ࡱ> dbjbj448zVV^&&S&S&S&g&g&g&8&t'dg&qw'w'w'w''01 1ooooooo$svF#pS&100"11#p&&w''B p6661*&w'&8w'o61o662`$;&Kfw'@CwE2cVop0qIdx5x\KfKfxS&g11611111#p#p6111q1111x111111111+ $:ZaBcznik Nr 2 do SIWZ ........................................, dnia....................... 2018 r. O[wiadczenie Wstpne OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Zamawiajcy Gmina SBawno ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 31 26  332 SBawno Dane o Wykonawcy NAZWA FIRMY:_______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ REGON FIRMY: |___|___|___|___|___|___|___|___|___| NIP FIRMY: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ADRES FIRMY: kod, miejscowo[, ulica, nr domu, nr lokalu, wojewdztwo, powiat: ______ - ______ , ____________________________________________________________ _______________________________ , ________ , _______ wojewdztwo _______________________________________________________________ powiat ___________________________________________________________________ Internet: http:// __________________________________ pl tel.________________________________________ faks_______________________________________ Osoba do kontaktu ze strony Wykonawcy: ________________________________________________________________________ tel. __________________________________________ e-mail: ________________________________@____________________ O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na Udzielenie kredytu dBugoterminowego w kwocie 5500000,00 zB przeznaczonego na spBat wcze[niej zacignitych zobowizaD w wysoko[ci 792600,00 zB oraz na pokrycie planowanego deficytu bud|etu w wysoko[ci 4707400,00 zB prowadzonego przez Gmin SBawno, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy p.z.p. . & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy p.z.p. (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & .......... & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & ...& & . (miejscowo[), dnia & & & ..& & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & ..& & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE WYKONAWCY 0  $ & > ǻӭseUeG9h^hvK5>*CJaJh^hvK5CJ^JaJh^hp5>*CJ^JaJh^hp5CJ^JaJh^hB5>*CJ$^JaJhp5>*CJ$^JaJh^h l5>*CJ$^JaJhB5>*CJ$^JaJh^hvK5CJ^JaJh3CJaJnHtHhlBCJaJnHtHh^hvKCJaJnHtHhq5_6CJaJnHtHh^hp6CJaJnHtH.0 0 $ & > b  dx^ `gdvK $da$gdvK$dhxa$gdp $dha$gdp $dhxa$gdp~^~`gdvK d7$8$H$^ gdvK$ d7$8$H$^ a$gdp > H deq>gkj| Ǹ~tj`jSh^h 