ࡱ> tws:bjbj}}8JF&&S&S&S&g&g&g&8&D&Dg&o*''''''''='00 )0 ooooooo$ruF2o]S&10//"10102o&&''='oQ4Q4Q410&''&8'' oQ410 oQ4Q4N_8;&e''J>x]71cXno0opcLw3<w`eewS&Hg1010Q410101010102o2oQ4101010o10101010w101010101010101010+ $:ZaBcznik Nr 2 do SIWZ ........................................, dnia....................... 2019 r. O[wiadczenie Wstpne OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Zamawiajcy Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno Dane o Wykonawcy NAZWA FIRMY:_______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ REGON FIRMY: |___|___|___|___|___|___|___|___|___| NIP FIRMY: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ADRES FIRMY: kod, miejscowo[, ulica, nr domu, nr lokalu, wojewdztwo, powiat: ______ - ______ , ____________________________________________________________ _______________________________ , ________ , _______ wojewdztwo _______________________________________________________________ powiat ___________________________________________________________________ Internet: http:// __________________________________ pl tel.________________________________________ faks_______________________________________ Osoba do kontaktu ze strony Wykonawcy: ________________________________________________________________________ tel. __________________________________________ e-mail: ________________________________@____________________ O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego Wykonanie robt drogowych w podziale na cztery cz[ci zamwienia  cz[ I , II, III, IV ( zaznaczy na ktr cz[ skBadana jest oferta) prowadzonego przez Gmin SBawno, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 0  8 B ӹ{m_RC4h^hvK5>*CJ\aJh^hvK5CJ\]aJh^hvK0J,CJaJh^hvK5>*CJaJh^hvK5CJ^JaJh^hp5>*CJ^JaJh^hp5CJ^JaJh^hp5>*CJ$^JaJh^h l5>*CJ$^JaJh^hvK5CJ^JaJh:cCJaJnHtHh^hvKCJaJnHtHhV\6CJaJnHtHh^hp6CJaJnHtH.0*  8 \ u +dhx^+gdvK dx^ `gdvK $da$gdvK$dhxa$gdp $dha$gdp $dhxa$gdp~^~`gdvK d7$8$H$^ gdvK$ d7$8$H$^ a$gdp .  