ࡱ> fieMbjbj--4ZOOF)     !!!8YDD!K877777779<L7i 7  8ppp  7p7pp62$5@;t`3780K8|3<F*<8$5$5J< n5p77pK8< + :ZaBcznik nr 1 ..................................................... /Piecz firmowa Wykonawcy/ Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno FORMULARZ ofertowy Nazwa Wykonawcy ..................................................................................................................................................... Adres ..................................................................................................................................................... woj. . NIP nr. tel.: .. nr faksu: .. adres e-mail: . Osoba do kontaktu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & ..& & . W odpowiedzi na zapytanie ofertowe, ktrego przedmiotem zamwienia jest [wiadczenie usBugi audytu wewntrznego skBadam niniejsz ofert, o[wiadczajc jednocze[nie |e akceptuj w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w zapytaniu ofertowym oraz projekcie umowy oferujc: cen netto: & & ..& & & & & zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & ..) podatek VAT & & & & % tj. & & & .& & & & & .. zB (sBownie: & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & ..) cen brutto: & & & & & & & & & . zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & ..) Powy|sza cena uwzgldnia wszystkie koszty Wykonawcy zwizane z wykonaniem zamwienia i oszacowana zostaBa z uwzgldnieniem wszystkich warunkw okre[lonych w zapytaniu ofertowym. O[wiadczam, |e zapoznaBem/am si z postanowieniami, ktre zostaBy zawarte w projekcie umowy i zobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na tych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. O[wiadczam/my, |e speBniam/y warunki udziaBu w przedmiotowym postpowaniu. Termin pBatno[ci  zapBata za realizacj przedmiotu zamwienia nastpi w formie przelewu na rachunek bankowy Wykonawcy wskazany na fakturze/rachunku  w terminie 30 dni - po dostarczeniu do siedziby Zamawiajcego faktury/rachunku za zrealizowan usBug w okresach kwartalnych. Okres zwizania ofert - 30 dni .................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) .............................................. .............................................. .............................................. (nazwa i adres Wykonawcy) ZAMAWIAJCY Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno O Z W I A D C Z E N I E o braku powizaD osobowych lub kapitaBowych pomidzy Wykonawc a Zamawiajcym o braku powizaD osobowych lub kapitaBowych pomidzy Wykonawc a Zamawiajcym SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie niniejszego zamwienia na: na [wiadczenie usBugi audytu wewntrznego o[wiadczam/my, |e: nie zachodz  ͷpbTbF;h?h?OJQJh?h665OJQJaJh?h 5OJQJaJh?h 5OJQJaJ"h?h6656CJOJQJaJ"h?h]56CJOJQJaJh?h]5CJOJQJaJ%h?h]5CJOJQJ\]aJh?h]CJOJQJaJ h?h]h?h]6h'6CJOJQJaJhj6CJOJQJaJh?h]6CJOJQJaJ 3 Z  $da$gd? $dha$gd $dha$gd] dgd]$^`a$gd]   f j ^(268qh_h_h_h_V_h_hMh_h?h ^Jh?h66^Jh?ha^Jh?h-Z^Jh?hE56>*CJ\hE56>*CJ\h?56>*CJ\$h?hc56CJ\]^JaJh?h?CJ^Jh.p5CJ^JaJh?h?CJ^JaJh/h/\ h/5\h?h?5CJh?h?CJaJh?h{*CJOJQJaJ :LR4  $dha$gd`]v$ da$gdE $^a$gd /dhgd/dhgda /dhgdadhgdW~ $dha$gdE $ /a$gd/"@L$HP .02@DlpǼ~t~pf\fRf\h2UB*CJphh/B*CJphh`]vB*CJphh`]vhECJ^JaJh?hECJ^JaJh~hECJ^JaJhE5CJ^JaJh?hE5CJ^JaJhEhCJaJh?hCJaJ#h?hW~56>*CJ\]^J h/^J ha^Jh?h66^Jh?ha^Jh?h-Z^J   "X|"$(Dȼȭ{rlrhah]hNh2h256\]^JhW~ h2h2h2 h?CJh?haCJ h?CJh?haCJh?haCJh? h?hah?h{*CJOJQJaJh?h66CJOJQJaJhECJOJQJaJh?hCJOJQJaJh`]vB*CJphh/B*CJphhSQB*CJphh RB*CJph "X $&(D  x^ `gd2xgd2 xgd2  gd2gd2gd2Ugda$a$gd]$a$gd66 $dha$gd66D " $ !!6!P!67^869ʾyoe\Z\M<!h2h2B*CJ^JaJphh2h2B*aJphUh2h2^Jh2h25^Jh2h256!h2h25CJ\]^JaJh2h25CJ]^JaJh2h2\ h2h2h2h2CJaJh2h25^Jh2h25\^Jh2h25CJ\]^Jh2h25CJ\h2h256\]^Jh2h26]^J " $ & `SSS $da$gd2kd$$IflF#F#  t 0644 lBap yto$x$Ifa$gd2+Rdhx^+`Rgd2 6! 