4CJ^JaJhmuCJ^JaJh 4CJ^JaJhvKCJ^JaJh^hvKCJ^JaJh^hvKCJaJh^hvKCJ\aJnHtH"h^hvK5CJ\aJnHtHh^hvKCJaJnHtHh^hvK5>*CJ\aJh^hvK5CJ^JaJh^hvK5CJ\]aJh^hvK0J,CJaJb  4 e: lgdvK dxgdvKd7$8$H$gdvKgdvK +dhx^+gdvK  @@X $ ^ a$gdw $dha$gde $dha$gdvK$dhxa$gdvK $dha$gdvK $dhxa$gdvKgdvK@@"Hl $XZ2Xhvz|~źylbTFTlh^hp6CJ^JaJh^hvK6CJ^JaJh3CJ^JaJh^hpCJ^JaJh^hvK6CJ^Jhwhw56CJhhe56aJhh Bh56aJh Bh56aJh"CJ^Jh^hvKCJ^Jh^hvKCJ^JaJhBhvK5>*CJ ^JaJh^hvK5CJ^JaJh^hvK5>*CJ^JaJXZz|~ 2468:<>@BDF$ dh^ `a$gdvK)$dh^a$gd 4 )$dha$gdvKdh-DM gdvK $dha$gdvK 24:>DF$68  X^x$Bdfx·|obbbXhV'CJ^JaJh^hKCJ^JaJh^hvKCJ^JaJh^hvK6CJ^JaJh3CJ^JaJh<'CJ^JaJh^h<'6CJ^JaJhmu6CJ^JaJhmc6CJ^JaJh<'6CJ^JaJhK6CJ^JaJh^hvK6CJ^JaJh^hvKCJ^JaJh^h1tPCJ^JaJF hjh $dha$gd 8 $dha$gdp$dh-DM a$gdvK$ dh^ `a$gdvK$ p#dha$gdV' $dha$gdvKx248:@@BHNbd|4fh´©||||||ooboTh^hvK6CJ^JaJh^h 8CJ^JaJh^hpCJ^JaJ hFhNICJOJQJ^JaJhNICJOJQJ^JaJh^hp5CJ^JaJh 45CJ^JaJh^hE5CJ^JaJh^hvK5CJ^JaJh^hvK6CJ^JaJh 46CJ^JaJh^hvKCJ^JaJh 4CJ^JaJ$^ > b r ҳtf[PBh^hmu6CJ^JaJhmu6CJ^JaJhvK6CJ^JaJh^h1tP6CJ^JaJh^h1tPCJ^JaJh^hvK6CJ^JaJh^hECJ^JaJh^hvKCJ^JaJhvKCJ^JaJ h hNICJOJQJ^JaJhNICJOJQJ^JaJ hFhNICJOJQJ^JaJh^hp6CJ^JaJh^hp6CJ^JaJ  b X!Z!""">#@# $da$gd 8 $da$gd 8$dh-DM a$gdvK$ dh^ `a$gdvK $dha$gdvK $dha$gdNI X!Z!""H"z""":#<#@#B###### $$ $B$f$$$$%&&&'*','B'D'R'l'''ǹԒԄԒwiwԄԒԒwih^h1tP6CJ^JaJh^h1tPCJ^JaJh^hvK6CJ^JaJh^hECJ^JaJh^h 8CJ^JaJh^hvKCJ^JaJh^hvK6CJ^JaJh^h 8CJ^JaJh^hvKCJ^JaJh^hvK57CJ^JaJh^hvK5CJ^JaJ&@###2$4$$$$%%&&@'B'D'''''''$ dh^ `a$gd1tP$dh-DM a$gdvK$ dh^ `a$gdvK $dha$gdvK''''HHHIIIII\J|J*CJ\aJh^hi5CJ\]aJh^hi0J,CJaJh^hi5>*CJaJh^hM\6]h^hf6CJ]^JaJh^hoX5CJ^JaJUh^hoX5>*CJ^JaJhmu6CJ^JaJh1tP6CJ^JaJ''HIII\J~JKLL*CJ^JaJ h^hk;CJOJQJ^JaJh^h 4CJ^JaJh^hiCJaJ"h^hi5CJ\aJnHtHh^hiCJaJnHtHQdRfRhRR*SSTTHVJVVVVW~$dh-DM a$gdk;$dh`a$gdk; $ ^ a$gdw $dha$gde$dhxa$gdS $dha$gdk; $dhxa$gdk;  dgdigdi dxgdiJVLVpVVVVVWWW XX6X8XX@XXX"YbYdYfYhYjYlYY[\]]] $dha$gdN$dh-DM a$gdk;$ dh^ `a$gdk; $dha$gdk; $dha$gdk;XY"YPYbYdYfYhYjYlYYZZ[ ["[[[n\\\]]]]źЖ|qcPCCCCh^hNCJ^JaJ$h^hoX6B*CJ^JaJphh^hoX6CJ^JaJh^h uCJaJh^hoXCJ^JaJh^hk;CJ^JaJh^hk;5CJ^JaJh&6CJ^JaJhmu6CJ^JaJh"6CJ^JaJhk;6CJ^JaJh^hk;6CJ^JaJh<'6CJ^JaJh^hk;CJ^JaJh<'CJ^JaJ]]]]]]]]^ ^^^^,^D^N^R^j^n^^^^^^```````` a$aHaܩ܏܁tftY܏h^hk;CJ^JaJh^hk;5CJ^JaJh^hk;CJ^JaJh^hE6CJ^JaJh^hNCJ^JaJh^h<'CJ^JaJhk;CJ^JaJh^hk;6CJ^JaJh^hk;6CJ^JaJh^hECJ^JaJh^hk;CJ^JaJh^h<'CJ^JaJhk;CJ^JaJ"]]^^^j^^^^^^``aaHaaa$dh7$8$H$a$gdy$ dh^ `a$gde?