b7fgdvK dxgdvKd7$8$H$gdvKgdvK abn;dhdv44Fķ|n^M!h_h_56CJ]^JaJh^hvK5>*CJ^JaJh^hvK5CJ^JaJh^hvK5>*CJ^JaJh^h$CJ^JaJhg>CJ^JaJh$CJ^JaJhvKCJ^JaJh^hvKCJ^JaJh^hvKCJaJh^hvKCJ\aJnHtHh^hvKCJaJnHtH"h^hvK5CJ\aJnHtH44H*,$ da$gd_$a$gd_ $da$gdg> $da$gdg> $dha$gdvK$dhxa$gdvK $dha$gdvK $dhxa$gdvKgdvKFH(*,.lp~&46Bdvxz๬uhh]Rh$6CJ^JaJhK6CJ^JaJh^h1tPCJ^JaJh^hp6CJ^JaJh^hpCJ^JaJh^hvK5CJ^JaJh^hvK6CJ^JaJh^hvKCJ^JaJhg>hg>6CJh!Lh_6CJaJ!h!Lh_56CJ]^JaJ!h_h_56CJ]^JaJh_56CJ]^JaJ,.dvxz|~$ dh^ `a$gdvK)$hdh^ha$gdK )$dha$gdvKdh-DM gdvK $dha$gdvK $da$gdg> $da$gdg><N>,@,,,,,,r-t-v.R/000 $dha$gdNI $dha$gd 8 $dha$gdp$dh-DM a$gdvK $dha$gdvK$ dh^ `a$gdvKz "h8:<L,, ,,T,r,,,,,--"-$-*-µ稦瘍qcqXJh^hp5CJ^JaJhg>5CJ^JaJh^hE5CJ^JaJh^hvK5CJ^JaJh^hg>6CJ^JaJhvK6CJ^JaJh^hvK6CJ^JaJUh^h1tPCJ^JaJh^hKCJ^JaJh^hvKCJ^JaJh^hvK6CJ^JaJhg>CJ^JaJh^hvKCJ^JaJhg>6CJ^JaJ& & & & & & & & & & & ..& & & & & & & .......... & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & ...& & . (miejscowo[), dnia & & & ..& & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & ..& & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     Przetarg nieograniczony Wykonanie robt drogowych w podziale na cztery cz[ci zamwienia Znak sprawy RP 271.6.2019 _________________________________________________________________________________________________________________________________  PAGE \* MERGEFORMAT5 *-Z-\-r-t-----*.,.2.8.L.N.f.j.t.v../P/R/0000H0000غve[hvKCJ^JaJ h hNICJOJQJ^JaJh^hp6CJ^JaJh^hp6CJ^JaJh^hvK6CJ^JaJh^h 8CJ^JaJh^hpCJ^JaJh^hvKCJ^JaJ hFhNICJOJQJ^JaJhNICJOJQJ^JaJhP5CJ^JaJh^hvK5CJ^JaJ00000N1p1r1<2>222n3"4$444455n5 $da$gd 8 $da$gd 8$dh-DM a$gdvK$ dh^ `a$gdvK $dha$gdvK00000000 1*1N1^1p1<2>222,3^3l3n34 4$4&444444455(5L5n55ˢwj]jh^h 8CJ^JaJh^hvKCJ^JaJh^hvK6CJ^JaJh^h 8CJ^JaJh^hvK57CJ^JaJh^hvK5CJ^JaJh^h1tP6CJ^JaJh^h1tPCJ^JaJh^hvK6CJ^JaJh^hECJ^JaJh^hvKCJ^JaJh^hNICJ^JaJ$n5555577&8(8r8888888888 dgd_$ dh^ `a$gd1tP$dh-DM a$gdvK $dha$gdvK$ dh^ `a$gd$555777888&8(868P8r8888888888888\9f999ּּ֮~pbVMVh_6CJaJhI lh_6CJaJh_56CJ]^JaJhI lh4/6CJPJaJ"h h4/56CJOJPJQJ"h h`156CJOJPJQJh-jh-Uh^h1tP6CJ^JaJh^hECJ^JaJh^h1tPCJ^JaJh^hvKCJ^JaJh^hvK5CJ^JaJh^hvK6CJ^JaJ8888\99::::::::::$ dh^ `a$gd1tP$a$gdB<  p#gdWVdhgd4/  p#dgd4/  p#dgd_$a$gd4/$a$gd`19994:V:\::::::::::::::::::Ƹvh^h1tP6CJ^JaJjh+~CJUaJh_h_CJaJmHnHuh+~jh+~Uh-h h, jh+~UmHnHuha huKh# huKhWV h4/6CJh1:Bh4/6CJh =h4/6CJhI lh4/6CJaJ61h/R :pCSO. A!"#$% j@ 666666666vvvvvvvvv66666>66666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH d@d .