ࡱ> svrD9bjbj}}8J8L&&S&S&S&g&g&g&8&D&Dg&n*''''''''='00 )0&m(m(m(m(m(m(m$1qsFLmuS&10//"1010Lm&&''='mu4u4u410&''&8''&mu410&mu4u42&^$;&c''rC1JaVmm0na&)v-3H)v\cc)vS&Re1010u41010101010LmLmu4101010n10101010)v101010101010101010+ $:ZaBcznik Nr 2 do SIWZ ........................................, dnia....................... 2019 r. O[wiadczenie Wstpne OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Zamawiajcy Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno Dane o Wykonawcy NAZWA FIRMY:_______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ REGON FIRMY: |___|___|___|___|___|___|___|___|___| NIP FIRMY: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ADRES FIRMY: kod, miejscowo[, ulica, nr domu, nr lokalu, wojewdztwo, powiat: ______ - ______ , ____________________________________________________________ _______________________________ , ________ , _______ wojewdztwo _______________________________________________________________ powiat ___________________________________________________________________ Internet: http:// __________________________________ pl tel.________________________________________ faks_______________________________________ Osoba do kontaktu ze strony Wykonawcy: ________________________________________________________________________ tel. __________________________________________ e-mail: ________________________________@____________________ O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego Przebudowa drogi gminnej Nr 107301E na odcinku 950mb  droga wojewdzka Nr 713  grunty gminy Tomaszw Mazowiecki (SBugocice). prowadzonego przez Gmin SBawno, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..0  8 B ӹ{m_RC4h^hvK5>*CJ\aJh^hvK5CJ\]aJh^hvK0J,CJaJh^hvK5>*CJaJh^hvK5CJ^JaJh^hp5>*CJ^JaJh^hp5CJ^JaJh^hp5>*CJ$^JaJh^h l5>*CJ$^JaJh^hvK5CJ^JaJh:cCJaJnHtHh^hvKCJaJnHtHhV\6CJaJnHtHh^hp6CJaJnHtH.0*  8 \ u +dhx^+gdvK dx^ `gdvK $da$gdvK$dhxa$gdp $dha$gdp $dhxa$gdp~^~`gdvK d7$8$H$^ gdvK$ d7$8$H$^ a$gdp .  b7fgdvK dxgdvKd7$8$H$gdvKgdvK abn;dhdv00 ķ|n^Ohe*DhN'56]^JaJh^hvK5>*CJ^JaJh^hvK5CJ^JaJh^hvK5>*CJ^JaJh^h$CJ^JaJhg>CJ^JaJh$CJ^JaJhvKCJ^JaJh^hvKCJ^JaJh^hvKCJaJh^hvKCJ\aJnHtHh^hvKCJaJnHtH"h^hvK5CJ\aJnHtH00|$n^n`a$gdN'lH $da$gdg> $da$gdg> $dha$gdvK$dhxa$gdvK $dha$gdvK $dhxa$gdvKgdvKRVd (J\^`hN "2nڱڙyk^QQh^hKCJ^JaJh^hvKCJ^JaJh^hvK6CJ^JaJhg>CJ^JaJhg>6CJ^JaJh$6CJ^JaJhK6CJ^JaJh^h1tPCJ^JaJh^hp6CJ^JaJh^hpCJ^JaJh^hvK5CJ^JaJh^hvK6CJ^JaJh^hvKCJ^JaJhg>hg>6CJJ\^`bdfh"4$*&*$ dh^ `a$gdvK $dha$gdvK)$hdh^ha$gdK )$dha$gdvKdh-DM gdvKnt*:*X*****++++>+@+V+X+v++++,,,,0,ɾ{p{bQbQbQbQbQ hFhNICJOJQJ^JaJhNICJOJQJ^JaJhP5CJ^JaJh^hvK5CJ^JaJh^he*D5CJ^JaJh^hE5CJ^JaJhe*D5CJ^JaJh^hg>6CJ^JaJhvK6CJ^JaJh^hvK6CJ^JaJUh^hKCJ^JaJh^h1tPCJ^JaJh^hvKCJ^JaJ& & & & & & & .......... & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & ...& & . (miejscowo[), dnia & & & ..& & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & ..& & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     Przetarg nieograniczony Przebudowa drogi gminnej Nr 107301E na odcinku 950mb  droga wojewdzka Nr 713  grunty gminy Tomaszw Mazowiecki (SBugocice). Znak sprawy RP 271.8.2019 _________________________________________________________________________________________________________________________________  PAGE \* MERGEFORMAT5 &*|*~****V+X+Z,6---~.....2/T/ $dha$gdNI $dha$gd 8 $dha$gdp$dh-DM a$gdvK$ dh^ `a$gdvK $dha$gdvK0,2,J,N,X,Z,,-4-6-----,.|.~..........ǺǬuh[M[h^hvK6CJ^JaJh^hECJ^JaJh^hNICJ^JaJhvKCJ^JaJ h hNICJOJQJ^JaJh^hp6CJ^JaJh^hp6CJ^JaJh^hvK6CJ^JaJh^h 8CJ^JaJh^hpCJ^JaJh^hvKCJ^JaJ hFhNICJOJQJ^JaJhNICJOJQJ^JaJ./2/B/T/ 0"0001B1P1R1222 222222222 303R3l333555555 6 6646V6ʼ柑wjjʼjjh^hECJ^JaJh^h 8CJ^JaJh^hvKCJ^JaJh^hvK6CJ^JaJh^h 8CJ^JaJh^hvK57CJ^JaJh^hvK5CJ^JaJh^hvK6CJ^JaJh^h1tP6CJ^JaJh^hvKCJ^JaJh^h1tPCJ^JaJ)T/V/ 0"000R12222222R3~333355$ dh^ `a$gd$ $da$gd 8 $da$gd 8$dh-DM a$gdvK $dha$gdvK5 6 6V6p6t6v6z6|66666666778dhgd4/  p#dgdN'$a$gd4/$a$gd`1 dgd_$ dh^ `a$gd1tP $dha$gdvKV6p6r6v6x6|6~666666677777888888899wmfmfm_XTFjh+~UmHnHuha huKh# huKhWV h4/6CJh1:Bh4/6CJh =h4/6CJhI lh4/6CJaJhN'6CJaJhI lhN'6CJaJ!hhN'56CJ]^JaJhI lh4/6CJPJaJ"h h4/56CJOJPJQJ"h h`156CJOJPJQJhVkjhVkUh^h1tP6CJ^JaJ889999>9@9B9D9$ dh^ `a$gd1tP$a$gdB<  p#gdWV 9999 96989:9<9@9B9D9h^h1tP6CJ^JaJjh+~CJUaJhe*Dhe*DCJaJmHnHuh+~jh+~UhVkh h, 61h/R :pCSO. A!"#$% j@ 666666666vvvvvvvvv66666>66666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH d@d .{ NagBwek 1$<@&&5CJ KH OJPJQJ\aJ mHsHr@r  NagBwek 3$$d@&a$,56CJOJPJQJ\]aJmHsHtHl@l  NagBwek 6$$d@&a$&5CJOJPJQJ\aJmHsHtHd@d  NagBwek 7$dx@&#6CJOJPJQJaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy B@B _0NagBwek p#d22 _0 NagBwek Znak> @> _0Stopka p#d.!. _0 Stopka ZnakX@2X _0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHLoAL _0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJZoQZ NagBwek 3 Znak$56CJOJPJQJ\]^JaJPoaP NagBwek 6 Znak5CJOJPJQJ\aJJoqJ NagBwek 7 Znak6OJPJQJaJ|P@| Tekst podstawowy 2$d1$7$8$H$a$ CJOJPJQJaJmHsHtHZoZ Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJaJlB@l Tekst podstawowy$dha$ CJOJPJQJaJmHsHtHVoV Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJaJfQ@f Tekst podstawowy 3 dOJPJQJaJmHsHtHZoZ Tekst podstawowy 3 ZnakCJOJPJQJaJrOr explanatory_notes$dh*$a$ CJOJPJQJaJmH sH tHP`P  Bez odstpwCJPJ_HaJmHsHtHfC@f !0Tekst podstawowy wcity x^PJmHsHtH\o\  0Tekst podstawowy wcity Znak CJPJaJ0)!0  Numer stronypR@2p $0Tekst podstawowy wcity 2#dx^PJmHsHtH`oA` #0Tekst podstawowy wcity 2 Znak CJPJaJdORd pkt,%$Sd<<7$8$^S`a$CJOJ PJQJ aJtHhobh Default&1$7$8$H$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtHtst >:Tabela - Siatka7:V'0'JOJ rP&FS2(d7$8$CJOJPJQJaJtHD@D <5( Akapit z list )^m$r>@r +#TytuB *d,&dPOm$-@B* CJ4KHOJPJQJaJ4mHph6]sHVoV *# TytuB Znak)@B* CJ4KHOJPJQJaJ4ph6]tH 4W`4 |` Pogrubienie5\Os 51Tabela - Siatka17:V-0-CJOJPJQJ^JaJtH \o\ {NagBwek 1 Znak&5CJ KH OJPJQJ\^JaJ tH @ 0{Tekst przypisu dolnego"/$0d^`0a$"CJOJQJaJmHsHtH wh`o` /{Tekst przypisu dolnego ZnakOJQJtH wh\&`\ {OdwoBanie przypisu dolnegoH*q ZO"Z {Text 12$Rdxx^Ra$CJOJQJtH whdO2d {Point 0&3$Rdxx^R`a$CJOJQJtH wh21B2 {Tiret 0 4 & F\OR\ {Tiret 15$ & Fdxxa$CJOJQJtH wh^O"^ {NumPar 16$ & Fdxxa$CJOJQJtH wh^O"^ {NumPar 27$ & Fdxxa$CJOJQJtH wh^O"^ {NumPar 38$ & Fdxxa$CJOJQJtH wh^O"^ {NumPar 49$ & Fdxxa$CJOJQJtH whfOf { ChapterTitle:$$dxha$5CJ OJQJtH whbOb { PartTitle;$$$dxha$5CJ$OJQJtH whhOh { SectionTitle<$$dxha$5:CJOJQJtH whnOn {Objet acte principal=$dha$5CJOJQJtH wh / oq1a_lb$/$ oq1fn-refPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl J HHKKKN n0,.V69D9 "$ &*T/58D9 !#!@ @ (  l  ^G77g ?"AutoksztaBt 1S"ì?PK!8[Content_Types].xmlAN0EH%N@%邴K@`dOdlyLhoDX3'AL:*/@X*eRp208J妾)G,R}Q)=HiҺ0BL):T뢸WQDY;d]6O&8* VCLj"󃒝 yJ.;[wIC_ :{IOA !>Ø4 p;fɑ3׶Vc.ӵn(&poPK!8! _rels/.relsj0 }qN/k؊c[F232zQLZ%R6zPT]( LJ[ۑ̱j,Z˫fLV:*f"N.]m@= 7LuP[i?T;GI4Ew=}3b9`5YCƵkρؖ9#ۄo~e?zrPK!2Crdrs/e2oDoc.xmlTn0 ;tAHa@$ZeQ8%;]4$?)_[vWdęvqr挳S‚Ё_,_:B42qa71EQVڑlE$7BzkhtZt#H}|ZVj|Y,b7FeQg+ۢ5!@O$Ե:@ݔߺk׹"'gvȌl^rDKCFQxLu>,b29X5m%"t*ŋ e#(J (Ak_cSyxG&l2I28OCkhY*^R+@1'pРP8[K &tp&lnQڬf(IQH8vuT}9*^1(@:W4n0)u@p?_A=E%|䬣x9m9[lNT3<-IxWY[fP2w -Tmb")W5(ؙsg_OPK!uFdrs/downrev.xmlLN0HHܨCˏT+-6&:&YeѬf-ԑp=@W\[x<_P1!;EXg.JupBRkoˬ/Sn_ˋi*є_С]8 _ֈYYA^~PK-!8[Content_Types].xmlPK-!8! /_rels/.relsPK-!2Cr.drs/e2oDoc.xmlPK-!uFdrs/downrev.xmlPK 0(  B S  ?HN)<L+_>`_GoBackD D 35o r < ? I L W Z h k 8:;=>@ACDBFcd5Fbm 57:39  ) : ; % ) N Y l m ]hz{8:;=>@ACD abr .4_ ` ' @ PP788:;;=>@ACD}~(>!$> Er;A8 V)A"678924;"W@xR4qBnj;5dE-G'S bQfrZH\D4wz_;3ltVAmtT^/+zx.pB[&GkR'51;}z 3HyN'4/fybXo)VzF{PQ D G w !!!#`#R$@%p%&H&rP&'<5(Hr(#9)G9)X)*b* ++d,x,[-..+. /V/i0s0oq1q1 2"2q*2b2 ;3!4l4KT6uY6,{6 8y9(:\*: 1:6:>:]:m:X;B<a<g= $=WM=c>? ??VT?b?g?rAB"'B0B>B2C9CDe*D!RE_ Ff^FjF>G^GOH&WHkHNIJKbKKKK[K L(L3LhL]M4kN OCSO:P1tPQQ SQRpS%T UD1U1URVW>WoXIY6ZM\FZ\3#]U]9\]<|_ `0cOc`\chUd1kdwe8eg8h)hPhgtiIkVkckxk lr"lC;mnGIn]oaoptQpi^pgqrSrmr.^st uu=vwG w9kwSxxyQy`z @{(}+~8~j~m~ MZd]GV#z~#1D4uKx0lKqGuE9yWD`0xH}J+ Y=doo?z &J<famN||vKiscRUW.2@_ >( `:#"KT$):O_wE{'czWVEPQ /g>j%9 /o6 &(FG!Y#X53`:cux #(5,#].gz*K>O&: FX@O$38u!dB\^EcG`1j?2J`{b 5-N)ss> }8 6s"Y-`CwGy7:J>}~xz;buxp.*I%Q_7gik[e_r =1Pa6Xr5~M \ U-&t(AuQ7;;ev!y<x'+JXi6V\kt{rmp;Ui {a.f73^#+dn^z7 -67bi{FY+ X#RiKg!H}fE{8 A +h -J(*PCt{8:@  p  @*Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialA. Arial Narrow;= |i0BatangChe7.@Calibri7@Cambria;|i0Batang5. .[`)TahomaUR Univers-PLCourier New?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qڦs{ Lg&Q Q n20003qHP $P_2! xx Projekt  RAZEM AATWIEJ wspBfinansowany ze [rodkw Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu SpoBRafal AnnaSodula\               Oh+'0  8 D P \hpx Projekt RAZEM ATWIEJ wspfinansowany ze rodkw Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Spoecznego RafalNormal AnnaSodula240Microsoft Office Word@d@P\[@DvGY@MhQ ՜.+,0 hp|  0  Tytu  !"#$%'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`acdefghiklmnopqtuxRoot Entry F@rw1Table&vWordDocument 8JSummaryInformation(bDocumentSummaryInformation8jMsoDataStore{rr04XUWR10XA==2{rrItem PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q