$dh-DM a$gdk; $dha$gdk;$ dh^ `a$gdk; $dha$gdk;Havaaaaaaaaaaaaaaaabbbbbbbrdtdvdxd˿}pd]YKjhBUmHnHuha h"h#hV'6B*CJphOb(h\.hV'OJQJaJh\.ha6CJh\.hw6CJh\.h\.6CJh\.hV'6CJhDjhDUh,CJ^JaJnHtHh^h,6]^Jh^hQy6]^Jh^hM\6CJ]h^hk;6CJ^JaJh^hN6CJ^JaJaaaaaaaaabrdtdvdzd|d~ddddd$dh7$8$H$a$gdy$$dNa$gdBgdB<gd" dhgdV'gdV' dgd_xdzd|d~ddddddddddǼh,CJ^JaJnHtHh+~hBhBB*phPMjhBhBB*UphPM h&h&B*mHnHphPMuhBjhBUhDh h, 61h/R :pCSO. A!"#$% j@ 666666666vvvvvvvvv6666>66666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH d@d .{ NagBwek 1$<@&&5CJ KH OJPJQJ\aJ mHsHr@r  NagBwek 3$$d@&a$,56CJOJPJQJ\]aJmHsHtHl@l  NagBwek 6$$d@&a$&5CJOJPJQJ\aJmHsHtHd@d  NagBwek 7$dx@&#6CJOJPJQJaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy B@B _NagBwek p#d22 _ NagBwek Znak> @> _0Stopka p#d.!. _0 Stopka ZnakX@2X _0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHLoAL _0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJZoQZ NagBwek 3 Znak$56CJOJPJQJ\]^JaJPoaP NagBwek 6 Znak5CJOJPJQJ\aJJoqJ NagBwek 7 Znak6OJPJQJaJ|P@| Tekst podstawowy 2$d1$7$8$H$a$ CJOJPJQJaJmHsHtHZoZ Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJaJlB@l Tekst podstawowy$dha$ CJOJPJQJaJmHsHtHVoV Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJaJfQ@f Tekst podstawowy 3 dOJPJQJaJmHsHtHZoZ Tekst podstawowy 3 ZnakCJOJPJQJaJrOr explanatory_notes$dh*$a$ CJOJPJQJaJmH sH tHP`P  Bez odstpwCJPJ_HaJmHsHtHfC@f !0Tekst podstawowy wcity x^PJmHsHtH\o\  0Tekst podstawowy wcity Znak CJPJaJ0)!0  Numer stronypR@2p $0Tekst podstawowy wcity 2#dx^PJmHsHtH`oA` #0Tekst podstawowy wcity 2 Znak CJPJaJdORd pkt,%$Sd<<7$8$^S`a$CJOJPJQJaJtHhobh Default&1$7$8$H$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtHtst >:Tabela - Siatka7:V'0'JOJ rP&FS2(d7$8$CJOJPJQJaJtHD@D <5( Akapit z list )^m$r>@r +#TytuB *d,&dPOm$-@B* CJ4KHOJPJQJaJ4mHph6]sHVoV *# TytuB Znak)@B* CJ4KHOJPJQJaJ4ph6]tH 4W`4 |` Pogrubienie5\Os 51Tabela - Siatka17:V-0-CJOJPJQJ^JaJtH \o\ {NagBwek 1 Znak&5CJ KH OJPJQJ\^JaJ tH @ 0{Tekst przypisu dolnego"/$0d^`0a$"CJOJQJaJmHsHtH wh`o` /{Tekst przypisu dolnego ZnakOJQJtH wh\&`\ {OdwoBanie przypisu dolnegoH*q ZO"Z {Text 12$Rdxx^Ra$CJOJQJtH whdO2d {Point 0&3$Rdxx^R`a$CJOJQJtH wh21B2 {Tiret 0 4 & F\OR\ {Tiret 15$ & Fdxxa$CJOJQJtH wh^O"^ {NumPar 16$ & Fdxxa$CJOJQJtH wh^O"^ {NumPar 27$ & Fdxxa$CJOJQJtH wh^O"^ {NumPar 38$ & Fdxxa$CJOJQJtH wh^O"^ {NumPar 49$ & Fdxxa$CJOJQJtH whfOf { ChapterTitle:$$dxha$5CJ OJQJtH whbOb { PartTitle;$$$dxha$5CJ$OJQJtH whhOh { SectionTitle<$$dxha$5:CJOJQJtH whnOn {Objet acte principal=$dha$5CJOJQJtH wh / oq1a_lb$/$ oq1fn-refPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl LLz ZZ]]]`> x 'QJVX]Haxdd "3578:<b XF@#'QW]ad!