2d {Point 0&3$Rdxx^R`a$CJOJQJtH wh21B2 {Tiret 0 4 & F\OR\ {Tiret 15$ & Fdxxa$CJOJQJtH wh^O"^ {NumPar 16$ & Fdxxa$CJOJQJtH wh^O"^ {NumPar 27$ & Fdxxa$CJOJQJtH wh^O"^ {NumPar 38$ & Fdxxa$CJOJQJtH wh^O"^ {NumPar 49$ & Fdxxa$CJOJQJtH whfOf { ChapterTitle:$$dxha$5CJ OJQJtH whbOb { PartTitle;$$$dxha$5CJ$OJQJtH whhOh { SectionTitle<$$dxha$5:CJOJQJtH whnOn {Objet acte principal=$dha$5CJOJQJtH wh / oq1a_lb$/$ oq1fn-refPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl GGL      *F.1V688 !#% /3D88 "$!@ @ (  l  ^G77g ?"AutoksztaBt 1S"ì?PK!8[Content_Types].xmlAN0EH%N@%邴K@`dOdlyLhoDX3'AL:*/@X*eRp208J妾)G,R}Q)=HiҺ0BL):T뢸WQDY;d]6O&8* VCLj"󃒝 yJ.;[wIC_ :{IOA !>Ø4 p;fɑ3׶Vc.ӵn(&poPK!8! _rels/.relsj0 }qN/k؊c[F232zQLZ%R6zPT]( LJ[ۑ̱j,Z˫fLV:*f"N.]m@= 7LuP[i?T;GI4Ew=}3b9`5YCƵkρؖ9#ۄo~e?zrPK!2Crdrs/e2oDoc.xmlTn0 ;tAHa@$ZeQ8%;]4$?)_[vWdęvqr挳S‚Ё_,_:B42qa71EQVڑlE$7BzkhtZt#H}|ZVj|Y,b7FeQg+ۢ5!@O$Ե:@ݔߺk׹"'gvȌl^rDKCFQxLu>,b29X5m%"t*ŋ e#(J (Ak_cSyxG&l2I28OCkhY*^R+@1'pРP8[K &tp&lnQڬf(IQH8vuT}9*^1(@:W4n0)u@p?_A=E%|䬣x9m9[lNT3<-IxWY[fP2w -Tmb")W5(ؙsg_OPK!uFdrs/downrev.xmlLN0HHܨCˏT+-6&:&YeѬf-ԑp=@W\[x<_P1!;EXg.JupBRkoˬ/Sn_ˋi*є_С]8 _ֈYYA^~PK-!8[Content_Types].xmlPK-!8! /_rels/.relsPK-!2Cr.drs/e2oDoc.xmlPK-!uFdrs/downrev.xmlPK 0(  B S  ? )<L+_>`_GoBack' H' H79R U " % / 2 = @ N Q !"$%'(*+()CEHFJgh9Jfq9;> 7=   d n  1 < O P CN`a!"$%'(*+()EH efvC C # 66!""$%'(*+"#%&(H(>!$> Er;A8 V)A"678924;"W@xR4qBnj;5dE bQfrZH\D4wz_;3ltVAmtT^/+zx.pB[&GkR'51;}z 3HyfybWXo)VzF{Q D G w !!!z!#`#R$@%p%&H&rP&'<5(Hr(#9)G9)X)*b* ++f+d,x,[-..+. /V/i0s0oq1q1 2"2q*2b2 ;3!4l4KT6uY6,{6 8y9(:\*: 1:6:>:]:m:X;B<a<g= $=WM=? ??VT?b?g?rAB"'B0B>B2C9CD!REf^FjF>G^GOH&WHv}HNIJKKKK L(LhL]M4kN OCSO:P1tPQQ SQRpS%T UD1U1URVW>WoXIY6ZM\FZ\3#]U]9\]j]<|_ `0cOc`\chUd1kdwe8eg8h)hPhgtiIkckxk lr"lC;mnGIn]oaoptQpi^pgqrSrmr.^s`tt uu=vwG w9kwyQy`z{ @{(}+~8~j~ MZd]GV#z~#1D4uKx0lqGuE9yWD`0xH}J+ Y=doo?0^z &J<famN||vKiscRUW.2@_ >( `:#6="KT$:O_wE{'czWVEQ /j%9 /o6 &(FG!Y#3`ux #(5,#].gz*K>O&: FX@O$38u!dBW\^EcGj?2J` 5-N)ss> }8 6s"Y-`CwGy7:J>}~xz;buxp.*I%Q_7gik[e_r =1Pa6Xr5~M \ &t(AuQ7;;ev!y<x'+JXi6kt{rmpUi {a.f73^#+dn^z7 -67bi{FY+ X#RiKg!H}fE{8A +h -J(PCt{!@d G @*Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri7@Cambria;|i0Batang5. .[`)TahomaUR Univers-PLCourier New?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1ڦ6Bg LgM M n203qHP $P_2! xx Projekt  RAZEM AATWIEJ wspBfinansowany ze [rodkw Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu SpoBRafal AnnaSodulaX              Oh+'0  8 D P \hpx Projekt RAZEM ATWIEJ wspfinansowany ze rodkw Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Spoecznego RafalNormal AnnaSodula226Microsoft Office Word@E@@P\[@DvGY@xM ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`bcdefghjklmnopstwRoot Entry F`v1Table'sWordDocument 8LSummaryInformation(aDocumentSummaryInformation8iMsoDataStore``T2BHPFU2RSOCJ==2``Item PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q