{ NagBwek 1$<@&&5CJ KH OJPJQJ\aJ mHsHr@r  NagBwek 3$$d@&a$,56CJOJPJQJ\]aJmHsHtHl@l  NagBwek 6$$d@&a$&5CJOJPJQJ\aJmHsHtHd@d  NagBwek 7$dx@&#6CJOJPJQJaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy B@B _0NagBwek p#d22 _0 NagBwek Znak> @> _0Stopka p#d.!. _0 Stopka ZnakX@2X _0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHLoAL _0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJZoQZ NagBwek 3 Znak$56CJOJPJQJ\]^JaJPoaP NagBwek 6 Znak5CJOJPJQJ\aJJoqJ NagBwek 7 Znak6OJPJQJaJ|P@| Tekst podstawowy 2$d1$7$8$H$a$ CJOJPJQJaJmHsHtHZoZ Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJaJlB@l Tekst podstawowy$dha$ CJOJPJQJaJmHsHtHVoV Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJaJfQ@f Tekst podstawowy 3 dOJPJQJaJmHsHtHZoZ Tekst podstawowy 3 ZnakCJOJPJQJaJrOr explanatory_notes$dh*$a$ CJOJPJQJaJmH sH tHP`P  Bez odstpwCJPJ_HaJmHsHtHfC@f !0Tekst podstawowy wcity x^PJmHsHtH\o\  0Tekst podstawowy wcity Znak CJPJaJ0)!0  Numer stronypR@2p $0Tekst podstawowy wcity 2#dx^PJmHsHtH`oA` #0Tekst podstawowy wcity 2 Znak CJPJaJdORd pkt,%$Sd<<7$8$^S`a$CJOJ PJQJ aJtHhobh Default&1$7$8$H$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtHtst >:Tabela - Siatka7:V'0'JOJ rP&FS2(d7$8$CJOJPJQJaJtHD@D <5( Akapit z list )^m$r>@r +#TytuB *d,&dPOm$-@B* CJ4KHOJPJQJaJ4mHph6]sHVoV *# TytuB Znak)@B* CJ4KHOJPJQJaJ4ph6]tH 4W`4 |` Pogrubienie5\Os 51Tabela - Siatka17:V-0-CJOJPJQJ^JaJtH \o\ {NagBwek 1 Znak&5CJ KH OJPJQJ\^JaJ tH @ 0{Tekst przypisu dolnego"/$0d^`0a$"CJOJQJaJmHsHtH wh`o` /{Tekst przypisu dolnego ZnakOJQJtH wh\&`\ {OdwoBanie przypisu dolnegoH*q ZO"Z {Text 12$Rdxx^Ra$CJOJQJtH whdO2d {Point 0&3$Rdxx^R`a$CJOJQJtH wh21B2 {Tiret 0 4 & F\OR\ {Tiret 15$ & Fdxxa$CJOJQJtH wh^O"^ {NumPar 16$ & Fdxxa$CJOJQJtH wh^O"^ {NumPar 27$ & Fdxxa$CJOJQJtH wh^O"^ {NumPar 38$ & Fdxxa$CJOJQJtH wh^O"^ {NumPar 49$ & Fdxxa$CJOJQJtH whfOf { ChapterTitle:$$dxha$5CJ OJQJtH whbOb { PartTitle;$$$dxha$5CJ$OJQJtH whhOh { SectionTitle<$$dxha$5:CJOJQJtH whnOn {Objet acte principal=$dha$5CJOJQJtH wh / oq1a_lb$/$ oq1fn-refPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl ss%J   Fz*-059:  "$ ,0n58:!#!@ @ (  l  ^G77g ?"AutoksztaBt 1S"ì?PK!8[Content_Types].xmlAN0EH%N@%邴K@`dOdlyLhoDX3'AL:*/@X*eRp208J妾)G,R}Q)=HiҺ0BL):T뢸WQDY;d]6O&8* VCLj"󃒝 yJ.;[wIC_ :{IOA !>Ø4 p;fɑ3׶Vc.ӵn(&poPK!8! _rels/.relsj0 }qN/k؊c[F232zQLZ%R6zPT]( LJ[ۑ̱j,Z˫fLV:*f"N.]m@= 7LuP[i?T;GI4Ew=}3b9`5YCƵkρؖ9#ۄo~e?zrPK!2Crdrs/e2oDoc.xmlTn0 ;tAHa@$ZeQ8%;]4$?)