#469;!@ @V >(   @ pPM\o?"Prostokt 650c"R.?PK!8[Content_Types].xmlAN0EH%N@%邴K@`dOdlyLhoDX3'AL:*/@X*eRp208J妾)G,R}Q)=HiҺ0BL):T뢸WQDY;d]6O&8* VCLj"󃒝 yJ.;[wIC_ :{IOA !>Ø4 p;fɑ3׶Vc.ӵn(&poPK!8! _rels/.relsj0 }qN/k؊c[F232zQLZ%R6zPT]( LJ[ۑ̱j,Z˫fLV:*f"N.]m@= 7LuP[i?T;GI4Ew=}3b9`5YCƵkρؖ9#ۄo~e?zrPK!nWdrs/e2oDoc.xmlTQo0~`IT-$ۤn8`U턴v6i/6,|u-2(e:_,#mh+rЧl"VL!: 7agg.k:j~]O`RU%xYi>׵f܌[[Wv4]+7ܧA"rAP5mRI-ksVΗuK80x殡=s\8?I?V!^exA}I~dP)ʲ,52oX+0ZAf= Oj(+@7Frj!%-aènyHP!sz8 *MYaTUKէE{;&;d7VJ7,.]%o[.hF~Od/btᑠ(eN2EyE$mxU1aD?k^ޣҲ啅)i^B[ ΃( 9i8pBI-#Ky, Li@R,S;%4dxGȵ$<>&ѴF˻ uf5qR  N;Zb7PrWz:{-?`_GoBack M M6849  p s } ./JMBFde8Iep8:=6<q8<JUfg   "  $   $:l`<DZ[P)=>T_uv./JM acij~q A E ""3QQRR^p11)+,./HM(>!$> Er;A8 V)A"678924;"W@xR4qBnj;5dEcQv bQfrZH\D4wz_;3ltVAmtT^/+zx.pB[&GkR'51;}3HyfybXo)VzF{Q D G w !!!#`#R$@%p%&|&rP&~&'<'V'<5(Hr(#9)G9)X)*b* ++d,x,[-..+./ /V/i0s0oq1q1 2"2q*2b2 ;3!4l4 5KT6uY6,{6 8y9\*: 1:6:>:]:m:X;B<a<g= $=? ??VT?b?g?l@rAB0B>B2C9CD!REf^FjF>G^GOH&WHNIJKKDKKK L(LhL]M4kNlN OCSO1tPQQ SQR8SpS%T UD1U1URVW>WoXIY6ZM\FZ\3#]U]9\]q5_<|_ `a0cOc`\chUd1kdwe8eg8h)h BhPhgtiIkckxk lr"lC;mnGIn]oaoptQpi^pgqrSrmr.^st uu=vwG w9kwyQyay`z @{(}+~8~j~ MZd]GV#z~#1D4uKx0l''qGumcE9yWD`0k muxH}J_+ Y=doo.s?z &J<famN||vKiscRUW.2@_ >( `:#"KT:O_wE{'czWVEQ /j%9 /o6 &(FG!Y#3`ux #(5,#].gz*K>O&: FX@DO$38ujw!dB\^EcGj?2J` 5$-N)ss > }8 l6s"Y-`CwGy7:J% >}~xz;buxp.*I%Q_7gik[u[e_r =1Pa\.6Xr5~M \ &t(AuQ7;;ev!y#lB<ex'+JXi6kt{rmpUi {a.6f73^#+dn^z7 -67bi{FY+ X#RiKse?g!H}&fBE{8.4 4A +h --J(^PCtw{@ Lpp p p@ppppppp pHUnknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA.Arial Narrow7@Cambria;|i0Batang5..[`)TahomaUR Univers-PLCourier New?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qڦtkgtkg}B6B6n02qHP $P_2! xx Projekt  RAZEM AATWIEJ wspBfinansowany ze [rodkw Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu SpoBRafal AnnaSodula\               Oh+'0  8 D P \hpx Projekt RAZEM ATWIEJ wspfinansowany ze rodkw Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Spoecznego RafalNormal AnnaSodula246Microsoft Office Word@.C @ww@DvGY@wwB՜.+,0 hp|  6  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz|}~Root Entry Fpw1Table>DyWordDocument 8zSummaryInformation({DocumentSummaryInformation8MsoDataStore@ w@Cw4E53MESOZUEDS==2@ w@CwItem PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q