77^869 :<<<2=z?|?~??}}}} dxgd2 dxgd2$7$8$H$`a$gd2$-DM `a$gd2$r7$8$H$^`ra$gd2 hx^h`gd2 xgd2 $ j xa$gd2|adne okoliczno[ci, o ktrych mowa, poni|ej, ktre mogByby stanowi podstaw do wykluczenia mnie, jako Wykonawcy z w/w postpowania: nie jestem podmiotem powizanym osobowo lub kapitaBowo z Zamawiajcym, w szczeglno[ci: a) nie uczestnicz w spBce jako wsplnik spBki cywilnej lub spBki osobowej, b) nie posiadam co najmniej 10 % udziaBw lub akcji, o ile ni|szy prg nie wynika z przepisw prawa, c) nie peBni funkcji czBonka organu nadzorczego lub zarzdzajcego, prokurenta, peBnomocnika, d) nie pozostaj w zwizku maB|eDskim, w stosunku pokrewieDstwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieDstwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. ..................................... .................................................................... Miejscowo[/Data Podpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych)do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (w) Zamawiajcy: Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26-332 SBawno Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wymagane od wykonawcy w zakresie wypeBnienia obowizkw informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO**** Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na [wiadczenie usBugi audytu wewntrznego O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu.* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . piecz oraz podpis Wykonawcy ______________________________ 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie)     PAGE \* MERGEFORMAT3 69 :<2=f==?????*@,@D@@@RATAAAFBJBNCCϽ{m{e[eS[I>h2h256>*h2h26>*h2h2>*h2h26CJh2h26h2h26PJnH tH h2h25 h2h2"h2h[6CJOJQJ]^Jh26CJOJQJ]^J"h2h26CJOJQJ]^J"h2h26CJOJQJ]^Jh2h26OJQJ]^J!h2h2B*CJ^JaJphh2h2B*CJaJph????????@*@,@B@D@@@RA$Ad]Aa$gd2$Bd]Ba$gd2 $da$gd2$pd^`pa$gd2$d^`a$gd2$~d^~`a$gd2 dxgd2RATAAAAFBHBJBNCPCCC.F@FVFGG$H$ d^ a$gd2 $xa$gd2 $da$gd2$Bd]Ba$gd2 $da$gd2$Ad]Aa$gd2CC"D$DDDEE(F,F.FVFGGGG$H&H,HJJJJƵƪƪxiXI:h2h2B*CJaJphh2h2CJaJnH tH  h2h2B*CJH*aJphh2h2B*CJaJphh2h2CJaJh2h2CJaJh2h2CJaJh2h25h2h2tHh2h2sHtH h2h2B*H*phsHtHh2h2B*phsHtHh2h256!h2h25CJ\]^JaJh2h25CJ]^JaJ$H&HJJ:MMBMDMHMJMNMPMTMVMMMMMMMMMhzh[mHnHuh66jh66Uh(jh(U h2h2h2h2CJaJ21h:pV%. A!"S#$% $$If!vh#v#:V lF  t 065#/ Bp ytof 666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p28 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHN`N mNormalny dCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy bob V%Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD@D !Z,0Akapit z list ^m$F @F ;Stopka p#dPJtH >o!> ; Stopka ZnakCJPJaJtH @B@2@ Q0Tekst podstawowyxJoAJ Q0Tekst podstawowy ZnakCJaJtSt +Tabela - Siatka7:V0L`bL a Bez odstpwCJ_HaJmHsHtH8r8 660NagBwek  p#:o: 660 NagBwek ZnakCJaJjOj W~explanatory_notes$dh*$a$CJOJQJaJmH sH jO1j W~Zawarto[ tabeli$ $d*$a$CJOJQJaJnHtH:O: W~ TytuB tabeli56PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl pZ (((+ D69CJM'*,   ?RA$HM()+ "$+!L# @0(  B S  ?% ( JOFJFHIKLNOQRnq36SWiu bfzjz  ' u v ^ ` .1 UR`}FHIKLNOQRnq MCDOPS  L T 9 9 : : EFHIKLNOQRnq /Y ,Gvpd,P0\R2KO5 PV7WQm8v&4 Xt!v!V%R){* ,!Z, -,//R0 2W 5.p566 B9LJ:">(A#BA7BxFG H(IgK RWRYT2U-Z?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTVWXYZ[\^_`abcdghkRoot Entry F@;jData .1Table6-=WordDocument 4ZSummaryInformation(UDocumentSummaryInformation8]MsoDataStore@;@;P0NSMNXC0MFA==2@;@;Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q