_[vWdęvqr挳S‚Ё_,_:B42qa71EQVڑlE$7BzkhtZt#H}|ZVj|Y,b7FeQg+ۢ5!@O$Ե:@ݔߺk׹"'gvȌl^rDKCFQxLu>,b29X5m%"t*ŋ e#(J (Ak_cSyxG&l2I28OCkhY*^R+@1'pРP8[K &tp&lnQڬf(IQH8vuT}9*^1(@:W4n0)u@p?_A=E%|䬣x9m9[lNT3<-IxWY[fP2w -Tmb")W5(ؙsg_OPK!uFdrs/downrev.xmlLN0HHܨCˏT+-6&:&YeѬf-ԑp=@W\[x<_P1!;EXg.JupBRkoˬ/Sn_ˋi*є_С]8 _ֈYYA^~PK-!8[Content_Types].xmlPK-!8! /_rels/.relsPK-!2Cr.drs/e2oDoc.xmlPK-!uFdrs/downrev.xmlPK 0(  B S  ? )<L+_>`_GoBackR tR t35|    J M W Z e h v y FHIKLNOQRTUqtBFcd5Fbm 57:39 # + 6 G H 3 7   \ g z { kvFHIKLNOQRTUqt abr  ;Al m n n 5  N ^^EFFHIIKLNOQRNOQRTt(>!$> Er;A8 V)A"6789Q 3UX24;"W@xR4qBnj;5dE-G'S bQfrZH\D4wz_;3ltVAmtT^/+zx.pB[&GkR'51;}z 3Hy4/fy_bXo)VzF{PQ D G w !!!#`#R$@%p%&H&rP&'<5(Hr(#9)G9)X)*b* ++d,x,[-..+. /V/i0s0oq1q1 2"2q*2b2 ;3!4l4KT6uY6,{6 8y9(:\*: 1:6:>:]:m:X;B<a<g= $=WM=c>? ??VT?b?g?rAB"'B0B>B2C9CD!RE_ Ff^FjF>G^GOH&WHkHNIJKbKKKK L(L3LhL]M4kN OCSO:P1tPQQ SQRpS%T UD1U1URVW>WoXIY6ZM\FZ\3#]U]9\]<|_ `0cOc`\chUd1kdwe8eg8h)hPhgtiIkckxk lr"lC;mnGIn]oaoptQpi^pgqrSrmr.^st uu=vwG w9kwSxxyQy`z @{(}+~8~j~m~ MZd]GV#z~#1D4uKx0lKqGuE9yWD`-0xH}J+ Y=doo?z &J<famN||vKiscRUW.2@_ >( `:#"KT$):O_wE{'czWVEPQ /g>j%9 /o6 &(FG!Y#X53`:cux #(5,#].gz*K>O&: FX@O$38u!dB\^EcG`1j?2J` 5-N)ss> }8 6s"Y-`CwGy7:J>}~xz;buxp.*I%Q_7gik[e_r =1Pa6Xr5~M \ U-&t(AuQ7;;ev!y<x'+JXi6V\kt{rmp;Ui {a.f73^#+dn^z7 -67bi{FY+ X#RiKg!H}fE{8 A +h -J(*PCt{FH@X s(( (@((((,Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialA. Arial Narrow;= |i0BatangChe7.@Calibri7@Cambria;|i0Batang5. .[`)TahomaUR Univers-PLCourier New?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qxgxg LgS S n20>>3qHP $P_2! xx Projekt  RAZEM AATWIEJ wspBfinansowany ze [rodkw Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu SpoBRafal AnnaSodula`                Oh+'0H     (08@Projekt RAZEM ATWIEJ wspfinansowany ze rodkw Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu SpoecznegoRafalNormal AnnaSodula2Microsoft Office Word@@(S[@ x]@ x]S ՜.+,0 hp|  ATC>  Tytu  !"#$%'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abdefghijlmnopqruvyRoot Entry F@RK>x]x1Table&WxWordDocument 8JSummaryInformation(cDocumentSummaryInformation8kMsoDataStoregJ>x]J>x]S5KLE0T5P1Q==2gJ>x]J>x]Item PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q